Disturbi della sfera digestiva nei soggetti con patologie neurologiche Aurelio Di Benedetto Cattedra di Chirurgia Pediatrica Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico “Gaspare Rodolico” Castello di Nelson, Maniace-Bronte 19 Gennaio 2008

I disturbi digestivi più frequenti nei pazienti con patologie neurologiche sono:

Le turbe della deglutizione non sono trattabili e possono essere particolarmente penose per l’ambiente familiare del bambino sia per la necessità di eseguire un “gavage” tale da permettere un’alimentazione orale efficiente che per le ripercussioni negative sulle relazioni psico-affettive del bambino

Il Reflusso GastroEsofageo (RGE) aggiunge a queste manifestazioni le complicanze secondarie all’acidità gastrica quali: Patologie otorinolaringoiatriche Esofagite Le turbe motorie digestive provocano alterazioni della motilità del tubo digerente con una diminuzione della pulizia dell’esofago (clearance)-che aggrava gli effetti del RGE-, ritardo dello svuotamento gastrico ed a stipsi.

Deglutizione La deglutizione è un atto complesso che consente la progressione (propulsione) di alimenti-liquidi e\o solidi-dalla bocca allo stomaco.

Deglutizione Sequenza cinematografica di un atto di deglutizione normale di un bolo semiliquido

Deglutizione Partecipano alla deglutizione una serie di strutture: Muscolari Encefaliche Nervose Ossee

Deglutizione I Muscoli

Deglutizione I Muscoli

Deglutizione Il Cervello

I nervi cranici

Deglutizione Le Ossa m. Temporale m. Pterigoideo esterno m. Pterigoideo interno m. Temporale m. Massetere

Deglutizione

La prospettiva funzionale A sviluppo completato la caratteristica funzionale essenziale è rappresentata dall’incrocio della via aerea e della via alimentare. A sviluppo completato la caratteristica funzionale essenziale a questo livello è rappresentata dall’incrocio della via aerea e della via alimentare alimentare.

Fisiologia della Deglutizione Fase “preparatoria” orale: E’ una fase volontaria. Il cibo solido e liquido viene modificato per formare il bolo. Durante questa fase, il bolo è posizionato tra lingua e palato duro, il palato molle è abbassato per impedire che il bolo sfugga in faringe. Le vie aeree sono aperte. Fase orale: E’ una fase volontaria. Il palato molle è alzato e il cibo viene spinto verso la faringe da movimenti peristaltici. Avviene la simultanea chiusura del naso-faringe. Fase faringea: E’ una fase volontaria ed involontaria. Il bolo viene trasportato attraverso la faringe posteriore. La laringe è chiusa a proteggere le vie aeree e si apre lo sfintere esofageo superiore. Fase esofagea: E’ una fase involontaria. Segue ad ogni fase faringea. Il bolo è trasportato nello stomaco da movimenti peristaltici.

Fase “preparatoria” orale 1 Chiusura dello sfintere labiale 2 Movimento laterale e rotatorio della mandibola 3 Ipertono delle guance 4 Movimenti laterali e rotatori della lingua 5 Protrusione anteriore del palato molle

Fase “preparatoria” orale 1 Chiusura dello sfintere labiale 2 Movimento laterale e rotatorio della mandibola 3 Aumento del tono delle guance 4 Movimenti laterali e rotatori della lingua 5 Protrusione anteriore del palato molle 17

Fase “preparatoria” orale 1 Chiusura dello sfintere labiale 2 Movimento laterale e rotatorio della mandibola 3 Aumento del tono delle guance 4 Movimenti laterali e rotatori della lingua 5 Protrusione anteriore del palato molle 18

Fase “preparatoria” orale 1 Chiusura dello sfintere labiale 2 Movimento laterale e rotatorio della mandibola 3 Aumento del tono delle guance 4 Movimenti laterali e rotatori della lingua 5 Protrusione anteriore del palato molle 19

Fase “preparatoria” orale 1 Chiusura dello sfintere labiale 2 Movimento laterale e rotatorio della mandibola 3 Aumento del tono delle guance 4 Movimenti laterali e rotatori della lingua 5 Protrusione anteriore del palato molle 20

Il processo ha durata inferiore al secondo e prevede: Chiusura dello sfintere labiale Posizionamento in alto ed indietro della lingua verso il palato molle Schiacciamento – da parte della lingua - del bolo verso la faringe Mantenimento di un adeguato tono della muscolatura buccale controllo volontario della deglutizione

Fase faringea Inizia nel momento in cui il bolo oltrepassa lo sfintere palato-glosso e termina con il superamento dello sfintere esofageo superiore.

