Le criticità all’interno dei Dipartimenti di Emergenza Prof. Paolo Moscatelli Direttore U.O.C. Medicina d’Urgenza e P.S Azienda Ospedale-Università San Martino Genova

CRITERI STRAFICAZIONE STORIA CLINICA GRAVITA’ PAZIENTE ABC e Parametri alterati POTENZIALE INSTABILITA’ SINTOMI A POTENZIALE RISCHIO NECESSITA’ MONITORAGGIO E SORVEGLIANZA NECESSITA’ ESECUZIONE INDAGINI/INTERVENTI/TRATTAMENTI Genova, 16 ottobre 2010

Dati e informazioni Spesso: Assenti Incompleti Inattendibili Punti nodali di decisione Genova, 16 ottobre 2010

Ambito Assistenziale Socio sanitario Genova, 16 ottobre 2010

Rilevazione parameri e monitoraggio funzioni vitali: Stato di coscienza (scale,..) SpO2, Frequenza cardiaca PA TA ECG Frequenza respiratoria P/F Misuratore COHb Genova, 16 ottobre 2010

CENTRALIZZAZIONE SPONTANEA E PER PROTOCOLLI LOGICA HUB AND SPOKES Dagli aereoporti…ai PS Criteri di stratificazione per: Gravità (ATLS,politraumi…) Esecuzione procedure/trattamenti (trombolisi nell’ictus, angioplastica primaria, endoscopia digestiva, trattamento in camera iperbarica,…) Competenze Possibilità di monitoraggio Rientro dagli hub alla periferia….(?!!) CENTRALIZZAZIONE SPONTANEA E PER PROTOCOLLI Genova, 16 ottobre 2010

FASE INTRAOSPEDALIERA FASE EXTRAOSPED. PAZIENTE 1-1-8 Arrivo diretto del pz SALE DI VISITA TRIAGE (Attribuz.codice di priorità) Dati sale visita Dati triage Valutazione clinica AMBUL CODI.BIANCHI Indagini di laboratorio Indagini strumentali Consulenze OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA FASE INTRAOSPEDALIERA Dati breve osserv. Ricovero ospedaliero MEDICINA D’URGENZA REP. DEGENZA PER ACUTI TER. SUBINTENSIVA Dati SDO. DIMISSIONE Genova, 16 ottobre 2010

ATTIVITA’ POCO PREVEDIBILE POCO STANDARDIZZABILE

DEFINIZIONE DI RISCHIO CLINICO E’ la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso: cioè che subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”. (Kohn, IOM, 1999)

COME AFFRONTARE IL RISCHIO CLINICO Quando si affronta il tema del rischio clinico è necessario soffermarsi a definire l’errore e i possibili danni che ne possono derivare per il paziente.

FONTI Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari SICUREZZA DEL PAZIENTE (Patient safety) La garanzia della sicurezza del paziente include sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore e massimizzano la possibilità di intercettarlo ove questo accada (IOM 1999)

EPIDEMIOLOGIA EVENTI AVVERSI 1: New York, 1992 Su 100 pazienti ricoverati in Ospedale il 3,7% incorre in un evento avverso che nel 13,6% dei casi ne causa il decesso Proiezione su 33,6 milioni di ricoveri/anno negli USA 98 mila morti Il 58% degli eventi avversi risulta prevenibile Il 29% degli eventi avversi è dovuto a negligenza (To err is human. Institute of Medicine, 2000)

EPIDEMIOLOGIA EVENTI AVVERSI 2 Harvard study, Leape 1991 3,7% UTCOS, Thomas 2000 (15000 cartelle, 1992) 2,9% QAHCS, Wilson 1995 (14000 cartelle) 16,6% AEBH, Vincent 2001 (1100 cartelle) 10,8% New Zealand Public Hospitals 2001 (6759 cartelle) 12,9% Adverse events in surgical patientsin Australia, Kable AK, 2002 (5432 cartelle chirurgiche) 21,9% Genova, 16 ottobre 2010

STUDI SULLA SICUREZZA DEL PAZIENTE Fonte: OMS, 2005 La National Patient Safety Agency (NPSA) ha pubblicato nel 2005 i dati relativi all’Inghilterra e al Galles. Sono stati segnalati nel periodo novembre 2003 e marzo 2005: 85.342 incidenti che hanno interessato 86.142 pazienti. Il 68 % senza danni, a fronte di un 1% che ha portato a danni o alla morte.

