CLASSIFICAZIONE VIRUS ERPETICI Virus a DNA a doppia elica rivestiti da involucro (pericapsidi icosaedrici ) diametro 200 nm Famiglia degli HERPESVIRIDAE Genere Specie o sierotipi Simplexvirus Herpes Simplex 1 (HSV-1/HHV-1) Herpes Simplex 2 (HSV-2/HHV-2) Herpesvirus Simiae (Herpes virus B) Varicellovirus Varicella-Zoster (VZV/HH3) Lymphocryptovirus Virus di Epstein-Barr (EBV/HHV-4) Cytomegalovirus Citomegalovirus (CMV/HH-5) HHV-6 Herpes virus umano 6 (HHV-6/HBLV) non attribuito HHV-7

MALATTIE DA HERPES VIRUS MALATTIA ERPETICA UMANA E T I O L O G I A HSV 1- HSV 2 -  DNA a doppia catena -  Capside con 162 capsomeri -  Simmetria icosaedrica -  Doppia membrana lipidica EPIDEMIOLOGIA Trasmissione interumana HSV1: secrezioni orali prevalenza: adulti 40 - 90% HVS2: secrezioni genitali prevalenza: omosessuali di sesso maschile 46% eterosessuali 26% prostitute 80%

MALATTIE DA HERPES VIRUS MALATTIA ERPETICA UMANA PATOGENESI - Penetrazione attiva cute abrasa o mucose - Replicazione in cellule epidermiche e dermiche - Migrazione centripeta fibre nervose sensoriali o autonome - Moltiplicazione nelle cellule gangliari - Migrazione centrifuga verso cute e mucose - Infezione latente Cicli replicativi virali - Infezioni ricorrenti orali 20 - 40% genitali 60%

MALATTIE DA HERPES VIRUS MALATTIA ERPETICA UMANA FORME CLINICHE GENGIVO-STOMATITE Bambini 1-2 anni Adulti rara - occasionalmente HSV2 Febbre, faringodinia Piccole vescicole sulle mucose di: guance, lingua, gengiva, labbra, palato. Evoluzione in ulcere ed afte ricoperte da essudato Guarigione in 20 giorni circa HERPES CUTANEO II infanzia - adulto HERPES GENERALIZZATO Immunocompromessi Neonati Lesioni vescicolari diffuse Focolai multipli di necrosi viscerale (fegato, polmone, rene, SNC)

MALATTIE DA HERPES VIRUS MALATTIA ERPETICA UMANA FORME CLINICHE ECZEMA ERPETIFORME (Eruzione varicelliforme di Kaposi) Soggetti con eczema topico seborroico pemfigo MALATTIE SNC Encefalite Meningite (HSV2) RECIDIVE Herpes labiale Herpes oculare (cornea) Herpes genitale

VARICELLA

MALATTIE DA HERPES VIRUS VARICELLA Malattia altamente contagiosa caratterizzata da febbre ed esantema vescicoloso generalizzato EPIDEMIOLOGIA -  Infezione ubiquitaria - endemica -  Bambini < 9 anni (90%) -  Eliminazione : secrezione rinofaringee liquido vescicole - Contagio: via respiratoria

VARICELLA ETIOLOGIA - Herpes virus 220 nm - DNA a doppia elica -  Capside icosaedrico con 162 capsomeri -  Struttura antigenica: 33 polipeptidi 13 glicoproteine -  Due forme isomeriche Malattia tipica dell'età infantile -  forme sporadiche -  forme epidemiche -  Inverno primavera -  Altamente contagiosa -  Trasmissione per contatto diretto (gocce di Flùgge) -  Immunità permanente

VARICELLA - Periodo di incubazione: 11 -21 giorni -  Esordio: febbricola, malessere, anoressia, rash morbilliforme -  Esantema papuloso con elementi rossi che evolvono in vescicole ovolari, a "goccia di resina", localizzazione al tronco, al volto, al cuoio capelluto con estensione centripeta, formazione di crosta. Contemporanea presenza di più elementi in differenti fasi di evoluzione (esantema a cielo stellato)

VARICELLA Sovrainfezione batterica Otite media COMPLICANZE Sovrainfezione batterica Otite media Polmonite varicellosa (adulti immunodepressi) focolai di necrosi coagulativa Encefalite, mieliti, encefalomieliti con segni di Compromissione cerebellare Meningite linfocitaria Sindrone di Guillain-Barré Sindrone di Reye Sindromi emorragiche maligne Forme bollose Porpora fulminante o gangrenosa Artriti asettiche Miocarditi, pericarditi Glomerulonefriti Epatiti Orchiti

