Cesare Cislaghi ANSSR Roma, Università Milano Innovazioni tecnologiche e sostenibilità economica dei sistemi sanitari

La sostenibilità economica del sistema sanitario dipenderà da diversi fattori e principalmente da: a)Assetto globale del sistema economico (PIL) b)Condivisione dei principi etico-politici (equità) c)Crescita del bisogno di salute (anziani) d)Crescita dei costi di produzione (efficienza) e)Sviluppo di nuove tecnologie costose

Sviluppo di nuove tecnologie costose: ci sono tecnologie nuove sostitutive che per lo più aumentano sia lefficacia che il costo ma che comportano il risparmio delle precedenti sostituite e ci sono tecnologie nuove aggiuntive che comportano un aumento netto di efficacia e di costo

Apparentemente quindi ci sono due problemi tra di loro slegati ed indipendenti: a) Il problema della convenienza di una specifica HT sostitutiva b) Il problema dei vincoli di bilancio che possono rendere non disponibili le risorse necessarie per implementare una HT anche se è conveniente. E corretta questa formulazione dei due problemi considerati indipendenti?

Costo/Efficacia di una nuova HT compatibilità di una nuova HT Problemi indipendenti?

Come si determinano i vincoli di bilancio? per la spesa globale per la spesa pubblica per la spesa sanitaria Percentuali di PIL

Come si determinano i vincoli di bilancio? per la spesa globale per la spesa pubblica per la spesa sanitaria attraverso lequilibrio tra le utilità marginali di vari settori

Come si determinano i vincoli di bilancio? per la spesa globale per la spesa pubblica per la spesa sanitaria attraverso lequilibrio tra le utilità marginali di vari settori come spiegato da questo semplice modello esplicativo …

Vincolo di bilancio Spesa per sanità Spesa per altro

Vincolo di bilancio Funzione di produzione degli altri settori Funzioni di produzione della sanità

Vincolo di bilancio Funzione di produzione degli altri settori Funzioni di produzione della sanità frontiera produzione

Vincolo di bilancio Funzione di produzione degli altri settori Funzioni di produzione della sanità Curve iso-utilità

Vincolo di bilancio Funzione di produzione degli altri settori Funzioni di produzione della sanità Curve iso-utilità e frontiera produzione

Vincolo di bilancio Funzione di produzione degli altri settori Funzioni di produzione della sanità Curve iso-utilità e frontiera produzione Modifica del vincolo di bilancio

Vincolo di bilancio Funzione di produzione degli altri settori Funzioni di produzione della sanità Curve iso-utilità e frontiera produzione Modifica della funzione di produzione

Vincolo di bilancio Funzione di produzione degli altri settori Funzioni di produzione della sanità Curve iso-utilità e frontiera produzione Modifica delle curve iso-utilità

Come si determinano la convenienza di una HT ? rispetto ad unaltra HT alternativa rispetto a nuova HT che non sostituisce alcuna altra HT la soluzione, almeno teoricamente, non appare complessa, però …

Come si determinano la convenienza di una HT ? rispetto ad unaltra HT alternativa rispetto a nuova HT che non sostituisce alcuna altra HT la soluzione, almeno teoricamente, non appare complessa, però …

Vantaggio [beneficio] Svantaggio [costo] + + _ _ Aumenta lefficacia e diminuisce il costo… … accadesse spesso !!! diminuisce lefficacia e aumenta il costo… La situazione è chiara !!! diminuisce lefficacia ma si risparmia … Sacrificio accettabile? Aumenta lefficacia ma anche i costi … E questa è la situazione più frequente su cui si deve discutere …

Vantaggio [beneficio] Svantaggio [costo] + + _ _ Aumenta lefficacia e diminuisce il costo… … accadesse spesso !!! diminuisce lefficacia e aumenta il costo… La situazione è chiara !!! diminuisce lefficacia ma si risparmia … Sacrificio accettabile? Aumenta lefficacia ma anche i costi … E questa è la situazione più frequente su cui si deve discutere … e praticamente coincide con la successiva …

Come si determinano la convenienza di una HT ? rispetto ad unaltra HT alternativa rispetto a nuova HT che non sostituisce alcuna altra HT la soluzione, almeno teoricamente, non appare complessa, però …

Svantaggio [costo] Vantaggio medio = Svantaggio medio Vantaggio [beneficio] Incremento teorico del rapporto benefici/costi Nuova HT

Vantaggio medio / Svantaggio medio Vantaggio marginale = Svantaggio marginale

Svantaggio [costo] Vantaggio marginale = Svantaggio marginale Vantaggio [beneficio] decremento reale del rapporto benefici/costi

Per fare un esempio banale ma facile da capire … Molti di noi probabilmente considerano conveniente andare a mezzogiorno a mangiare in pizzeria: perché il rapporto beneficio/costo è superiore a quello di andare a mangiare un panino in quanto è più elevato il beneficio e perché il rapporto beneficio/costo è superiore a quello di andare a mangiare al ristorante in quanto è più basso il costo del conto

Vantaggio [beneficio] Svantaggio [costo] + + _ _ pizzeria ristorante panino

Svantaggio [costo] Vantaggio [beneficio] Nuova HT panino ristorante pizzeria

Disutilità di una spesa Valore della spesa Budget disponibile molto ridotto Budget disponibile discreto paninopizzeriaristorante

