I nuovi strumenti nelle mani del nutrizionista Torino 16 febbraio 2010 Lidia Rovera Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica AO Ordine Mauriziano Torino

Dall’ Obesità alla “Globesità” Condizione cronica caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute WHO 1998 Obesità di I° BMI 30-34.9 kg /m2 Obesità di II ° BMI 35-39,9 kg /m2 Obesità di III° BMI ≥ 40 kg/m2 GLOBESITA’ Gli adulti nel mondo Anni 2002 2015 BMI > 25 1 miliardo 1,5 miliardi BMI > 30 300 milioni 500 milioni “Una sfida sanitaria pubblica senza precedenti” WHO 2006 Ragioni dell’aumento della prevalenza di sovrappeso e obesità Abbondanza di cibo ↑ assunzione di cibi ad alta densità calorica Livelli più bassi di attività fisica lavori sedentari, sistema di trasporti, urbanizzazione WHO: Global strategy on diet, physical activity and Health , 2003 International obesity task force, 2003

M F Italia BMI 25-29.9 39% 23% BMI >30 8 % 7% Piemonte IASO , ECO Ginevra, 2008 M F BMI 25-29.9 39% 23% BMI >30 8 % 7% “ Stato di salute della popolazione in Piemonte 2005 Piemonte 3

Prevalenza sovrappeso/obesità nella popolazione adulta della Regione Piemonte Abitanti adulti 20 anni * n Sovrappeso BMI 25-29.9 kg/m2 Obesità grado I-II BMI 30-39.9 kg/m2 Obesità grado III BMI 40 kg/m2 % N Uomini 1.736430 39 677.207 8 138.914 1 17.364 Donne 1.888196 23 434.285 7 132.173 18.881 Totale 3.624.626 1.111492 271.087 36.245 * Banca Dati Demografica Evolutiva della Regione Piemonte (2005) 1.418.824 4

Associazione BMI e mortalità Malattie Cardiovascolari Malattie Tumorali Figure 1. Multivariate Relative Risks of Death from Cardiovascular Disease (Panel A), Cancer (Panel B), and Other Causes (Panel C) According to Body-Mass Index among Women Who Had Never Smoked. Risks were adjusted for age ( Altre Cause Hu, F. B. et al. N Engl J Med 2004;351:2694-2703

La gestione dell’ obesità Prevenzione dell’aumento di peso Promozione del calo Ponderale Trattamento delle patologie obesità – correlate Promozione del mantenimento del peso WHO,2000

TRATTAMENTO DELL’OBESITA’ Un calo ponderale del 10 % determina alcuni benefici Mortalità Riduzione > 20 % nella mortalità totale Riduzione > 30 % nella mortalità diabete– correlata Riduzione > 40 % nella mortalità tumori- correlata Pressione arteriosa Riduzione di circa 10 mm Hg Diabete Significativo miglioramento del compenso glicemico Modeste riduzioni ponderali ( 5-10% ) riducono i dolori alle articolazioni riducono la frequenza di apnee notturne migliorano la funzione respiratoria Rischi in base al BMI Da minimo a basso Moderato Da alto a molto alto Estremamente alto Trattamento raccomandato T.dietetico comportamentale T dietetico-comportamentale Dieta ipocalorica T dietetico comportamentale Dieta ipocalorica o Terapia farmacologica TERAPIA CHIRURGICA

Obesità : il ruolo dello specialista Interventi Counselling nutrizionale , programmi dietetici personalizzati, terapia farmacologica Interventi informativo-educazionali Terapia cognitivo -comportamentale Valutazione e monitoraggio dei soggetti candidati a chirurgia bariatrica Collaborazione con il MMG e altri specialisti. Consensus Obesità , Sindrome plurimetabolica e Rischio cardiovascolare , Milano 2003 ADI, AMD ,AMCO, SICOB, SID, SIE, SIIA ,SIMG, SIMI, SINU, SIO, SIP,SISDCA 8

Wadden et al. Int J Obes 1989;13 (Suppl 2):39 RISULTATI Short-term Obesity Therapy Does Not Result in Long-term Weight Loss Diet alone Behavior therapy Combined therapy Change in Weight (kg) End of Treatment 1-year Follow-up 5-year Follow-up Baseline Wadden et al. Int J Obes 1989;13 (Suppl 2):39 .

