I sanguinamenti uterini Dr. Mauro Magni Ostetricia e Ginecologia Spedali Riuniti di Pistoia Dir. G.F.Trebbi

MENO-METRORRAGIA Menorragia: perdita ematica più abbondante e/o più lunga di un flusso mestruale normale Metrorragia: perdita ematica nell’intervallo fra due mestruazioni o in menopausa o prima della pubertà Menometrorragia: perdita ematica abbondante che continua nel periodo intermestruale

MENO-METRORRAGIA Frequenza 15-20% della popolazione femminile Range di normalità ritmo: 21-35 giorni quantità: 20-60 ml (media 35 ml) durata: 2-7 giorni (media 3-4 giorni)

Le “età” della metrorragia infanzia adolescenza età fertile menopausa

Perdite ematiche uterine fisiologiche Età neonatale: entro 7-10 giorni dalla nascita per cessato effetto degli estrogeni materni (può durare fino a un mese) Adolescenza: per 2-3 anni dopo il menarca sono possibili meno-metrorragie disfunzionali per immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi: 75% cicli anovulatori nel I anno dopo il menarca 50% cicli anovulatori nel II anno dopo il menarca Età fertile: nel 10% spotting al momento dell’ovulazione Perimenopausa: iperpolimenorrea da follicologenesi alterata

Diagnosi di orientamento: Età (discriminante principale) Rapporto temporale con la mestruazione Attenzione ! : la ciclicità della perdita è suggestiva di una causa disfunzionale

Perdite ematiche genitali nell’INFANZIA Qualunque perdita ematica dai genitali ha rilevanza clinica, perché si verifica prima del menarca E’ fondamentale valutare in primo luogo lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari Sono assai più frequenti le perdite dal tratto genitale basso (vulva e vagina) rispetto a quelle dall’endometrio

Eziologia: cause vulvovaginali Vulvovaginiti spt da Streptococco β-emolitico (segue di 7-10 giorni un’infezione delle vie respiratorie) e da Shigella (solo nel 25% dei casi associato a diarrea) Lichen scleroso (distrofia di piccole labbra, clitoride, faccia interna grandi labbra + lesioni da grattamento) Condilomatosi Traumi (accidentali, violenza sessuale che di solito interessano la regione della forchetta vaginale) Emangioma Prolasso uretrale (dg con cateterismo vescicale) Corpi estranei (si sospetta nel caso di vulvovaginiti recidivanti per le quali si impone una colposcopia) Sarcoma botrioide Adenocarcinoma cervice o vagina

(più frequente e a basso potere di malignità) cause endometriali - nelle precocità sessuali cause ovariche - disgerminoma - tumore a cell. della granulosa (più frequente e a basso potere di malignità) produzione di estrogeni

Esame clinico 1: Anamnesi (indagare sull’assunzione occulta di estrogeni presenti nelle carni, nei prodotti cosmetici, traumi, infezioni…) Esame obiettivo generale (caratteri sessuali secondari) Esame ginecologico (ispezione genitali esterni, esplorazione rettale, da eseguire con la bambina in braccio alla madre): Genitali esterni - esame batterioscopico - esame colturale - ricerca parassiti/uova nelle feci Esplorazione rettale - massa pelvica, corpo estraneo, ecc.

Esame clinico 2: Ecografia trans-addominale Vaginoscopia (in casi selezionati e sempre in anestesia generale !) Qunt MD, Palman 2001 se sono presenti caratteri sessuali secondari Dosaggi ormonali T.C cranio

Menometrorragie nell’adolescenza Una menometrorragia ha significato clinico solo se prolungata e abbondante Eziolopatologia: Cause disfunzionali ( cicli anovulatori, deficit luteinico) Complicanze della gravidanza Cause legate a precoce attività sessuale Alterazioni coagulazione (20% circa) Cause organiche (rare)

Esame clinico (anamnesi: caratteri del ciclo e attività sessuale, E Esame clinico (anamnesi: caratteri del ciclo e attività sessuale, E.O generale, visita ginecologica) Esami di laboratorio: - test di gravidanza - sideremia - emocromo - test di coagulazione (PT,PTT, Fibrinogeno) - dosaggi ormonali (con tiroide e surrene) Ecografia Genazzani, 1997

Metrorragie in età fertile Prima di orientare l’indagine verso una causa disfunzionale è importante escludere le complicanze di una eventuale gravidanza e poi le cause organiche di metrorragia !