VARICELLA DIAGNOSI - Coltura del liquido della vescicola -  Ricerca degli antigeni V-Z virus con l'impiego di anticorpi monoclonali fluorescenti -  Ricerche citologiche (strisci sec. Tzanck) -  Metodi sierologici *  dosaggio di anticorpi fissanti il complemento *  riduzione delle placche ad opera di anticorpi neutralizzanti TERAPIA Sintomatica PROFILASSI Immunoprofilassi passiva con immunoglobuline specifiche ad alto titolo (0.2-0.3 ml/kg entro 72 ore) Vaccino specifico (ceppo OKa)

PATOGENESI MALATTIE DA HERPES VIRUS HERPES ZOSTER EPIDEMIOLOGIA Eruzione vescicolosa unilaterale, dolorosa, localizzata ad 1 o più dermatomeri ben delimitati. EPIDEMIOLOGIA Riattivazione endogena dopo infezione primaria varicellosa in -  Adulti -  Anziani -  Immunocompromessi PATOGENESI INFEZIONE PRIMARIA VARICELLOSA Penetrazione cutanea Migrazione fibre nervose Persistenza gangli spinali e cranici Deficit immunitario cellulo-mediato Flogosi gangli Migrazione fibre nervose Eruzione cutanea unilaterale dermatomerica

MALATTIE DA HERPES VIRUS HERPES ZOSTER SINTOMATOLOGIA -  Senso di malessere -  Febbricola -  Gettate eruttive a sviluppo sincrono: piccole chiazze eritematose maculo papule vescicole raggruppate croste -  Evoluzione rapida -  Dolore urente a topografia radicolare -  Localizzazione torace collo volto regione lombosacrale branca del trigemino TERAPIA - Acyclovir - Vidarabina

MALATTIE DA HERPES VIRUS HERPES ZOSTER COMPLICANZE Nevralgia post-herpetica Paralisi motorie III - IV – VI Neurite retrobulbare Neuroretinite Superinfezione batterica Zoster generalizzato Zoster viscerale Leucoencefaliti

SINDROMI MONONUCLEOSICHE PRINCIPALI CAUSE -  Virus di Epstein Barr (EBV) -  Virus Cytomegalico -  Toxoplasma gondii -  Virus dell'epatite (HBV-HAV-NANB) -  Virus della rosolia -  Virus del morbillo -  Human Immunodeficiency Virus (HIV) (infezione acuta: 20% dei casi) -  Virus della parotide -  Listeria monocytogenes (raramente) -  Reazione da farmaci

MONONUCLEOSI INFETTIVA ETIOLOGIA E B V - Virus di Epstein - Barr 1964- M.E. Linfoma di Burkitt 1966 - Henle Herpes virus 1968 - Henle M.I./EB -  DNA a doppia elica 30 polipeptidi -  Nucleocapsidc icosaedrico -  Involucro pericapsidico - fosfolipide + proteina -  Sensibile a: etere fenolo 1% aldeide formica 0.5% -  Infetta linfociti B (C3d) -  Produce linee cellulari linfoblastoidi (l.c.l.)

HERPES VIRUS HSV1 EBV VZV HSV2 CMV Struttura icosaednca ANALOGIE DIFFERENZE Struttura icosaednca DNA a doppia elica Tendenza ad infettare le cellule epiteliali Ciclo di infezione: infezione - latenza - riattivazione Vasta diffusione nella popolazione Oncogeneticità potenziale Mìnima analogia genetica • Scarsa relazione antigenica Conseguenze cllniche differenti

MONONUCLEOSI INFETTIVA EPIDEMIOLOGIA Virus ubiquitario Trasmissione: Saliva Trasfusione Infezione primaria: Basso livello socio-ecomico età precoce Paese industrializzati 50% adolescenza giovinezza EBV isolato 15-25% soggetti sani sieropositivi

PATOGENESI MONONUCLEOSI INFETTIVA EBV Orofaringe Faringite Viremia Produzione di Anticorpi Linfociti B infettati Linfociti T citotossici Localizzazione agli organi linfoidi Linfoadenomegalia Splenomegalia Epatomegalia Ittero Epatite