Revisione della letteratura internazionale dal 1998 al 2008 Valutazione risultati Programmi di intervento su pazienti sovrappeso o obesi Revisione della letteratura internazionale dal 1998 al 2008

Tipologie di intervento terapeutico I programmi autogestiti: informazioni generiche su materiale cartaceo,sul web o da personale sanitario Informazioni su materiale cartaceo con interazione e rinforzo per corrispondenza/telefono /web Visite dal medico curante precedentemente istruito Formazione di personale sanitario per trattamenti individuale o a gruppi Trattamenti educazionali/comportamentali individuali / a gruppi Programmi di tipo educazionale sull’attività fisica Programma dietetico abbinato ad attività fisica Terapie comportamentali e dietetiche focalizzate Programma educazionale adattato all’alimentazione ed alla cultura etnica tradizionale di tipo commerciale: weight watchers

Formazione di personale sanitario per trattamento individuale o a gruppi N. 1 n. Pz Età anni BMI durata mesi follow up Δ Kg pz 12 mesi Drop out 1549 49±13,5 36,9±6 12 24 - 4,5 51 % Utilità della sensibilizzazione del MMG ,della formazione e dell’ intervento degli infermieri

sull’attività fisica Terapie comportamentali e dietetiche focalizzate n.Pz Età anni Peso Kg BMI durata mesi Δ Kg pz 18 mesi Drop out 67 37,9±6,1 89,7±11,1 32,5±3,7 18 -6,3±7,4 20% Utilità di allenatori e di strategie per raggiungere gli obiettivi dell’attività fisica

Conclusioni Gli studi sperimentali su interventi in adulti obesi sono limitati per numero di partecipanti e durata. I risultati migliori nei programmi di intervento derivano dalla combinazione della dieta,dell’attività fisica e della terapia comportamentale. Risulta fondamentale la frequenza dei contatti con i terapisti e la durata dell’intervento. Il medico curante è la figura professionale determinante nell’identificare i soggetti da trattare; ha la possibilità di promuovere i cambiamenti dello stile di vita e di motivare i pazienti in collaborazione con lo specialista.

PROGETTO OBESITA’ PIEMONTE (POP) Rete delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica Piemontesi in collaborazione con Presenta PROGETTO OBESITA’ PIEMONTE (POP) Intervento di tipo informativo-educazionale rivolto ai soggetti affetti da obesità Dietiste: A. Bellino, E. Nigro, A. Chiarotto, E. Giunta Coordinamento: Dott A. Palmo 15

un numero molto elevato di pazienti. POP - Progetto Obesità Piemonte Razionale Razionale La elevata prevalenza dell’obesità richiede che gli interventi siano progettati in modo da raggiungere, in modo comunque metodologicamente corretto, un numero molto elevato di pazienti. Obiettivi Area Target Metodologia Risultati Conclusioni 16

POP - Progetto Obesità Piemonte TORINO 1-2 ASTI CN 1 CN 2 NOVARA BIELLA POP REGIONE BIELLA Coinvolti 1454 pazienti pazienti TO/AT = 120/100000 (in 4 anni: 2005-2009) ALBA 17

POP - Progetto Obesità Piemonte Razionale Razionale Il POP, attivato dal 2004 con finanziamento della Ricerca Sanitaria Finalizzata è stato inserito nel sottoprogetto 3 del Piano Regionale di Sorveglianza e Prevenzione dell’Obesità della Regione Piemonte che prevede il potenziamento nelle ASL delle attività di promozione della salute e prevenzione delle patologie correlate all’alimentazione in soggetti a rischio Obiettivi Area Target Metodologia Risultati Conclusioni 18

per fornire risultati misurabili di una metodologia di intervento POP - Progetto Obesità Piemonte Razionale Il progetto è stato studiato per fornire risultati misurabili di una metodologia di intervento Informativo rivolto a piccoli gruppi di soggetti in sovrappeso/obesi di tipo I°e II°. Obiettivi Obiettivi Area Target Metodologia Risultati Conclusioni 19