Fase faringea Apertura dello sfintere palatoglosso Chiusura dello sfintere velo faringeo

Fase esofagea involontaria Fase faringea Rilasciamento dello sfintere esofageo superiore Elevazione laringea Diminuzione del tono del muscolo cricofaringeo Azione meccanica del bolo Fase esofagea involontaria

DIFFICOLTÀ O IMPOSSIBILITÀ A DEGLUTIRE DISFAGIA DIFFICOLTÀ O IMPOSSIBILITÀ A DEGLUTIRE

La presenza di disfagia può portare alimentazione insufficiente passaggio di cibo nelle vie respiratorie (polmonite ab ingestis)

PASSAGGIO DI BOLO NELLE VIE RESPIRATORIE ASPIRAZIONE PASSAGGIO DI BOLO NELLE VIE RESPIRATORIE ASPIRAZIONE SILENTE PENETRAZIONE INGRESSO DI BOLO NEL VESTIBOLO LARINGEO SENZA PROGRESSIONE NELLE VIE AEREE

Cause principali di disfagia Disturbi della sfera digestiva nei soggetti con patologie neurologiche Cause principali di disfagia Paralisi cerebrale con ritardo mentale 49% Prematurità con o senza emorragia intraventricolare 14% Anomalie cromosomiche 10% Malformazioni del sistema nervoso centrale 8% Infezioni congenite 8% Ritardo dello sviluppo 5% Asfissia perinatale 4% Sindrome feto-alcolica 3%

Disordini dell’alimentazione in bambini con anomalie di sviluppo

CONCLUSIONI Le alterazioni del tratto superiore dell’apparato digerente-nei pazienti con patologie neurologiche-sono gravi e, anche se non progrediscono, certamente non migliorano. C’è, pertanto, la necessità di instaurare in questi pazienti un trattamento idoneo a consentire loro un adeguato stato nutrizionale che eviti traumi al bimbo ed alla famiglia, consenta il miglior confort possibile e riduca le complicanze legate ad alterazioni della motilità degli organi coinvolti.

CONCLUSIONI Inoltre, il sostegno economico da parte delle istituzioni, la maggiore sensibilizzazione degli operatori e l’informazione mediatica rivolta ai cittadini sono necessari a dare un supporto non indifferente a tutte le famiglie, soprattutto le meno abbienti, per continuare a prestare assistenza a questi pazienti.

Esami strumentali La video naso-laringofibroscopia flessibile fornisce informazioni su: Anatomia Motilità oro-faringea Competenza degli sfinteri superiori Svuotamento del faringe Motilità delle corde vocali Presenza di ristagni (vallecole glosso epiglottiche, seni piriformi) Progressione del bolo Vantaggi: Poco invasiva Pazienti acuti e subacuti Ripetibile ed economica Svantaggi: Studio della sola fase faringea Black-out deglutitorio

Grazie

Trattamento medico e chirurgico dei disordini alimentari

Configurazione respiratoria Configurazione deglutitoria Fase faringea Stadio riflesso CANALE FARINGEO Configurazione respiratoria Configurazione deglutitoria

Modificazioni del cavo orale e faringeo prima che il cibo oltrepassi lo sfintere labiale (Owens,2000) Secrezione gastrica e salivare Tono della muscolatura liscia e striata delle vie aereo-digestive ± Assimilazione di sostanze favorevoli Evitare il contatto con sostanze nocive

Modificazioni di consistenza, viscosità, temperatura e dimensioni del bolo prima che venga introdotto nel cavo orale. (Shindler,1998)

Trasformazione del cibo in bolo alimentare: INGESTIONE TRASFERIMENTO ALLA REGIONE POST CANINA FORMAZIONE DEL BOLO

Articolazione temporomadibolare Muscolo massetere Ghiandola parotide Muscolo sternocleidomastoideo Ghiandola sottomandibolare Grande corno osso ioide Cartilagine tiroide Cartilagine cricoide muscolo trapezio Muscolo sternocleidomastoideo Capo clavicolare e sternale clavicola

Fase “preparatoria” orale Atto del convogliare i cibi Bocca Faringe Laringe Esofago

Disfagia sintomo o conseguenza di altre malattie conseguenza di assunzione di farmaci antiepilettici o sedativi

ASPIRAZIONE

PENETRAZIONE