CONFRONTO CON ALTRE CAUSE DI MORTE eventi avversi in medicina 44,000-98,000 incidenti stradali 43,458 cancro del polmone 42,297 AIDS 16,516 (To err is human. Institute of Medicine, 2000)

L'APPROCCIO SISTEMICO ALL'ERRORE Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato e non causa del fallimento del sistema. (J. Reason 1990) L’errore è inevitabile nei sistemi complessi. E’ necessario cercare di ridurli mettendo delle protezioni di sistema

Input Output DEA/PS H/TERRITORIO

RISCHIO CLINICO AUMENTATO SOVRAFFOLLAMENTO: PRIVACY RISCHIO CLINICO AUMENTATO Genova, 16 ottobre 2010

PATOGENESI DELL’ERRORE IN MEDICINA L’errore medico viene considerato oggi l’evento conclusivo di una catena di fattori. Il contributo dell’individuo che l’ha effettivamente commesso è l’anello finale e non necessariamente il maggior responsabile.

RISCHIO CLINICO E MASS MEDIA “sbatti il mostro in prima pagina” Genova, 16 ottobre 2010

RISCHIO CLINICO E MASS MEDIA Il rischio clinico esiste e viene regolarmente messo in prima pagina in occasione di denunce per errori nelle cure. Genova, 16 ottobre 2010

CATEGORIE A RISCHIO ginecologi ortopedici anestesisti chirurghi Il rischio clinico è particolarmente delicato per alcune categorie di professionisti: ginecologi ortopedici anestesisti chirurghi medici dell’emergenza Ne deriva un aumento dei premi assicurativi

CATEGORIE A RISCHIO………… ………….DI BOTTE Genova, 16 ottobre 2010

GLOSSARIO MINISTERO DELLA SALUTE ERRORE EVENTO AVVERSO (ADVERSE EVENT, AE) NEAR MISS EVENTS (Nashef; 2003) “NO HARM EVENTS” MISTAKES (Reason, 1990) INCIDENTE

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: RISK MANAGEMENT Attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per l’organizzazione stessa. (JCAHO, 2001).

OBIETTIVI DEL RISK MANAGEMENT Valutare le dimensioni del rischio; Definire e organizzare il flusso informativo del rischio; Elaborare e interpretare i dati del rischio; Analizzare gli eventi; Attivare azioni correttive; Attivare azioni preventive; Gestire la comunicazione dell’informazione Genova, 16 ottobre 2010

ANALISI DEL RISCHIO ANALISI REATTIVA: studio a posteriori degli incidenti volta a individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi. ANALISI PROATTIVA: individuazione ed eliminazione delle criticità del sistema prima che l’incidente si verifichi analizzando i processi che costituiscono l’attività e individuandone i punti critici. Genova, 16 ottobre 2010

ANALISI REATTIVA DEL RISCHIO 1. Cosa è accaduto 2. Come è accaduto 3. Perché è accaduto Genova, 16 ottobre 2010

ANALISI PROATTIVA Genova, 16 ottobre 2010

IMPORTANZA DEL MODELLO DI REASON NEL PROGETTO DI GESTIONE DEL RISCHIO 1) Superamento dei concetti di “colpa” ed “errore” per l’utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dell’ “incidente” 2) Individuazione delle “cause - radice” degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione

MODELLO DI REASON DIFESE DIFESE DIFESE BARRIERE VERIFICHE E CONTROLLI DIFESE DIFESE Evento avverso: danno non intenzionale o complicanza nelle cure che causi disabilità, decesso o prolungamento della degenza ed è causato dalle cure piuttosto che dalla malattia del paziente. DIFESE Anche i sistemi di difesa possono avere lacune e non essere sufficienti per fermare “ la traiettoria delle opportunità” dell’incidente Genova, 16 ottobre 2010

BUCHI NELLE DIFESE: CAUSE 1 1 - ERRORI ATTIVI: atti commessi da persone che sono in diretto contatto con il paziente o con il sistema; hanno solitamente un impatto veloce e sono facilmente identificabili. Sono atti non sicuri o omissioni Genova, 16 ottobre 2010

ERRORI ATTIVI Distrazioni o errori (slips): la pianificazione è valida, ma l’esecuzione è carente, sono errori nelle attività routinarie Fallimenti cognitivi (lapsus, mistakes): errori nella pianificazione; giudizio e valutazioni sbagliate Violazioni - scorciatoie: deviazioni intenzionali da procedure operative sicure, standard o regole Sono errori da attribuire agli operatori direttamente coinvolti nelle attività e sono errori di esecuzione Genova, 16 ottobre 2010

BUCHI NELLE DIFESE: CAUSE 2 2- CONDIZIONI LATENTI: risiedono inevitabilmente all’interno del sistema, sono presenti all’interno di procedure. Possono creare situazioni che restano nell’ombra per molto tempo fino a che, sommandosi con errori attivi, si verifica l’evento avverso. Genova, 16 ottobre 2010

SISTEMA DI DIFESA Barriere di tipo “hard”: Costituite da allarmi, strumenti tecnologici, dispositivi di protezione; Barriere di tipo “soft” procedure, protocolli, ecc. Anche questi sistemi di difesa possono avere delle lacune e non essere sufficienti per fermare la “traiettoria delle opportunità” dell’incidente.