PROGETTO DI COLLABORAZIONE CON MMG ASL TO1 POP - Progetto Obesità Piemonte PROGETTO DI COLLABORAZIONE CON MMG ASL TO1 Metodo: Coinvolti tutti i MMG, durante le Riunioni di Equipe Formazione attiva articolata in: 1° incontro (marzo/aprile 2008) aggiornamento sull’argomento elaborazione e condivisione del percorso integrato per i pazienti obesi condivisione dei criteri di screening per l’invio alle varie opzioni terapeutiche 2° incontro (ottobre/novembre 2008) valutazione congiunta dei risultati (pazienti inviati/loro partecipazione/variazione del peso) continuazione della collaborazione Razionale Obiettivi Area Target Metodologia Metodologia Risultati Conclusioni 20

POP - Progetto Obesità Piemonte POP TO 1 ASL TO1 Coinvolti 904 pazienti pazienti = 184/100000 (in 1 anno: 2008-2009) 21

POP - Progetto Obesità Piemonte POP REGIONE Razionale PRIMO INCONTRO INCONTRI SUCCESSIVI (2°-3°- 4°) Obiettivi FREQUENZA SETTIMANALE Area Target Metodologia Metodologia FOLLOW-UP 3 MESI 6 MESI Risultati Conclusioni

POP 1 Rinforzo di gruppo POP 2 BMI 28-35 POP 1 Incontri informativo-educazionali Rinforzo di gruppo BMI 35 – 39.9 POP 2 Incontri informativo-educazionali controllo ambulatorialead personam SCREENING (MMG)‏ BMI >40 S.D.N.C. Ambulatori 23

POP - Progetto Obesità Piemonte Razionale PRIMO INCONTRO INCONTRI SUCCESSIVI (2°-3°- 4°)‏ FOLLOW-UP 1 MESE (PSICOLOGA)‏ 4 MESI FREQUENZA SETTIMANALE 8 MESI 12 MESI Obiettivi Area Target Metodologia Metodologia Risultati Conclusioni 24

POP - Progetto Obesità Piemonte Razionale PRIMO INCONTRO INCONTRI SUCCESSIVI (2°-3°- 4°)‏ FREQUENZA SETTIMANALE Obiettivi Area Target FOLLOW-UP 1 MESE (PSICOLOGA)‏ Metodologia Metodologia FOLLOW-UP 12 MESI ambulatoriale Risultati FOLLOW-UP 3 MESI ambulatoriale Conclusioni FOLLOW-UP 8 MESI ambulatoriale FOLLOW-UP 5 MESI ambulatoriale 25

Collaborazione con la Unione Italiana Sport per Tutti (UISP) POP - Progetto Obesità Piemonte Collaborazione con la Unione Italiana Sport per Tutti (UISP) Razionale Operatori dell’UISP partecipano, dall’aprile 2008, agli incontri in cui viene spiegata l’importanza dell’attività fisica, ed esemplificano direttamente ai partecipanti il tipo di ginnastica adattata che viene proposta. Dal novembre 2008 alcuni cicli di incontri sono stati direttamente organizzati presso la sede dell’UISP, per favorire la decisione da parte dei partecipanti a svolgere attività fisica. Essi vengono invitati a svolgere ginnastica adattata durante gli incontri: sono stati svolti presso la sede UISP n 5 cicli di incontri (92 partecipanti) In essi il 90% dei partecipanti ha acconsentito a svolgere in loco la ginnastica adattata durante il ciclo di incontri Il 10% ha quindi continuato a frequentare i corsi di ginnastica Obiettivi Area Target Articolazione Risultati Risultati Conclusioni 26

