Treviso 17/12/2007 DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI DAR Dott. Paolo Maria Pavanello Servizio di Gastroenterologia Pediatrica - Struttura Complessa di Pediatria Azienda Ospedaliera U.L.S.S. 9 – Treviso pmpavanello@ulss.tv.it

Quando possiamo usare la definizione di dolori addominali ricorrenti (DAR) ? Dolori addominali parossistici con ricorrenza almeno mensile per almeno tre mesi consecutivi della durata usualmente inferiore alle tre ore e tali da modificare le normali attività del bambino Apley 1975

Quali sono le caratteristiche cliniche dei DAR ? Dolore a localizzazione vaga spesso periombelicale Durata breve (solitamente < 1 ora) Non in relazione con i pasti Mai notturno (il bambino può avere algia addominale al momento di coricarsi ma il dolore non lo sveglia mai) Possono associarsi a cefalea, dolore agli arti, disturbi dell’alvo, chinetosi

Quanti e quali bambini soffrono di DAR ? L’età tipica dei DAR è l’età scolare con una incidenza che aumenta con l’età Massima frequenza in età prepuberale Nella femmina l’incidenza si avvicina al 15% nel maschio al 10% Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187

Qual’è la prognosi dei DAR ? Studi epidemiologici e di follow-up hanno dimostrato che: 1/3 Guarigione 1/3 Persistenza del sintomo 1/3 Altro disturbo

Che percentuale di DAR sottende una causa organica ? Nei Paesi industrializzati meno del 10% di DAR presenta una causa organica Nei Paesi in via di sviluppo più del 90% di DAR presenta una causa organica Medico e Bambino 10/2001 pag 675-681

Quali sono le cause organiche dei DAR ? Tratto gastro-intestinale: Stipsi cronica Intolleranza al lattosio Parassiti intestinali (soprattutto Giardia) Morbo di Crohn Celiachia Ingestione eccessiva di fruttosio o sorbitolo Ulcera peptica Nelson 2007 pag 1094

Quali sono le cause organiche dei DAR ? Tratto gastro-intestinale: Esofagite Diverticolo di Meckel Gastrite da Helicobacter Pylori Colelitiasi Cisti coledocica Pancreatite ricorrente Nelson 2007 pag 1094

Quali sono le cause organiche dei DAR ? Tratto genito-urinario: Infezione urinaria Idronefrosi (intermittente) Urolitiasi Nelson 2007 pag 1094

Quali sono le cause organiche dei DAR ? Cause varie: Sindrome di Gilbert Febbre Mediterranea familiare Crisi falciforme Porfiria intermittente acuta Intossicazione da piombo Nelson 2007 pag 1094

Cause funzionali organizzate di DAR Costituiscono un gruppo ben organizzato sul piano sintomatologico ma senza possibilità di diagnosi positiva nella pratica clinica Si tratta di forme che interessano usualmente il bambino più grande Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187

Cause funzionali organizzate di DAR Sindrome del colon irritabile Dolore o malessere intestinale continuo o ricorrente Si risolve con la defecazione Associato alla modificazione della frequenza delle scariche e/o alla consistenza delle feci (mucose) Distensione addominale Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187

Cause funzionali organizzate di DAR Dispepsia non ulcerosa Dolore persistente e/o ricorrente nei quadranti addominali superiori su base funzionale Può presentarsi con le seguenti caratteristiche A) Ulcer–like: dolore che si risolve mangiando o con antiacidi e che può risvegliare il paziente B) Dismotility-like: senso di ripienezza gastrica, nausea, sazietà precoce Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187

Cause funzionali organizzate di DAR Emicrania addominale o vomito ciclico o sindrome periodica Riguarda il 4% della popolazione pediatrica Episodi ricorrenti parossistici di dolore addominale, spesso associato a nausea e/o vomito (ciclico) con benessere completo fra gli episodi Storia familiare di emicrania nei parenti di primo grado Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187

Cause funzionali organizzate di DAR Aerofagia Il paziente inghiotte aria Distensione addominale per presenza di aria Eruttazioni frequenti Meteorismo Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187

Cause funzionali aspecifiche Gruppo eterogeneo Non vi è substrato organico Modello bio-psicosociale: i sintomi gastro-intestinali sono ricondotti ad una alterazione dell’asse “encefalo-intestino” caratterizzato dalle strette interconnessioni del sistema nervoso enterico con quello centrale Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187

Come comportarsi di fronte ad un bambino con DAR ? Escludere ragionevolmente la natura organica della sintomatologia Red Flag: Familiarità per ulcera o MICI Dolore al di fuori della sede periombelicale e localizzato Dolore irradiato (alla spalla, schiena etc..) Dolore che risveglia il bambino di notte Dolore che dura molto a lungo (più di 3-4 ore) Medico e Bambino 3/2000 PAG 185-187

Come comportarsi di fronte ad un bambino con DAR ? Red Flag: Anoressia Perdita di peso Febbre Diarrea correlata al dolore Enterorragia/anemia Vomito sempre associato al dolore Importante sonnolenza dopo gli attacchi dolorosi Poliuria, disuria Medico e Bambino 3/2000 PAG 185-187

Come comportarsi di fronte ad un bambino con DAR ? Esame obiettivo In benessere assenza assoluta di obiettività In fase dolorosa facile distraibilità dal dolore Addome trattabile sia in corso di acuzie che in periodo intercritico

Come comportarsi di fronte ad un bambino con DAR ? Attenzione se Distrofia Ittero Pallore mucoso Epato-splenomegalia Massa palpabile Fissurazioni e/o ulcere perianali Sicuramente non possiamo inquadrare il problema come funzionale