MONONUCLEOSI INFETTIVA ANTIGENI INDOTTI DA EBV LYDMA (LYmphocyte Defined Membrane Antigen) In cellule che trasportano genoma virale EBNA (EB Nuclear Antigen) IFA anti complemento Cellule con genoma virale in assenza di sintesi di DNA virale MA (Membrane Antigen) -  EMA (Early Membrane Antigen) -  LMA (Late Membrane Antigen) Stadi finali replicazione prima della sintesi DNA Anticorpi neutralizzanti EA (Early Antigen) -  EA-D Diffuso (nucleo + citoplasma) -  EA-R Ristretto (citoplasma) Inizio processo di produzione virale VCA (Virus Capside Antigen) Prodotto nucleo + citoplaplasma Dopo sintesi del DNA virale

MONONUCLEOSI INFETTIVA Cellula infettata EBV LYDMA EBNA EMA EA LMA VCA Vitalità indefinita Riproduzione virale Morte precoce

MONONUCLEOSI INFETTIVA Manifestazioni cliniche più comuni •  Febbre                                  90-95% dei casi •  Linfoadenopatia                  90-95% dei casi •  Faringite                               70-90% dei casi •  Interessamento epatico 80-90% dei casi •  Splenomegalia                     50-60% dei casi •  Edema periorbitale             20-30% dei casi •  Enantema                           20-60% dei casi •  Esantema                              5-10% dei casi Quadro ematologico Leucocitosi:                     10.000 - 20.000/ml neutropenia relativa linfociti - monociti            50-60% mononucleati atipici 10-20% (quadro variopinto)

MONONUCLEOSI INFETTIVA COMPLICANZE Complicanze ematologiche: Anemia emolitica autoimmune Piastrinopenia Granulocitopenia Rottura della milza Complicanze neurologiche: Encefalite Paralisi dei nervi cranici, in particolare paralisi di Bell Meningoencefaiite Sindrome di Guillain-Barré Convulsioni Mononeurite multipla Mielite trasversa Psicosi Complicanze epatiche: Epatite Comptocanze cardiache: Pericardite Miocardite Complicanze polmonari: Ostruzione delle vie aeree Polmonite interstiziale

MONONUCLEOSI INFETTIVA DIAGNOSI Reazione di Paul Bunnel - Davidsohn Siero Emoagglutinazione Diretta Dopo adsorbimento Su rene di cavia Su emazie di bue Mononucleosi infettiva Soggetti normali Soggetti sieroterapizzati + + + + + + + + + ___ +

1-2 mesi Anticorpi specifici anti EVB Tempo di comparsa durante la MI Durata VCA: IgM All'esordio clinico 1-2 mesi IgG All'esordio clinico Per tutta la vita EA: EA-D Picco 3-4 settimane dopo l'esordio 3-6 mesi EA-R Alcune settimane dopo l'esordio Per mesi e anni EBNA 3-6 settimane dopo l'esordio Per tutta la vita

MONONUCLEOSI INFETTIVA DIAGNOSI Esame emocromocitometrico con formula leucocitaria Formula sospetta con linfocitosi e linfociti atipici Valori normali o aumentati dei polimorfonucleati senza linfocitosi e linfociti atipici Reazione di Paul Bunnel Davidsohn (PBD) Si scarta la diagnosi di mononucleosi Se negativa: 1 ) ripetere reazione PBD dopo 7-10 giorni 2) ricerca anticorpi specifici per EBV (anti VCA) 3) ricerca anticorpi verso altri agenti di sindromi mononucleosiche Se positiva si pone diagnosi di mononucleosi infettiva

CYTOMEGALOVIRUS E T I O L O G I A Herpeloviridae DNA a doppia elica capside proteico moltiplicazione nel nucleo cellulare infezione litico-produttiva infezione latente (cellule mononucleate del sangue?) effetto citopatologico caratteristico (cellule fibroblastiche in vitro cellule epiteliali in vivo) -  grandi inclusioni nucleari -  piccole inclusioni citoplasmatiche E P I D E M I O L O G I A virus ubiquitario 1-10% neonati - 40-80% età scolare 80-90% degli adulti escre.o con: latte - saliva - feci - urine secreti vaginali - liquido spermatico trasmissione: esposizioni intime ripetute e prol.ate respiratoria - oro-orale - sessuale sangue intero (2-10% unità trasf.)- emoderivati trapianti (rene - midollo osseo) PORTATORE PERENNE - (riattivazione)

