Gli aspetti che trascuriamo nel paziente con scompenso cardiaco “La nutrizione” Gianfranco Alunni Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare - Area Scompenso Azienda Ospedaliera ed Università degli Studi PERUGIA Milano, 19 settembre 2007

Nutrizione nello SC Consigli “Classici” 5 piccoli pasti Ridurre l’introduzione di sale Moderare/limitare l’apporto idrico Evitare grassi saturi Dimagrire!!

Eccessiva introduzione di sodio instabilizzazioni QoL uso dei diuretici Prognosi Heart failure, chronic diuretic use, and increase in mortality and hospitalization: an observational study 1391 (81%) no-diuretic pts with 1391 diuretic pts. 40 m. of F-up (DIG Trial) Ali Ahmed, Ahsan Husain, Thomas E. Love, Giovanni Gambassi, Louis J. Dell’Italia, Gary S. Francis, Mihai Gheorghiade, Richard M. Allman, Sreelatha Meleth, and Robert C. Bourge European Heart Journal (2006) 27, 1431–1439

Dieta Iposodica Evitare il consumo di scatolame precotti o preconfezionati, per l’elevato contenuto di sodio Insaporire i cibi con erbe naturali non salate (aglio, prezzemolo, rosmarino, origano) Evitare l’aggiunta di sale, mai > 2 gr./dì (1 cucchiaino da caffè)

Alcuni consigli pratici Aggiungi succo di limone al posto del sale ..leggi le etichette!!                                                   Non usare il dispenser del sale!! Usa quello del pepe !!!!!! Aggiungi succo di limone al posto del sale

Questionario 10 Controlla le etichette dei cibi? 1 SCOLARITA’ 2 Condizione sociale 3 Care-Giver 4 Preparazione dei pasti 5 Chi decide la spesa? 6 COMORBILITA’? 7 Durata 8 Consapevolezza della malattia 9 La dieta è importante nella sua malattia? 10 Controlla le etichette dei cibi? 11 Controlla il contenuto di sale nelle etichette? 12 Usa spesso il DADO? 13 Consuma spuntini salati? 14 Secondo lei quanto bisogna bere? 15 Aggiunge sale alle pietanze?

La dieta iposodica nella terapia dello SC Controlla le etichette dei cibi ? Il sale nelle etichette? Aggiunge il sale ai cibi ? Rossella Gilardi, Donatella Del Sindaco, Andrea Di Lenarda Marco Merlo Alberto Pivetta, Fabrizio Oliva, Nanni Pulignano Alessia Giulivi, Gianfranco Misuraca, Paola Russo, Luigi Tarantini CONGRESSO NAZ. ANMCO 2005

Il consumo di liquidi nello SC Quanta sete ha ? Secondo lei bisogna bere: Perché?: 33% 9% 14% 44% consiglio medico prendo il diuretico aiuta il cuore altro Rossella Gilardi, Donatella Del Sindaco, Andrea Di Lenarda Marco Merlo Alberto Pivetta, Fabrizio Oliva, Nanni Pulignano Alessia Giulivi, Gianfranco Misuraca, Paola Russo, Luigi Tarantini CONGRESSO NAZ. ANMCO 2005

Nutrizione nello SC Consigli “Classici” Ridurre l’introduzione di sale Moderare/limitare l’apporto idrico Evitare grassi saturi Dimagrire: quando? quanto? BMI (peso/h²) Normopeso ≥ 19-24 Sovrappeso ≥ 25-29 Obesità ≥ 30

Reverse Epidemiology of Conventional CV Risk Factors in Patients With CHF Kalantar-Zadeh et al. JACC Vol. 43, No. 8, 2004

BMI and survival in ELITE 2 3002 paz. con SC lieve – moderato Migliore prognosi nel sottogruppo con BMI compreso fra 28 e 29.4

Survival in COPERNICUS by BMI (n. 2252) Severe CHF Hazard rate/Year BMI at randomization (kg/m2)

BMI and in-hospital mortality ADHERE: 108.927 pts Mortality Rate (%) LVEF > 40% N=37.901 LVEF < 40% N=43.255 For every 5-unit increase in BMI, the odds of risk-adjusted mortality were 10% lower (95% CI 0.88-0-93), p<0.0001 Fonarow et al, Am Heart J 2007;153:74-81

I più pesanti…. vivono più a lungo !! SOLVD V-HeFTII ELITE II COPERNICUS CIBIS-II Val-HeFT IN-CHF COMET CHARM > 25000 pz. SC studiati Messaggio ……. I più pesanti…. vivono più a lungo !!