Disutilità di una spesa Valore della spesa Budget disponibile molto ridotto Budget disponibile discreto paninopizzeriaristorante Aumento della disutilità di una spesa dovuta alla riduzione della disponibilità residua di risorse economiche

Svantaggio [costo] Vantaggio [beneficio] Nuova HT panino ristorante pizzeria

Insomma … Lanalisi C/B delle tre alternative valutate fuori contesto di per se non cambia e in astratto la pizzeria ha il rapporto B/C migliore … eppure … Il 28 del mese vado al ristorante ed il 26 mi riduca a mangiare un panino La ragione è che è cambiata la disutilità dello spendere!

morale della favola: È importante eseguire anche analisi di valutazione economica delle HT astratte dai contesti Ma la decisione dipende da una re- implementazione di queste analisi nel contesto economico del sistema.

Se la prima conseguenza della sostenibilità economica è 1) la necessità di una valutazione sistemica dellHT, altre conseguenze sono altrettanto rilevanti: 2) Il mantenimento della stessa ottica di valutazione, ed in particolare quella del SSN, 3) La valutazione delle conseguenze distributive in decisione riguardanti lHT, 4) La valutazione dellopportunità dellattuarizzazione, 5) La considerazione dei tempi delle analisi in funzione delle urgenze di utilizzo, 6) Le disparità tra efficacia dellHT e utilità politioca della sua implementazione.

2) Il mantenimento della stessa ottica di valutazione, ed in particolare quella del SSN, La sostenibilità economica globale e la sostenibilità economica del SSN sono ovviamente disgiunte … Usare una valutazione nellottica della società rende ancora più complessa la valutazione della sostenibilità per il SSN. In alcuni casi può dimostrarsi conveniente una HT se di fatto comporta un trasferimento di costi tra sistemi e quindi potrebbe dilatare la quota di risorse per la sanità prelevandole dal settore nel quale si creano i risparmi.

3) La valutazione delle conseguenze distributive in decisione riguardanti lHT, La sostituzione di una NT con unaltra, o anche limplementazione di una nuova HT, modifica inevitabilmente la distribuzione delle opportunità nella popolazione. La tendenza, ad esempio, di privilegiare gli interventi costosi per pochi agli interventi poco costosi per molti comporta una sempre maggiore concentrazione delle risorse in pochi utenti. Il pericolo è che la sostenibilità sia ottenuta negando il poco costoso e garantendo solo il molto costoso: ciò produrrebbe sicuramente delle forti disequità

4) La valutazione dellopportunità dellattuarizzazione, Attuarizzare i costi o i benefici significa ipotizzare che il sistema conservi un livello di sviluppo e di sostenibilità costante nel tempo. La non sostenibilità attuale non èpuò esser modificata ipotizzando riduzione di costi o aumento di benefici nei tempi futuri. La logica dellattuarizzazione è opportuna come ragionamento ma non tiene sul piano sistemico.

5) La considerazione dei tempi delle analisi in funzione delle urgenze di utilizzo, Molto spesso i ragionamenti sulla sostenibilità sono immediati (… non ci sono i soldi …) mentre la disponibilità di valutazioni complete comporta tempi molto più lunghi di esecuzione. Simmetricamente una HT per la quale … ci sono i soldi… viene implementata senza aspettare valutazioni ben fatte. Linsieme di HT implementate solo … perché cerano i soldi… talvolta impedisce di implementare HT più serie.

6) Le disparità tra efficacia dellHT e utilità politica della sua implementazione. La domanda provocatoria è semplice: oggi ci sarebbero i soldi per una HT che ad esempio prevenisse del tutto dal cancro (MAGARI …!) ma comportasse un costo di 1000 uro a cittadino? Come potremmo recuperare i circa 60 miliardi di uro necessari? Sicuramente sarebbe qualcosa di molto utile… Ma che fine farebbe oggi un governo che aumentasse di 60 miliardi di uro le tasse? Cioè del 10% circa? … per fortuna non cè nessuna HT del genere allorizzonte prossimo, ma a quello futuro?

E allora la domanda finale è complessa e drammatica: Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN?

E allora la domanda finale è complessa e drammatica: Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN? a)La implementiamo lo stesso con il rischio di mandare il sistema in completa bancarotta

E allora la domanda finale è complessa e drammatica: Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN? a)La implementiamo lo stesso con il rischio di mandare il sistema in completa bancarotta b)La permettiamo ma solo se remunerata di tasca propria o con copertura assicurativa privata

E allora la domanda finale è complessa e drammatica: Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN? a)La implementiamo lo stesso con il rischio di mandare il sistema in completa bancarotta b)La permettiamo ma solo se remunerata di tasca propria o con copertura assicurativa privata c)La vietiamo a tutti

E allora la domanda finale è complessa e drammatica: Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN? a)La implementiamo lo stesso con il rischio di mandare il sistema in completa bancarotta b)La permettiamo ma solo se remunerata di tasca propria o con copertura assicurativa privata c)La vietiamo a tutti Se mi dite cosa rispondete vi dico per chi votate … cioè la soluzione è solo politica!