CYTOMEGALO VIRUS PATOGENO PER TUTTE LE ETÀ' Malattia connatale citomegalica Infezione subclinica asintomatica Sindrome mononucleosica (immunocompetente) Malattia disseminata (immunocompromesso)

CYTOMEGALOVIRUS PATOGENESI INFEZIONE CONNATALE infezione primaria della madre (1-2° trim.) 10-25% con segni di malattia (<risposta T cellulare - produzione anticorpi) riattivazione - 1-3% dei neonati eliminano virus rari segni di malattia INFEZIONE DELL'ADULTO Infezione primaria asintomatica o Sindrome mononucleosica (>risposta T citosoppressiva - attivazione B linfociti) Infezione persistente e/o latente (CMV in diverse cellule o organi) R I A T T I V A Z I O N E INFEZIONE DELL'IMMUNOCOMPROMESSO < risposta T cellulare RIATTIVAZIONE ulteriore riduzione immunità (stimolazione antigenica cronica) Patologia opportunista

MANIFESTAZIONI CLINICHE CYTOMEGALOVIRUS MANIFESTAZIONI CLINICHE SINDROME MONONUCLEOSICA adulti sessualmente attivi Incubazione: 20 - 60 gg. Periodo di stato: 2 - 6 settimane febbre - astenia - malessere mialgie - cefalea splenomegalia (rash da ampicillina) rare : anemia emolitica piastrinopenia - granulocitopenia faringite +linfoadenopatia - artrite polmonite - pleurite - miocardite encefalite - Sindrome di Guillaine-Barré linfociti atipici > 10% > transaminasi - fosfatasi alcalina crioglobuline - FR - aggluinine da freddo - ANA assenza di anticorpi eterofili

CYTOMEGALOVIRUS M A N I F E S T A Z I O N I C L I N I C H E INFEZIONE CONNATALE (5% infetti) Petecchie - Splenomegalia - Ittero (60-80%) Microcefalia (calcificazioni) (30-50%) Ritardo crescita Corioretinite Ernia inguinale Linfocitosi atipica >  IgM sieriche >  Transaminasi - Bilirubinemia < Piastrine >  Proteinorrachia 5 - 25% bambini asintomatici Alterazioni tardive psicomotorie - uditive - oculari - motorie

CMV perinatale parto - latte (40-60%)- secrezioni - trasfusioni <crescita ponderale anemia – adenopatia Epatite - Polmonite

C YTO M E G A L O V I R U S MANIFESTAZIONI CLINICHE INFEZIONI DELL IMMUNOCOMPROMESSO Trapianti di organo ( 1 – 4° mese) (1^ infezione o riattivazione) febbre - leucopenia - epatite – Colite ulcerativa polmonite (20% tr. midollo - letalità 88%) retinite (tardiva) glomerulonefrite da I.C. (tr. renale) AIDS febbre protratta - astenia - anoressia sudorazioni notturne - artromialgie alterazioni epatiche leucopenia (linfocitosi atipica) - piastrinopenia Polmone: tachipnea - ipossia - tosse secca (infiltrati interstiziali o nodulari dalla periferia dei lobi inferioi al centro e ai lobi superiori) App. gastroenterico: ulcere

CYTOMEGALOVIRUS ANATOMIA PATOLOGICA Cellule citomegaliche cellule epiteliali (dimensioni 2-4 x) inclusione intranucleare eccentrica - 8-10 micron contorno di alone chiaro (occhio di civetta) piccoli granuli citoplasmatici Risposta infiammatoria plasmacellule - linfociti - monociti - macrofagi Glomerulopatia da immunocomplessi bambini - trapiantati renali

DIAGNOSI DI INFEZIONI DA CMV METODO SIGNIFICATO Diagnosi diretta (es. citologica, istologica, antigenica) Meno sensibile rispetto all’esame colturale ma più veloce Più utile nel documentare un’infezione tessutale Isolamento Conferma l'infezione ma non necessariamente la patologia in atto Più significativo quando si esegue, dai tessuti o dal sangue Sierologico • Sieroconversione/valutazionc delle IgM in alcuni pazienti Biol. Molecolare (PCR) Positività (> 1000 copie)

INFEZIONE DA CMV MANIFESTAZIONI CLLNICHE IN PAZIENTI AFFETTI DA AIDS Infezione del SNC Corioretinite Infezione Generalizzata Polmonite Duodenite Compromissione Surrenalica Colile