Perdita di peso Volontaria vs Involontaria 247 uomini (veterani ambulatoriali) > 65 a. Incidenza di perdita di peso del 4% : 13.1% per anno 4% perdita peso/anno = la più importante clinicamente 2-year mortality % Wallace et al, J Am Geriatr Soc 1995;43:329-337

Body composition and survival in CHF 498 CHF pts 62+12 yrs 92% male 106 deaths in FU Investigated in: Verona Wroclaw London 12-month mortality Mortality reduction per % fat mass: 6%*** Kg fat mass: 5%*** ***p<0.0001 % Fat content (%)

Fat tissue and survival in severe renal failure Kalantar-Zadeh et al. Am J Clin Nutr. 2006 Fat tissue and survival in severe renal failure Kaplan – Meier plot of time to death

Reverse Epidemiology of Conventional CV Risk Factors in Patients With CHF Kalantar-Zadeh et al. JACC Vol. 43, No. 8, 2004

All cause 1 year mortality IN CHF Total cholesterol and 1-year all-cause mortality in pts with HF: data from In-CHF Registry All cause 1 year mortality < 170 170-203 204-239 >239 mg%

Apporto nutrizionale INADEGUATO!! Procura i substrati per i bisogni energetici dell’organismo Bilancia il catabolismo proteico endogeno Garantisce adeguate scorte di glicogeno nei muscoli SC: Ipermetabolismo,Ipercatabolismo e Ridotte riserve di glicogeno muscolare Apporto nutrizionale INADEGUATO!!

Criteri di Malnutrizione - Peso attuale Peso abituale Lieve Moderata Grave >5% >10% >15% Peso attuale < 90% peso desiderabile Linfociti < 1500 <1000 <800 Plica tricipitale: < 5° percentile Circonf. braccio: < 5° percentile Area braccio: < 5° percentile Albumina sierica < 3,5 g/dl (in relazione al sesso e all’età) Cachessia BMI < 15 Malnutrizione BMI 15-18

Cachessia Cardiaca Abbastanza comune in SC (10-15%) Scarsa QoL Numerose Ospedalizzazioni Elevata Mortalità (20-30% a 1 anno) Prevenibile e Trattabile Non ancora Terapia specifica

Importanza prognostica della perdita di peso nello SC cronico (1929 paz. da SOLVD) Perdita di peso ≥ 5% nel 42% dei paz. Perdita di peso ≥ 6% forte PPN Gli ACE-I ed i Betabloccanti (COPERNICUS ESC 2002) riducono il rischio di calo ponderale (rispett. del 21% e del 33%) Anker S D Poole-Wilson P A, Cohn J N, Yusuf S, The Lancet Volume 361, Issue 9363,2003, 1077-1083

Survival in Cardiac Cachexia Anker S D Poole-Wilson P A, Cohn J N, Yusuf S, The Lancet, 361,9363,2003, 1077-1083

Aumentato stress ossidativo in SC Cibi Nutrienti Essenziali Difese Antiossidanti

Carenze di specifici micronutrienti antiossidanti Insufficiente apporto con la dieta Eccessivo utilizzo Aumentata eliminazione Thiamine deficiency in patients with CHF receiving long-term furosemide therapy. Seligmann H, et al. Am J Med 1991; 91:151-155

Witte KKA, Eur Heart J 2005;26:2238–2244. Supplementi di micronutrienti effecti su QoL e Funzione Ventricolare in pazienti anziani con SC cronico 30 paz >70 a. CAD EF ≤35% 4 cps/dì D.Cieco F-up 9 m. < vol.V > EF > QoLscore Citoch = 6’ = Witte KKA, Eur Heart J 2005;26:2238–2244.

Alcohol guidelines Because alcohol can worsen your heart failure, your health care provider may tell you to avoid or limit alcoholic beverages. Alcohol may also interact with the medications you are taking. Ask your health care provider for specific guidelines regarding alcohol.

(DOSI giornaliere di riferimento) The Association of Alcohol Consumption and Incident Heart Failure “The Cardiovascular Health Study” 5,888 subjects ≥65 years old for 7 to 10 years. Bevande Alcooliche (DOSI giornaliere di riferimento) Vino = circa 170 cc Birra = circa 330 cc Superalcoolici = 1 bicchierino (1 oz = 28,35 gr.) Chris L. Bryson, MD, J Am Coll Cardiol 2006;48:305–11

Endothelyn-1 synthesis reduced by red wine % of basal value Red wine extract Corder et al, Nature 2001

J Am Coll Cardiol 2003;41:471– 8

Red Wine: ‘beyond alcohol’ DE-ALCOHOLIZED RED but not white wine  ANTIOXIDANT effects of polyphenols L.H. Opie, S. Lecour, European Heart Journal (2007) 28, 1683–1693

RESVERATROL activity of angiotensin-II platelet aggregation nitric oxide effect on SIRTUIN (anti-senescence factor) cell death in myocytes from failing hearts …prospective therapeutic TRIALS …….. L.H. Opie, S. Lecour, European Heart Journal (2007) 28, 1683–1693

Dilatazione flusso-mediata Statine in SC (DCM) BNP TNF-α EF Dilatazione flusso-mediata Effetti Pleiotropici delle statine - Antiinfiammatorio - Endotelio-Protettivo Node K et al. Circulation. 2003;108:839- 843

Conclusioni I Muscolo = Forma fisica/QoL Grasso = Sopravvivenza In USA l’obesità’ si pagherà cara!! Stipendio tagliato di 30 $ ogni due settimane STATO NUTRIZIONALE E SC Muscolo = Forma fisica/QoL Grasso = Sopravvivenza

“beyond the salt shaker.” Conclusioni II Ridurre l’introduzione di sale... ......Restrizione idrica...... ....Evitare i grassi saturi..... .... I also encourage young investigators, and all of us, to begin to think “beyond the salt shaker.” Marc A. Silver MD Department of Medicine, Heart Failure Institute, Advocate Christ Medical Center, Oak Lawn, Illinois, USA

FINE

Fragilità