genesi errore in sistemi complessi MODELLO DI REASON genesi errore in sistemi complessi ERRORE LATENTE ERRORE ATTIVO DECISIONI STRATEGICHE PROCESSI ORGANIZZATIVI DIFESE CONDIZIONI CHE FAVORISCONO L’ERRORE LE VIOLAZIONI ERRORI VIOLAZIONI ERRORE DIFESE Organizzazione Ambiente lavoro Persone Genova, 16 ottobre 2010

Organizzazione Ambiente lavoro ERRORE LATENTE Carenza o cattivo uso di risorse Cattiva organizzazione dei servizi Sovraccarico di lavoro Deficit di: supervisione comunicazione tecnologia conoscenza abilità tecnica Genova, 16 ottobre 2010

ESEMPI DI CRITERI DI INDAGINE ricovero per complicanze di trattamenti precedenti ricovero ripetuto, accessi ripetuti per stesso motivo (RIENTRI) intervento non pianificato reazioni a farmaci o trasfusioni infezione ospedaliera trasferimento a corsia a maggior criticità arresto cardiaco o respiratorio in non-terminale incidenti (cadute, iniezioni errate) morte durata della degenza superiore allo standard Genova, 16 ottobre 2010

Chirurgia cardiotoracica, vascolare, neurochirurgia FATTORI DI AUMENTATO RISCHIO DI EVENTO AVVERSO (1) Età >64 anni Chirurgia cardiotoracica, vascolare, neurochirurgia (difficoltà tecniche + condizioni paziente) Terapia urgente ed intensiva (poco tempo per riflettere, pericolo di vita, carico emotivo) Degenza in terapia intensiva (attività variabile, tempo scarso, alta percentuale di pazienti gravi) Durata di ricovero (la probabilità di evento avverso aumenta del 6% per ogni giorno di degenza) Genova, 16 ottobre 2010

Utilizzo di personale temporaneo FATTORI DI AUMENTATO RISCHIO DI EVENTO AVVERSO (2) Utilizzo di personale temporaneo (es. Pronto Soccorso, Terapie Intensive) Spostamenti di personale (carenze di organico, scelte delle persone, “coperta corta”) Mancata uniformazione ed innovazione delle tecniche (tecniche nuove, strategie diverse, usi diversi) Genova, 16 ottobre 2010

 il personale in formazione deve essere formato; BMJ, 2002: SITUAZIONI DI RISCHIO: PERSONALE IN FORMAZIONE La presenza di personale in formazione non è motivo per ridurre il personale (utilizzando il personale stesso come risorsa) ma di aumentarlo in quanto:  il personale in formazione deve essere formato;  il personale in formazione non è esperto;  la formazione aumenta i rischi. Genova, 16 ottobre 2010

L’ERRORE NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA (DEA) Percentuale complessiva: dal 15,9% al 20% La percentuale degli eventi avversi nel DEA potenzialmente prevenibili varia dal 53 all’ 82% La percentuale degli eventi avversi in altro ambiente ospedaliero varia dal 27% al 51%.

paziente medico Intra-ospedaliero Extra-ospedaliero CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI NEL DEA (Karen Cosby, 2003, Annals of Emergency Medicine) paziente Fattori umani: medico Intra-ospedaliero Fattori del sistema: Extra-ospedaliero

FATTORI RELATIVI AL PAZIENTE Gravità della patologia Presenza di alterazioni cerebrali, patologie psichiatriche, uso di alcool o droghe Difficoltà di comunicazione o barriere linguistiche Stili di vita o comportamento

RISCHIO CLINICO AL TRIAGE Violazioni di regole stabilite Insufficienza delle regole presenti Errori nella valutazione e nel giudizio per l’assegnazione del codice colore (codice di priorità alla visita)

DOMANDA ASSISTENZIALE: “ a bassa priorità” “non urgente” “inappropriata” ?

ERRORI DI VALUTAZIONE DEL TRIAGE SOTTOSTIMA: può provocare danni diretti al paziente con conseguente ritardo per l’accesso alla visita SOVRASTIMA: è un errore che può provocare danni indiretti a molti pazienti: il singolo può trarre vantaggi a discapito di ritardi di assistenza per altri pz Errore di IT deve rimanere al di sotto del 5% Genova, 16 ottobre 2010

VISITA E DIAGNOSI: ERRORE UMANO Errori nella pianificazione: errori cognitivi (la valutazione clinica era errata o l’intervento programmato difettoso) Errore nell’esecuzione: il piano diagnostico o terapeutico non è stato eseguito come era nelle intenzioni (problemi del sistema, cattiva comunicazione, fallimento del lavoro di gruppo)

