Diabetes and Cardiovascular Risk La lezione dai grandi studi di intervento

Rischio di eventi cardiovascolari a 8 anni nel diabete (Framingham Study)

CHD Mortality in T2DM and in Non-diabetics with and without Prior AMI Haffner, N Engl J Med 1998

Cardiovascular and total mortality in DM and prior MI DM and MI were similarly strong predictors of total mortality. Higher mortality from non-CVD causes was observed in those with DM only. Prior MI was more strongly predictive of CHD mortality than DM at any age and level of CVD risk factors. The difference in CHD mortality between the 2 groups was most evident in the first 10 years of follow-up. Vaccaro, Arch Intern Med 2004

Rischio stimato di malattia cardiovascolare nel DM1 Casi indice: 7479 DM1 5x Controlli Liberi da malattia CV al momento dello studio Soedemah-Muthu, General Practice Research Database, Diabetes Care 2006

Controllo glicemico ed eventi cardiovascolari (UKPDS-33) UKPDS Group, Lancet 1998

Controllo glicemico ed eventi cardiovascolari (UKPDS-34) UKPDS Group, Lancet 1998

Glucose control and micro-/macrovascular complications (UKPDS 35) Stratton, BMJ 2000

Impatto del diabete su CHD instabile OASIS registry, 8013 pazienti, 1718 con diabete, con angina instabile, osservati in 6 diversi Paesi, 95 ospedali (follow-up 2 anni). Malmberg, Circulation 2000

Compenso glicemico e rischio macrovascolare Gli effetti di un trattamento intensivo sulla glicemia si manifestano soltanto a distanza di anni P = 0.02 P = 0.02 DCCT/EDIC, NEJM 2005

Compenso glicemico e rischio macrovascolare Il trattamento intensivo riduce la progressione dell’ateromasia carotidea nel DM1 DCCT/EDIC, NEJM 2003

Systolic blood pressure and micro-/macrovascular complications (UKPDS 36) Adler, BMJ 2000

Blood pressure control and micro-/macrovascular complications (UKPDS 38) UKPDS Study Group, BMJ 1998

Metanalysis of BP-lowering regimens on total mortality in pts with and without DM BP Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Arch Intern Med 2005

Metanalysis of BP-lowering regimens on CHD risk in pts with and without DM BP Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Arch Intern Med 2005

Metanalysis of BP-lowering regimens on CV deaths in patients with and without DM BP Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Arch Intern Med 2005

Metanalysis on BP-lowering regimens on major CV events in pts with and without DM BP Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Arch Intern Med 2005

Metanalysis of BP-lowering regimens on stroke risk in pts with and without DM BP Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Arch Intern Med 2005

Fattori di rischio coronarico nel diabete (UKPDS-23) Turner, BMJ 1998

Fattori di rischio coronarico nel diabete (UKPDS-23) Turner, BMJ 1998

Long-term CHD primary prevention The 4S extension Strandberg, Lancet 2004

Lipid-lowering action of different statins and NCEP-ATPIII goal From Tuomilehto, Diab Res Clin Pract 2005

Meta-analisys of statin use in CHD prevention Cheung, Br J Clin Pharmacol 2003

LDL e rischio coronarico negli studi clinici di riduzione dell‘iperlipidemia 25 20 15 10 5 50 70 90 110 130 150 170 190 210 WOSCOPS-P WOSCOPS-S AFCAPS-P AFCAPS-S LIPID-S CARE-S 4S-S CARE-P LIPID-P 4S-P 30 HPS-P HPS-S LIPS-P ASCOT-S ASCOT-P LIPS-S PROVE-IT A PROVE-IT P TNT 80 TNT 10 AtoZ 20 AtoZ 80 Eventi coronarici (%) C-LDL Statina-prevenzione 1aria Placebo-prevenzione 1aria Statina-prevenzione 2aria Placebo-prevenzione 2aria In base alla stabilita relazione tra colesterolo-LDL e malattia coronarica, le Linee Guida NCEP (US National Cholesterol Education Program) focalizzano l’attenzione sulla riduzione del colesterolo-LDL per la prevenzione primaria e secondaria degli eventi coronarici. Numerose evidenze cliniche, ottenute sia in studi angiografici (che misurano la progressione della coronaropatia) sia in studi con endpoint di morbilità e mortalità, attestano l’importanza dell’abbassamento della colesterolemia LDL per ridurre il rischio di cardiopatia coronarica. 1 Nell’analisi di O’Keefe, pubblicata nel 2004, si osserva chiaramente come valori progressivamente decrescenti della colesterolemia LDL si associno ad un minore rischio cardiovascolare. 2 Poichè il livello ideale delle lipoproteine a bassa densità è collocato tra i 50 e i 70mg/dl, si ritiene che una riduzione del colesterolo-LDL più vicina a questo range fisiologico possa comportare effetti positivi non soltanto sull’insorgenza di coronaropatia, ma anche sullo sviluppo di altre malattie comunemente attribuite al processo di invecchiamento: “lower is better”.2 E’ opinione dell’autore che valori “on trial” di 57 mg/dl per la prevenzione primaria e di 30 mg/dl per quella secondaria potrebbero portare all’azzeramento degli eventi cardiovascolari. 2 1. Ballantyne CM. Low-density lipoproteins and risk for coronary artery disease. Am J Cardiol 1998; 82 (9A): 3Q-12Q. 2. O’Keefe JH Jr et al. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70mg/dl: lower is better and physiologically normal. J Am Coll Cardiol 2004; 43 (11): 2142-2146. mg/dl Adattato da Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998; 82 (9A): 3Q-12Q; O’Keefe JH et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43 (11): 2142-2146.

