Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management REPORT CADUTE ASL CN2 anno 2012 10 e 18 giugno 2013 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management Dati generali 2010* 2011 2012 Ricoveri totali 7303 13387 12220 Numero cadute 56 122 148 % frequenza 0.7% 0.9% 1.2% media nazionale (0.86 – 1,2%) * 2° semestre 1/6 – 31/12 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Provenienza segnalazioni 39 schede Medicina Generale (Alba e Bra) 25 dalle Lungodegenze (Alba e Bra) 17 dalle Chirurgie (Alba e Bra) 15 dal Servizio Psichiatrico 12 dalle strutture di Ortopedia (Alba e Bra) 9 dalla Cardiologia 9 dalla Medicina 7 dall’Ortopedia Bra 5 dall’Ortopedia Alba 5 dall’Urologia Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Pazienti caduti soli/accompagnati Caduto solo 54 % Caduto accompagnato 46 % da personale sanitario 11.5 % da familiari 8.1 % da altri pazienti 26.4 % Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management Quando cadono? Il 55.4% dei pz cade nella 1° settimana Il 22.3% dei pz cade nella 2° settimana Il 10.1% dei pz cade nella 3° settimana Il 6% dei pz cade nella 4° settimana Il 6% dei pz cade oltre la 4° settimana Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management Orario caduta Diurno 08 - 20 40.5 % Notturno 20 - 08 58.8 % Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management Genere Donne 42.6 % Uomini 57.4 % Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Età dei pazienti caduti Numero % Tra 91 e 100 6 4 % Tra 71 e 90 103 70 % Tra 51 e 70 30 20.2 % Tra 30 e 50 7 4.6 % < 30 2 1.2 % Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management Modalità di caduta Da posizione eretta 42.5 % Carrozzina 4 % Da seduto 33.7 % Sedia 4.7 % Comodone wc Bordo letto 20.3 % Da letto 23 % Con sponde 10 % Senza sponde 12.8 % Da barella 0.7 % Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management Tipo di danno Comparazione anni 2011 2012 Contusione 28 29 Escoriazione 31 26 Ematoma 1 4 Ferita 8 Deiescenza ferita chirurgica - Frattura femore 2 Trauma cranico 3 Altre fratture/distorsioni 5 Altri danni multipli (escor+FLC ….) ? 9 TOTALE PZ DANNEGGIATI 72 (59%) 82 (55.4%) Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management Analisi cadute Le cadute che hanno causato fratture sono avvenute prevalentemente mentre i pazienti erano soli e nelle ore notturne: 3 sono inciampati/scivolati camminando, 2 sono scivolati mentre scendevano dal letto, uno ha avuto una crisi convulsiva mentre dormiva Dei 148 caduti 124 (83,8%) aveva assunto farmaci che aumentano il rischio di caduta 67 (45,3%) assistiti un mix di più di 4 farmaci e 57 (38,5%) assistiti sedativi del SNC Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management Esami richiesti Comparazione anni 2011 2012 RX 32 (26.2%) 35 (24%) TAC 10 (8.2%) 11 (7.4%) Visite specialistiche 11 (9%) 10 (6.7%) Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management Altri dati un caso di caduta ogni 2,4 giorni nell’anno 12 persone sono cadute 2 volte nel corso dello stesso ricovero nel 92,6% dei casi il pavimento era asciutto nel 91,9% dei casi l’illuminazione è risultata buona solo 14 pazienti sui 63 totali tra quelli caduti da posizione eretta calzavano scarpe chiuse Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Criticità compilazione schede talvolta risulta illeggibile la firma dell’infermiere e/o del medico; spesso manca la crocettatura sulla presenza/assenza della scheda di rischio; spesso manca il tipo di calzatura; talvolta manca la data di nascita e la data del ricovero raramente risulta ancora difficile identificare il reparto di provenienza Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management

Grazie dell’attenzione Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management