Quali esami sono utili ? Emocromo con formula leucocitaria Indici di flogosi (VES, PCR) Esame urine + Urinocoltura Ricerca sangue occulto nelle feci (tre campioni) Esame parassitologico delle feci (tre campioni) Ricerca Antigeni fecali HP

Quali esami sono utili ? Ast/Alt Sideremia Anticorpi anti-Transglutaminasi Breath test al lattosio Test di permeabiltà intestinale lattulosio/mannitolo

Quali esami sono utili ? Solo in casi selezionati e comunque di II Livello Ecografia addominale solo se “mirata” EGDS con biopsia (Celiachia, MICI) PH Metria Esofagea di 24 ore (MRGE) Scintigrafia con Tecnezio (Diverticolo di Meckel) RX prime vie digerenti (sospetta dismotilità intestinale)

Management del paziente con DAR Se la diagnosi è di malattia intestinale funzionale Comunicazione in positivo della diagnosi Rassicurazione del bambino e della famiglia Evitare il rafforzamento del sintomo Individuazione dei fattori scatenanti Presa in carico globale del paziente e della famiglia

I Caso clinico Emanuela 12 anni Anamnesi patologica remota Sepsi neonatale da Streptococco Gruppo B Allergia a FANS Ricovero per convulsioni febbrili all’età di 4 anni

I Caso clinico Anamnesi patologica prossima Da circa un anno lamenta dolori addominali diffusi Alvo tendenzialmente diarroico Mai febbre Accrescimento staturo-ponderale conservato Peso Kg 60.300 (>97°Pc) Altezza Cm 160.00 (97°Pc)

I Caso clinico Esami Ematochimici Emocromo: Gr 4.510.000/mm3, Hb 13.8 gr/dl, Htc 40.1 %, Mcv 88.9 micr3, Gb 6.730/mm3, Plt 315.000/mm3 VES: 8 mm/ora PCR: < 0.3 mg/dl Sideremia: 52 mg/dl (VN 40-160) Profilo Biochimico: Nella norma

I Caso clinico Esami ematochimici IgE Totali: 120 Ul/ml (VN 0-100) Coprocoltura: Nessuna crescita Ricerca Parassiti nelle feci: Negativa Ricerca sangue occulto nelle feci: Negativa Ac anti-Transglutaminasi IgA: 22 U/ml (VN < 5) Ac anti-Endomisio: Presenti

I Caso clinico Sospetto Diagnostico Malattia Celiaca

I Caso clinico Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS): Gastrite cronica ad impronta follicolare marcatamente attiva Helicobacter Pylori +++ Duodenite cronica lieve aspecifica Immunoistochimica: Helicobacter Positiva

Gastrite da Helicobacter Pylori I Caso clinico Diagnosi Gastrite da Helicobacter Pylori

I Caso clinico Terapia: Omeprazolo 20 mg/die Amoxicillina 1 grammo x 2 die Claritromicina 250 mg x 2 die Durata: Otto giorni

A distanza di otto settimane dallo stop terapia I Caso clinico A distanza di otto settimane dallo stop terapia C13 Urea Breath test: Negativo

I Caso clinico Ripete: Ac anti-Transglutaminasi IgA: > 128 U/ml (VN < 5) Ac anti-Endomisio: Presenti

Quadro suggestivo per Malattia Celiaca I Caso clinico Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS): Mucosa gastrica priva di lesioni Minuti frammenti di mucosa duodenale con villi appiattiti e presenza di linfociti intraepiteliali Immunoistochimica: Helicobacter Pylori Negativa Linfociti intraepiteliali CD8 >25/100 enterociti Quadro suggestivo per Malattia Celiaca

I Caso clinico Diagnosi di Malattia Celiaca confermata Inizia dieta aglutinata che continuerà per tutta la vita

II Caso clinico Luigi 7 anni Anamnesi patologica remota: Negativa Anamnesi patologica prossima: Da circa un anno presenta dolori addominali periombelicali con frequenza circa mensile I dolori scompaiono nell’arco di poche ore Vomito alimentare Alvo tendenzialmente stiptico Perdita di circa 1 Kg nell’ultimo mese

II Caso clinico Esami eseguiti in precedenza: Ecografia addominale: Nella norma RX Addome diretto: Nella norma

II Caso clinico Diagnosi d’ingresso: Vomito ciclico Non segni di flogosi Non sanguinamento Esami di laboratorio normali

II Caso clinico Esame Obiettivo Buone condizioni generali Addome trattabile, non epato-splenomegalia, non masse addominali apprezzabili

II Caso clinico Esami ematochimici Nella norma: Emocromo, elettroliti, glicemia, funzionalità epatica, renale, ammoniemia, enzimi pancreatici, gammaglobuline Indici di flogosi: Spenti Ac anti-Transglutaminasi: Negativi

II Caso clinico Accertamenti Strumentali RX Addome diretto: Negativo Clisma selettivo del tenue: Transito normale e anse intestinali normali Ecografia addominale: Massa anecogena sopra vescicale di dimensioni di circa 4x3x2 cm con livello liquido all’interno

II Caso clinico Accertamenti strumentali RMN Pelvica: Massa di circa 4 cm, localizzata superiormente e posteriormente alla vescica, lievemente spostata alla destra della linea mediana con contenuto liquido nel suo contesto

Duplicazione intestinale ? II Caso clinico Sospetto diagnostico Cisti mesenterica ? Duplicazione intestinale ?

Laparotomia esplorativa II Caso clinico Laparotomia esplorativa Diverticolo di Meckel (diagnosi confermata all’esame istologico)