The lower the better ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDL nel 2004 190 Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio coronarico (rischio a 10 anni > 20%) Livelli di C-LDL 160 130 100 70 Rischio moderatamente alto ≥2 fattori di rischio (rischio a 10 anni 10-20%) Rischio moderato (rischio a 10 anni < 10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio Target 130 mg/dL mg/dL 100 mg/dL or optional 70 mg/dL Quindi, come è stato evidenziato nella diapositiva, le modificazioni proposte dall’ATP III hanno principalmente riguardato le due categorie di pazienti a rischio maggiore, indicando per quelli a rischio molto elevato un obiettivo di 70 mg/dl e per quelli a rischio moderatamente elevato un target di 100 mg/dl. Questo proprio perché l’evidenza clinica ha documentato che benefici ulteriori, in termini di prevenzione cardiovascolare, possono essere ottenuti riducendo i livelli di C-LDL al di sotto della soglia di 100 mg/dl, che rappresenta perciò, nei soggetti ad alto rischio, solo un obiettivo minimo. Grundy SM et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110(2): 227-239. Adattato da Grundy SM et al. Circulation 2004;110 (2):227-239.

Meta-analysis on primary CHD prevention by statins (8 trials) 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Total mortality Serious AE CV events CHD events (females) CV events (>65 yrs) Abramson & Wright, Lancet 2007

CHD secondary prevention In smokers, an additional 50% reduction is expected, lowering the RR by 80% (to 20% of basal values) Yusuf, Lancet 2002

Diabetes & CV Risk Pravastatin secondary prevention (LIPID study) 1077 with DM and 940 IGT (out of 9014 overall population) Pravastatin, 40 mg Age, 31-75 years T-Xol, 4.0 - 7.0 mmol/L Keech, Diabetes Care 2003

Diabetes & CV Risk Meta-analisys of secondary prevention (LIPID study) Keech, Diabetes Care 2003

Diabetes & CV Risk Effect of aggressive treatment (TNT study) 1.501 Pts with DM and overt CHD LDL-Xol <130 mg/dL Follow-up, 4.9 yrs (out of 10.001 total pts with CHD) Significant differences in most individual outcomes No differences in total mortality Sheperd, Diabetes Care 2006

Diabetes & CV Risk Effect of aggressive treatment (TNT study) An average 3-5% ARR is observed across different groups, independent of metabolic control (HbA1c), age, entry LDL-Xol, duration of diabetes. Sheperd, Diabetes Care 2006

CHD primary prevention in DM The CARDS trial 2838 Pts, with no previous history of CHD; LDL-Xol < 4.14 mMol, TG < 6.78 mMol Tx: Atorvastatin 10 mg vs. Pl The study was prematurely halted Colhoun, Lancet 2004

CHD primary prevention in DM The CARDS trial Colhoun, Lancet 2004

CHD primary prevention in DM Garg, Lancet 2004

Intervento multifattoriale e rischio CV nel DM2 (STENO-2) RCT trattamento convenzionale vs. trattamento intensivo 160 Pazienti con DM2 Età, 55 anni; Follow-up, 7.8 anni Trattamento intensivo: Progressiva educazione per modificare lo stile di vita Stretto controllo della glicemia, ipertensione, dislipemia, microalbuminuria con terapia farmacologica intensiva (+ aspirina). Outcome primario: Morte per causa CV, infarto non fatale, stroke non fatale, necessità di rivascolarizzazione, amputazione. Gaede, NEJM 2003

STENO-2: percentuale di pazienti a target Gaede, NEJM 2003

STENO-2: risultati sull’outcome primario composito Morte per causa CV infarto non fatale stroke non fatale necessità di chirurgia vascolare amputazione Gaede, NEJM 2003

STENO-2: risultati sullo sviluppo di complicanze Gaede, NEJM 2003

Pioglitazone and macrovascular events (PROACTIVE study) 5238 Pts with T2DM and macrovascular disease PIO 15-45 mg/d Average F-up, 34.5 mo Primary outcome: composite end-point - not different Dormandy, Lancet 2005

Pioglitazone and macrovascular events (PROACTIVE study) Significant differences in a secondary end-point (composite) Concern for fluid retention Dormandy, Lancet 2005

Development of MS by intervention group in the DPP Cumulative Incidence Time since Randomization, y Orchard, Ann Intern Med 2005

DPS - risultati a lungo termine Durante il follow-up si allarga ulteriormente la differenza tra gruppo di controllo e di intervento Lo spostamento sull’asse delle ascisse supera i 4 anni Lindstrom, Lancet 2006

DPS - risultati a lungo termine Durante il follow-up si allarga ulteriormente la differenza tra gruppo di controllo e di intervento Lindstrom, Lancet 2006

Lifestyle vs. farmaci - metaanalisi Gillies, BMJ 2007

Lifestyle treatment of Htx The PREMIER experience RCT on the effects on BP of behavioral approach ± DASH (dietary approach to stop Htx) 810 pts with above optimal BP Outcome Htx status at 6 mo Behavior intervention 4 individual + 14 group sessions Format recording of food diaries, physical activity, calorie and Na intake +DASH: fruit, vegetables, fat snd dairy product intake PREMIER Collaborative Research Group, JAMA 2003

Lifestyle treatment of Htx The PREMIER experience PREMIER Collaborative Research Group, JAMA 2003

Incident DM in RCT of hypertension A network meta-analysis 48 groups in 22 RCT on pharmacologic treatment of Htx 143.153 pts without DM at entry Main outcome: proportion of Pts who develops DM Elliott & Meyer, Lancet 2007

Incident DM in RCT of hypertension A network meta-analysis Elliott & Meyer, Lancet 2007