POP - Progetto Obesità Piemonte VARIAZIONE PONDERALE ( % sul peso iniziale)   3 mesi 6 mesi 12 mesi Perdita peso % Risultato negativo 0 – 5 % ≥ 5 0 – 5 % 0 – 5 % POP Regione % pazienti 15 % 67 % 18% 15% 55% 31% 20 % 42% 38% POP 1/ ASL TO1 16 % 73 % 11% 17% 53% 30% 24 % 44% 32% POP 2/ ASL TO1 68 % 13% 22% 51% 37% 17 % 50% 33% 27

POP - Progetto Obesità Piemonte VARIAZIONE PONDERALE ( ∆ kg )   3 mesi 6 mesi 12 mesi Perdita peso % Risultato negativo 0 – 5 % ≥ 5 0 – 5 % POP Regione  kg +1,0 (0-9) -1,6 (0.1-4) -6 (4-12) +1,5 (0-10) -2 (1-4) (4-16) + 5.4 (0-16) (0-4) -7 (4-26) POP 1/ ASL TO1 (0-8) -1 (4-13) +1,8 -8 + 2.7 (4-22) POP 2/ ASL TO1 +1,6 (0-6) -2.5 (0.1-5) (5-10) -3 (1-5) -9 (6-16) + 2.2 (0-5) (5-19) Risultati come mediana/range 28

POP - Progetto Obesità Piemonte COSTI Razionale Il costo dell’intero programma è stato di: Euro (2005-2009) 240.000 Suddividendo il costo per il numero totale di pazienti coinvolti (n 2358) si può calcolare un costo per paziente di 100 Euro Il costo (ticket) di prestazioni specialistiche, in numero analogo a quanto offerto dal programma, sarebbe stato di 150 Euro. Il fatto che il programma fosse offerto gratuitamente ai pazienti è molto probabile che abbia contribuito alla loro partecipazione Obiettivi Area Target Articolazione Risultati Risultati Conclusioni 29

POP - Progetto Obesità Piemonte CONCLUSIONI E PROSPETTIVE Razionale I risultati della collaborazione con i MMG sono stati molto soddisfacenti, in quanto è stato possibile: Condividere un percorso diagnostico/terapeutico tra specialisti e MMG, basato su uno screening clinico effettuato dal MMG Incrementare di 6 volte il numero di pazienti/anno coinvolti nel programma Includere nel programma, con risultati soddisfacenti, soggetti con obesità di II grado (BMI 35-40), che usualmente sono trattati in modo corretto con visita specialistica Sensibilizzare i MMG al trattamento dell’obesità Obiettivi Area Target Articolazione Risultati Conclusioni 30

POP - Progetto Obesità Piemonte PROSPETTIVE Razionale Sulla base dei risultati esposti può essere proposto di: Valutare il modello di azione integrata specialisti/MMG come corretto mezzo di intervento, ed estenderlo ad altre ASL regionali Ottimizzare l’integrazione Programma POP/MMG introducendo la possibilità di fornire on-line ai MMG informazioni Prolungare la durata del programma a 3-5 anni: è dimostrato che la durata dei contatti tra terapeuti e paziente influisce positivamente sulla persistenza dei risultati Migliorare le offerte di coinvolgimento dei pazienti in programmi di attività fisica Obiettivi Area Target Articolazione Risultati Conclusioni 31

Conclusioni Nonostante i progressi scientifici la “cura “ del- l’obesità è lontana da standard soddisfacenti. Alla base di programmi d’ intervento efficace e duraturi è la motivazione del paziente ed il suo regolare rinforzo in occasione di controlli periodici. La dieta intesa come costrizione dietetica indifferente al vissuto soggettivo, è destinata a fallire. I programmi d’intervento devono insegnare le buone regole alimentari senza stravolgere le abitudini del paziente.

Conclusioni E’ indispensabile : progettare interventi,metodologicamente corretti, volti a raggiungere un numero molto elevato di pazienti Il POP può rappresentare un valido modello da implementare valutare i risultati in modo da avere gli elementi su cui basare le successive decisioni organizzative. 33