Mitic Award 2013 Medtronic Italian best Case Award PSEUDOCOARTAZIONE AORTICA IN ESITI DI SOSTITUZIONE TORACO-ADDOMINALE RE-DO Dr. Giorgio Poletto IRCCS ISTITUTO CLINICO HUMANITAS - ROZZANO (MI)

Dati Basali Paziente di anni 70 BPCO in forte fumatrice ( 1 pacchetto/die) Ipertensione arteriosa Ateromasia carotidea bilaterale non significativa Cardiopatia ischemica post-infartuale ad evoluzione ipocinetico-dilatativa (FE 40%) Nel Luglio 2002 sostituzione aortica toraco-addominale per ATA tipo 3, confezionamento di patch di Carrel comprendente i vasi viscerali, la coppia T12 e 3 coppie di lombari alte in assistenza con bypass sinistro Nel Novembre 2003, per aneurisma del patch, sostituzione aortica toraco-addominale re-do e innesto TT con reimpianto di TC, AMS ed arteria renale sinistra (rene destro grinzo), splenectomia di necessità e contestuale laparoplastica Nel 2005 recidiva di laparocele trattato per via endoscopica; nuova recidiva trattata con laparoplastica con rete di polipropilene nel 2009 Nel dicembre 2010 diagnosi di infezione protesica aortica da Branhamella Catarrhalis, con apparente guarigione dopo terapia antibiotica mirata.

Immagini pre-operatorie 6.2011: riscontro TC di “…severa stenosi del tratto sopraceliaco della protesi aortica, per duplice inginocchiamento della stessa…”.

Opzioni valutate Trattamento open, mediante sostituzione del tratto protesico interessato dalla pseudocoartazione (homograft?) Trattamento endovascolare, mediante posizionamento di BMS Trattamento endovascolare, mediante posizionamento di endoprotesi Trattamento conservativo

Interventi proposti Trattamento endovascolare, mediante posizionamento di endoprotesi Trattamento conservativo Trattamento endovascolare, mediante posizionamento di BMS Trattamento open, mediante sostituzione del tratto protesico interessato dalla pseudocoartazione (homograft?) PROS: Nessun impatto PROS: Basso impatto PROS: Basso impatto PROS: Trattamento “definitivo” (anche nel sospetto di infezione) CONS: Infezione protesica? Evoluzione coartazione? CONS: Infezione protesica? Rottura intraoperatoria della protesi per esiti cicatriziali CONS: Infezione protesica? Costi elevati CONS: Intervento ad alto impatto Pregressi molteplici interventi chirurgici

Trattamento scelto Trattamento endovascolare, mediante posizionamento di endoprotesi Pianificazione Accessi critici (iliache esterne < 7 mm) Ridotta distanza fra stenosi distale e tripode celiaco Oversizing?

Immagini intra-operatorie Accesso chirurgico femorale destro e percutaneo inguinale sinistro Incannulamento selettivo di TC Agevole introduzione di endoprotesi Medtronic Valiant Captivia 2424C100TE Angioplastica di completamento con pallone compliante Secondo ballooning con pallone da angioplastica 16 mm

Follow-up Il controllo a due mesi dalla procedura dimostra corretto posizionamento dell’endograft, e completa risoluzione della pseudocoartazione aortica.

Il controllo a dodici mesi conferma i regolari esiti chirurgici Follow-up Il controllo a dodici mesi conferma i regolari esiti chirurgici

Conclusioni - 1 Il caso descritto presentava notevoli difficoltà riguardo all’indicazione e all’utilizzo dei corretti materiali, in relazione alle numerose situazioni anatomiche sfavorevoli ed alla complessa storia clinica della Paziente

Conclusioni - 2 Le caratteristiche di ottima navigabilità, deployment preciso, fedele adattabilità all’anatomia aortica, elevata forza radiale e grande flessibilità dell’endoprotesi prescelta hanno consentito la migliore gestione del caso.