UNIVERSITÀ “MAGNA GRAECIA” DI CATANZARO U.O. DI CHIRURGIA GENERALE DIRETTORE PROF. R. SACCO SURGICAL RESEARCH ASSOCIATION “FRANCESCO CRUCITTI” Journal Club 17/05/2012 Dott.ssa Palaia Ilaria

Axillary dissection in breast cancer patients with metastatic sentinel node: to do or not to do? Suggestions from our series. Published on ISRN Oncology 2011 M.Bortolini et al. Ginteam, Mini-invasive Gynaecological and Breast Unit, TO.

592 pz escluse: 120 sottoposte a terapia neoadiuvante Studio retrospettivo 2180 pz con Carcinoma mammario trattate da Gennaio 2003 a Febbraio 2011. 592 pz escluse: 120 sottoposte a terapia neoadiuvante 83 recidiva di malattia 260 affette da carcinoma in situ 48 IV stadio 81 “cup syndrome” e pz non sottoposte a chirurgia ascellare.

Protocollo di gestione 1588 pz eleggibili 57 operate prima del 2005 con precedenti linee giuda ASCO. 578 Dissezione linfonodale ascellare (ALND) dopo identificazione Linfonodo sentinella (SLN) 239 mediante FNAC 299 SLNB 40 SLN non identificato

Protocollo di gestione SLNB è stato effettuata in caso di pazienti negative all’esame clinico ed ecografico del cavo ascellare. In casi sospetti è stato eseguito FNAC. ALND è stata effettuata in caso di micro o macro metastasi del SLN, non per ITC. La maggior parte è stata eseguita in un secondo intervento differito, immediatamente se SLN non identificato.

Protocollo di gestione ALND è stata effettuata per il primo e il secondo livello, il terzo livello se necessario.

End point Dimostrare che la Dissezione Linfonodale Ascellare non è necessaria in tutti i casi di SLN positivo. !!!

“..Fattibilità ed accuratezza del SLNB..” Introduzione Giuliano AE, Kirgann DM. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Annal of surgery. 1994;220(3):391-401. “..intraoperative lymphatic mapping can accurately identify the sentinel node…the axillary lymph node most likely to contain breast cancer metastases in some patients. The technique could enhance staging accuracy and, with further refinements and experience, might alter the role of ALND….” “..Fattibilità ed accuratezza del SLNB..”

Meno della metà delle pazienti sottoposte ad ALND hanno metastasi aggiuntive. In pz con Micrometastasi nel linfonodo sentinella la frequenza di altri nodi metastatici è inferiore. ALND spesso richiede un secondo intervento ed è segnata da comorbidità maggiori nel 5-50% delle pazienti. Grube BJ, Giuliano AE. Observation of the breast cancer patient with a tumor-positive sentinel node: implications of the ACOSOG Z0011 trial. Seminars in Surgical Oncology. 2001;20(3):230–237. Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC trial. Journal of the National Cancer Institute. 2006;98(9):599–609.

Linee guida American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(30):7703–7720. “..SNB is an appropriate initial alternative to routine staging ALND for patients with early-stage breast cancer with clinically negative axillary nodes. Completion ALND remains standard treatment for patients with axillary metastases identified on SNB….…Data suggest that SNB is associated with less morbidity than ALND, but the comparative effects of these two approaches on tumor recurrence or patient survival are unknown…”

Linee guida

ALND raccomandata per pazienti con metastasi al SLN >0.2 mm. Linee guida The NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN GuidelinesTM) Breast Cancer (Version 1.2010) National Comprehensive Cancer Network, Inc., 2010. ALND raccomandata per pazienti con metastasi al SLN >0.2 mm.

Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: ten-year results of a randomized controlled study. Annals of Surgery. 2010;251(4):595–600. Studio randomizzato su 516 pz trattate con chirurgia conservative suddivise in due gruppi: SLNB seguita da ALND e SLNB seguita da ALND solo se SLN metastatico. L’incidenza di recidiva ascellare nel secondo gruppo che non ha ricevuto ALND è risultata inferiore al 5%.

Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: ten-year results of a randomized controlled study. Annals of Surgery. 2010;251(4):595–600. “..Preservation of healthy lymph nodes may have beneficial consequences. Axillary dissection should not be performed in breast cancer patients without first examining the sentinel node..”

Moore MP, Kinne DW. Axillary lymphadenectomy: a diagnostic and therapeutic procedure. Journal of Surgical Oncology. 1997;66(1):2–6. “..Axillary dissection also generates the most accurate prognostic variable upon which further therapeutic interventions are predicated. At present there is no other diagnostic or therapeutic approach that achieves all of these goals…”

MATERIALI E METODI 1588 pazienti 578 ALDN dopo identificazione SLN 239 FNAC 299 SLNB 40 SLN non identificato

MATERIALI E METODI età media 60aa, follow up medio di 38 mesi Intervento primario: procedura conservativa nel 75.3% dei casi, mastectomia totale nel 24.7%. Durante SLNB è stato rimosso un numero medio di 1.3 linfonodi, durante ALND un numero medio di 18.2.

Status linfonodale dopo ALND in caso di FNAC o SLNB pN FNAC SLN 1mi 2(0.8%) 90 (26.8%) 1 a 117 (49%) 154 (54.8) 2 a 73 (20,5%) 38( 12.7%) 3 a 47 (19.7%) 17 (5.7%) Tot 239 299

Recidiva ascellare N pz ARA ARR ARM Tot No ALND SLN - 561 8 3 14 SLN: ITC 60 1 SLN: pN1mi 20 ALND 95 SLN: pN1a 204 FNAC+ 239 SLN not id 40 SLN before 2005 57

CONCLUSIONI “..This translates to an sparing of 38% among all ALNDs or an avoidance of 64.8% among SLNBs, with a concomitant risk of 12.3% of not surgically treating residual axillary disease classified as pN2a or pN3a…” “….In retrospettiva avrebbero potuto evitare ALND in 95 LNS micrometastatici, e in 125 LNS macrometastatici…”

Qual è l’accuratezza degli US nella diagnosi dei linfonodi metastatici del cavo ascellare? Con quale sensibilità si distingue un linfonodo metastatico da uno fibroso? Qual è la percentuale di falsi negativi del FNAC?

Qual è la percentuale di falsi negativi dell’esame istologico estemporaneo? La SLNB eseguita in un cento di riferimento ha la stessa sensibilità se eseguita altrove? Quanto è importante la qualità del chirurgo?

TAKE HOME MESSAGE Anche in uno studio metodologicamente ottimale, possono essere presenti bias concettuali. E’ importante che la scelta degli studi si basi non solo sulla qualità della rivista scentifica, ma soprattutto sulla traslazione clinica dei risultati ottenuti… per non dimenticare che la loro funzione è di migliorare la nostra pratica clinica quotidiana…!!!

Thanks for your attention..!!!