Eziologia: Complicanze della gravidanza (aborto, gravidanza extrauterina, malattie del gestotrofoblasto) Cause organiche: - polipi cervicali e endometriali - flogosi (vaginiti, cerviciti, PID) - fibromi - neoplasie cervice/utero/vagina - neoplasie ovariche funzionanti - endometriosi cervicale - IUD Cause sistemiche (epatopatie, insufficienza renale, difetti della coagulazione) Cause endocrine (insufficienza luteinica, anovulazione, S. ovaio policistico)

Diagnosi 1: Anamnesi E.O generale Esame ginecologico u.m farmaci mal. sistemiche E.O generale PCOS iper-/ipotiroidismo aspetto cushingoide Esame ginecologico patol. vulvare patol. annessiale patol. cervicale patol. vaginale patol. uterina Esami di laboratorio (fx renale, fx epatica, emocromo, coagul.) malattie sistemiche

Diagnosi 2: Patol. vulvare: flogosi traumi Patol. vaginale: endometriosi fornice post flogosi da Trichomonas tumori Patol. cervicale: lesioni cervicite cronica polipi condilomi endometriosi - Esame con speculum - Pap test - Esame batterioscopico - Colposcopia

Diagnosi 3: Patol. uterina: fibromi sottomucosi adenomiosi iperplasia polipi tumori Patol. annessiale: tumori funzionanti tumori non funzionanti (solo per invasione uterina) - Ecografia pelvica - Eventuale isteroscopia + B.E - Ecografia T.V - Markers - Laparoscopia - T.C

Menometrorragia disfunzionale Perdita ematica mestruale o intermestruale che non riconosce cause organiche DIAGNOSI Temperatura basale Esami ormonali Pescetto et al,1998

DIAGNOSI RCOG, 2004 Esame ginecologico bimanuale © Esame con speculum © Emocromo (B) Funzione tiroidea solo in presenza di sintomi o segni di ipotiroidismo © Assetto coagulativo solo in presenza di sospetto ©. Non indicati altri accertamenti endocrinologici (B). Ecografia transvaginale (B). Biopsia endometriale se menorragia persistente ©. RD non dà informazioni maggiori dell’ isteroscopia con biopsia endometriale (B).

Metrorragie in menopausa Cause benigne neoplasie (frequenti) - atrofia genitale (50%) - polipo cervicale\endometriale(25%) - fibromi (10%) - iperplasia endometriale (5%)

Diagnosi: Anamnesi Visita ginecologica Ecografia T.V Isteroscopia + B.E

TERAPIA EMOSTASI ORMONALE Contraccettivi orali a dosaggi elevati (50-30 mcg eE), 1cp 2-4 v\die. Progestinici ( Nomegestrolo acetato, noretisterone acetato, MAP), per 7-14 giorni. Estrogeni equini coniugati 1fl\4-8 ore inizialmente e poi per os, 1cp\die (1.25 mg)+Progestinico dal 15°al 24°giorno. Danazolo 200 mg\die per 3 mesi. IUD al Progesterone.

TERAPIA EMOSTASI NON ORMONALE Ac. Tranexamico cp o fl 500-1000 mg\die. Ac Mefenamico 500 mg 2-3v\die. Naprossene sodico. GnRH-A 1fl ogni 28 giorni. SEMPRE SUPPLEMENTAZIONE CON FERRO

TERAPIA ADOLESCENZA Menometrorragia disfunzionale acuta-grave con Hb < 9 mg\100 ml Emostasi ormonale: Estrogeni coniugati 20mg ogni 4-6 ore; EPO 2-4 cp\die. Antifibrinolitici: Ac. Tranexamico 2-4 g\die. Antiprostaglandinici: Ac. Mefenamico 1.5 g\die; Naprossene sodico 500-750 mg\die; Diclofenac 200 mg\die. Se la menometrorragia non si arresta entro 24-48 ore si procede a RC. Superata fase acuta si instaura terapia EPO per almeno tre cicli. Genazzani,1997

TERAPIA ADOLESCENZA Menometrorragia disfunzionale senza caratteri di urgenza Estrogeni coniugati: 0.625mg + Progestinico dal 16° al 24° giorno del ciclo. Estroprogestinici GnRH-A Genazzani,1997

TERAPIA PATIENT ISSUES Patients must be involved in the decision making process regarding their treatment and be provided with appropriate information to enable them to do this © If definitive surgical treatment is intended, the likely outcomes and complications should be discussed with the woman beforehand. These discussions should be backed up with appropriate written information © Quality of life issues are important and must be addressed during the collaborative decision making process ©

TERAPIA I ISTANZA RCOG, 2004 - Socialstyrelsen,2004 Ac. Tranexamico (A). Ac Mefenamico (Lysalgo) (A). Antifibrinolitici e Fans sono efficaci nel ridurre menometrorragia in portatrici di IUD(A). Contraccettivi orali combinati (A). IUD al Progesterone (A). Progesterone Depot (A). Noretisterone a basso dosaggio in fase luteale non si è dimostrato efficace (A). Etampsilato a dosi attualmente raccomandate non è efficace (A).

