IL PAZIENTE OPERATO PER ANEURISMA DELL’ AORTA ADDOMINALE DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA ASL4 CHIAVARESE CHIRURGIA GENERALE O.C. LAVAGNA DIRETTORE PROF. GIOVANNI D’AMBROSIO AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA ADDOMINALE E VASCOLARE IL PAZIENTE OPERATO PER ANEURISMA DELL’ AORTA ADDOMINALE Dr. GIORGIO ROSA Sestri Levante 9.12.2002

AAA INCIDENZA 2% DELLA POPOLAZIONE > NELLA POPOLAZIONE BIANCA 2,9% VS 1,5% > UOMINI 3,4% VS DONNE 1,3 % > SOGGETTI IPERTESI > AUMENTO DELL’ ETA’

ETIOPATOGENESI Aorta: tonaca media fibre elastiche disposte in strati paralleli che diminuiscono in senso cranio caudale (aorta ascendente 56 f.e. aorta addominale 28 f. e.) fibrocellule muscolari lisce fibre collagene sostanza fondamentale

Eta’ > Età > % di fibre collagene e sostanza fondamentale < % di fibre elastiche e muscolari lisce

TRATTO AORTICO ADDOMINALE + favorevole per il flusso relativamente basso rispetto agli altri segmenti aortici e per le turbolenze che si verificano a causa degli osti delle arterie lombari

DEGENERAZIONE ANEURISMATICA Alterazioni parietali : fibrosi Condizioni emodinamiche endoluminali: la tensione tangenziale imposta alla parete è in funzione del raggio e della pressione

ACCRESCIMENTO MEDIO ANNUO cm 0,4 in pazienti non trattati e sottoposti a controlli eco Velocità di accrescimento non sempre graduale

INCREMENTO VOLUMETRICO CAUSA PRINCIPALE ROTTURA AAA ROTTURA DI AAA CAUSA FREQUENTE DI DECESSO

MA RISCHIO ELEVATO ANCHE IN ANEURISMI COMPRESI FRA 4 E 6 CM DIAMETRO > 6 CM Alto rischio di rottura MA RISCHIO ELEVATO ANCHE IN ANEURISMI COMPRESI FRA 4 E 6 CM (Mortalità riportata varie casistiche 25% e 52% rispettivamente ad 1 anno e a 5 anni dalla diagnosi)

NECESSARIO Estendere l’indicazione chirurgica anche agli aneurismi di piccolo calibro

spesso preceduta da una fase di ROTTURA DI AAA spesso preceduta da una fase di FISSURAZIONE ( durata ore o giorni ) in cui l’emorragia viene tamponata in sede intraparietale o periaortica

QUADRO CLINICO FISSURAZIONE: Dolore addominale irradiato alle regioni lombari Crisi lipotimica Frequente assenza di shock emorragico

ESAME OBIETTIVO Massa pulsante addominale Dolore alla palpazione profonda

FISSURAZIONE ROTTURA EMORRAGIA MASSIVA

SEDE DI EMORRAGIA Spazio retroperitoneale 85% Ansa intestinale 1.7% (IV porz. duodenale, I porz.digiuno) Formaz. venosa periaortica 4.3-5.7 % (V. cava inf.,V. renale sin.,V. iliaca sin.) Cavità addominale 8%

QUADRO CLINICO ROTTURA (IN RAPPORTO ALL’IMPORTANZA DELL’EMORRAGIA) Dolore addominale irradiato alla schiena ed a volte all’inguine Shock emorragico: ipotensione,tachicardia,sudorazione,alterazione dello stato di coscienza,anuria

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Altre emergenze addominali (ulcera peptica, calcolosi ureterale, colecistite acuta,pancreatite acuta) Infarto del miocardio Embolia polmonare Processi patologici del rachide (osteoartrite L-S, ernia del disco etc.)

DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFIA TAC

INTERVENTO CHIRURGICO IN URGENZA TERAPIA INTERVENTO CHIRURGICO IN URGENZA

AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA FATTORI DI RISCHIO: Malattia coronarica Ipertensione arteriosa Diabete mellito Insufficienza respiratoria Insufficienza renale Malattia ATS

AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA SCREENING Malattia Coronarica ECG da sforzo Ventricolografia con radionuclide Ecocardiografia con stress da dobutamina Scintigrafia miocardica con Tallio-Dipiridamolo Coronarografia

AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA SCREENING : Controllo glicemia  terapia insulinica Controllo valori pressori E G A , P F R Clearances urinarie Ecocolordoppler TSA e Arti Inferiori

INTERVENTO CHIRURGICO IN ELEZIONE TERAPIA INTERVENTO CHIRURGICO IN ELEZIONE

CLAMPAGGIO PROSSIMALE: AORTA CLAMPAGGIO DISTALE: A. ILIACHE COMUNI TECNICA CLAMPAGGIO PROSSIMALE: AORTA CLAMPAGGIO DISTALE: A. ILIACHE COMUNI

TECNICA SOSTITUZIONE DELL’ANEURISMA CON INTERPOSIZIONE DI PROTESI (T-T) BY-PASS AORTO BISILIACO BY-PASS AORTO BIFEMORALE

EMORRAGIA IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE E POST OPERATORIA ETA’ MORTALITA’ IN URGENZA EMORRAGIA IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE E POST OPERATORIA ETA’

75% >11 lt emotrasfusione MORTALITA’ IN URGENZA EMORRAGIA 17% in emorragia lieve 43% in emorragia elevata 75% >11 lt emotrasfusione

MORTALITA’ IN URGENZA IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE-POST OPERATORIA 3 volte > con ipotensione preop. 68% N° unità emotrasf. >17 88% con P postop. < 100mmHg 100% se clampaggio aortico> 400min

ETA’ > 70 aa FATTORE PROGNOSTICO NEGATIVO MORTALITA’ IN URGENZA ETA’ > 70 aa FATTORE PROGNOSTICO NEGATIVO

MORTALITA’ IN ELEZIONE IN MEDIA DEL 4%

MORBILITA’ COMPLICANZE INTRA E POSTOPERATORIE Cardiache (IMA,Aritmie) Renali (IRA) Ischemia colica Insufficienza respiratoria Ischemia acuta Arti Inferiori Ischemia midollare

VALUTAZIONE CLINICA POST OPERATORIA MONITORAGGIO ECG P.A. - P.V.C. E.G.A. – SAT. O2 DIURESI ORARIA BILANCIO IDROELETTR. CRASI EMATICA – COAGULAZ. PERFUSIONE AA II DEFICIT FORZA DRENAGGI ALVO