FATTORI RELATIVI AL SISTEMA Ambiente del DEA (microsistema) Presenza di personale adeguato Strumenti funzionanti Riserve sufficienti Linee di comunicazione efficienti Linee-guida idonee Ambiente ospedaliero (macrosistema) Il DEA è la porta d’ingresso dell’ospedale Si basa sulle risorse dell’ospedale per procedure diagnostiche e terapeutiche ISO 9001:2000 JCI I problemi dell’ospedale diventano i problemi del DEA

RISCHIO CLINICO: RITARDI DI TRATTAMENTO NEL DEA - diagnosi (42%) - arrivo esami (15%) - indisponibilità medici (13%) - terapia incompleta (13%) - valutazione iniziale ritardata (7%) - paziente non controllato (4%) - malfunzionamento sistemi di chiamata (2%)

L’ERRORE NEL DEA: CAUSE aumentata complessità dei pazienti concentrazione variabile di casi acuti aumento del numero di accessi utilizzo del DEA per evitare ricoveri acuti ritardi indotti da radiologia, laboratorio, consulenze, trasporti scarso personale di nursing mancanza di spazio fisico barriere linguistiche e culturali mancanza di supporto amministrativo difficoltà di organizzare il follow-up disponibilità ridotta di letti per acuti discontinuità di attività

INDICATORE SENTINELLA o EVENTO SENTINELLA: CHE COS’E ? E’ un un avvenimento inatteso che comporta un evento di morte o di grave danno fisico e/o psicologico. Misura un evento o un processo grave, indesiderabile e spesso evitabile. Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO)

PERCHE’ SI CHIAMANO EVENTO SENTINELLA ? Tali eventi sono denominati "sentinella", poiché segnalano la necessità di un’immediata inchiesta volta più alla comprensione delle cause che non alla punizione di un colpevole.

INDICATORE SENTINELLA EVENTO SENTINELLA E’ un indicatore a soglia zero in quanto anche il verificarsi di un solo caso deve dare luogo ad un indagine conoscitiva volta ad accertare la presenza di fattori eliminabili o migliorabili. La sua frequenza è molto bassa e teoricamente non ammette un denominatore. In tal modo non è possibile parlare di un’ incidenza attesa o accettabile. OSSERVATORIO NAZIONALE SUGLI EVENTI SENTINELLA

EVENTO SENTINELLA=INDICATORE NEGATIVO L’ evento sentinella è un un INDICATORE NEGATIVO (di gravità). Un solo caso è sufficiente al malato o alla sua famiglia, ai professionisti o alla istituzione per attuare ulteriori approfondimenti .

ESEMPI DI INDICATORI SENTINELLA IN PRONTO SOCCORSO Esempio: auto-estubazione in terapia intensiva, exitus di paziente in attesa di visita, exitus in sala visita di pronto soccorso senza assistenza, exitus di paziente contenuto, Cadute da lettino, barelle

TAKE HOME MESSAGES COSA FARE PER GESTIRE IL RISCHIO CLINICO IN PRONTO SOCCORSO ? TAKE HOME MESSAGES

Trattamento dei rischi correzione e prevenzione Identificazione dei rischi Valutazione dei rischi Trattamento dei rischi correzione e prevenzione Monitoraggio continuo Coniugare interventi reattivi e interventi proattivi Genova, 16 ottobre 2010

UTILIZZO DI PROTOCOLLI E PROCEDURE PER RIDURRE L’ERRORE: UTILIZZO DI PROTOCOLLI E PROCEDURE Tempi e modi di rivalutazione del pz in attesa Tempi di attesa triage – visita a seconda del codice colore assegnato al triage Gestione delle patologie “di gruppo” (intossicazione da funghi e da monossido, malattie infettive, ecc) Percorsi privilegiati per determinate categorie di pz (bambini con patologie traumatologiche, grandi anziani, pz invalidi, pz psichiatrici, codice giallo ictus, ecc.) Società scientifiche

Gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari RACCOMANDAZIONE PER PREVENIRE GLI ATTI DI VIOLENZA A DANNO DEGLI OPERATORI SANITARI Gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari costituiscono eventi sentinella che richiedono la messa in atto di opportune iniziative di protezione e prevenzione Raccomandazione n. 8, novembre 2007, Ministero della Salute

AZIONI PER LA PREVENZIONE ATTI DI VIOLENZA CONTRO OPERATORI SANITARI 4.1. Elaborazione di un programma di prevenzione 4.2. Analisi delle situazioni lavorative 4.3. Definizione ed implementazione di misure di prevenzione e controllo 4.4. Formazione del personale

analizzare i risultati AUDIT analizzare i risultati discutere l’errore discutere near miss discutere evento sentinella fare verifiche diffondere l'informazione capire cosa è più importante progettare ipotesi di miglioramento verbalizzare la riunione lavorare in squadra Genova, 16 ottobre 2010

GRAZIE Genova, 16 ottobre 2010