TERAPIA RCOG, 2004 – Socialstyrelsen, 2004 Danazolo, Gestrinone, GnRH-A (Effetti a lungo termine) (A). IUD al Progesterone come alternativa al trattamento chirurgico (A).

CHIRURGIA RCOG, 2004 RD non è terapeutico (B). Rimozione isteroscopica di fibromi sottomucosi e polipi (B). Ablazione endometriale (A). Isterectomia (A). Profilassi Antibiotica per interventi chirurgici maggiori (A). Profilassi tromboembolismo venoso nelle isterectomie (C).

CHIRURGIA Cochrane, 2004 ABLAZIONE ENDOMETRIALE Isteroscopica ( TCRE, Laser) Non Isteroscopica (MEA, TBEA) ISTERECTOMIA

ITER DIAGNOSTICO Failure of recommended drug treatment to reduce blood flow to acceptable level Confirm no change to history of regular cycles especially no PCB or IMB (C) Abdominal, bimanual and speculum examinations (C) Perform full blood clot (B) Consider TFT and coagulation tests if positive history (C)

Transvaginal ultrasaund (B) NORMAL ABNORMAL Endometrial biopsy (C) EB + hysteroscopy (A) NORMAL ABNORMAL outside scope of guidelines NORMAL ABNORMAL remove endometrial polyps/submucosal fibroids hysteroscopically (B) measure MBL objectively by PBAC (C)

FIGO classificazione PALM-COEIN Polipo Adenomiosi Leiomioma Malignità e iperplasia Coagulopatia Ovulatoria disfunzione Endometriale Iatrogenico Non ancora classificato

POLIPI Componente variabile di tessuti connettivo fibromuscolare ghiandolare e vascolare Spesso asintomatici Di regola benigni ma alcuni atipici o maligni Utile eco tv seguita da isteroscopia diagnostica e/o operativa

Adenomiosi Presenza nel miometrio di tessuto endometriale eterotipico con ipertrofia relativa del miometrio Sicuro rapporto con i sanguinamenti anomali Criteri diagnostici incerti

Leiomioma Sottomucosi: G0 G1 G3 Altro tipo: intramurali, sottosierosi, cervicali.

Malignità e Iperplasia Iperplasia ghiandolare Iperplasia ghiandolare cistica Iperplasia complessa Iperplasia complessa atipica Tumore endometriale

Coagulopatia 13% delle metrorragie emostasi alterata( spesso von Willebrand) Rientrano in questo gruppo anche le donne sottoposte a trattamento anticoagulante cronico

Disfunzione Ovulatoria Assenza di regolare produzione ciclica di progesterone dal corpo luteo Endocrinopatie (ovaio policistico,ipotiroidismo,iperprolattinemia,stress,obesità,anoressia,attività fisica intensa.)

Endometriale Infiammazioni o infezioni endometriali(chlamydia trachomatis) Deficit dei meccanismi molecolari della riparazione endometriale Anomalie della risposta infiammatoria locale Vasculogenesi endometriale aberrante

Iatrogenico Emorragia da rottura in corso di trattamento con steroidi gonadici Sistemi intrauterini inerti o medicati Farmaci che interferiscono nel metabolismo della dopamina e provocano disordini ovulatori (antidepressivi triciclici e fenotiazine)

Non ancora classificati Entità non ancora definite o non studiate e che spesso necessitano di diagnosi biochimica o con biologia molecolare

Grazie per l’attenzione

Remove endometrial polyps/submucosal fibroids hysteroscopically (B) Measure MBL objectively by PBAC (C) anacceptable blood flow NORMAL ABNORMAL Reasses blood flow after three months Reassure and reviewin outpatients’ department Discuss options with patient and provide information about outcomes and quality of life (C) Acceptable flow patient request further treatment patient happy Second line drug treatments (A) Surgery (A): endometrial ablation Hysterectomy NO FURTHER TREATMENT NO FURTHER TREATMENT Progestogen releasing IUD (A)