DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEI NODULI TIROIDEI

Noduli tiroidei (1) Definizione Il nodulo tiroideo è una lesione tiroidea ben definita, radiologicamente distinta rispetto al parenchima circostante. Può essere di natura benigna o maligna (5%-15% del totale). Epidemiologia I noduli tiroidei costituiscono un riscontro clinico frequente. La prevalenza dei noduli obiettivamente palpabili è del 3-5%, mentre quelli rilevabili ecograficamente raggiunge il 20-76% nella popolazione generale. Inoltre, il 20% dei soggetti con 1 nodulo palpabile mostra all'ecografia ulteriori formazioni nodulari. L’incidenza annuale dei noduli tiroidei è stimata attorno allo 0,1% (dati USA). Fattori di rischio Età avanzata Sesso femminile Deficit di iodio Pregressa esposizione alle radiazioni Familiarità L’importanza clinica dei noduli tiroidei riguarda la necessità di escludere la presenza di carcinomi tiroidei che, nelle forme differenziate, carcinoma papillare e/o follicolare, costituiscono gli istotipi più frequenti (90% del totale).

Noduli tiroidei (2) Fattori di rischio per carcinoma della tiroide

Diagnosi (1) Per la diagnosi sono fondamentali l’esame clinico con un’attenta anamnesi, i test di laboratorio e gli esami strumentali. Sintomi La maggior parte dei noduli tiroidei sono asintomatici e vengono rilevati casualmente durante l’esame obiettivo o esami strumentali eseguiti per altre patologie. I principali sintomi, quando presenti, sono disfagia e dispnea. Nel caso di un nodulo solitario o dominante duro e fisso, il rischio di malignità aumenta. Esame obiettivo È finalizzato alla valutazione della tiroide e dei linfonodi cervicali adiacenti, per determinare: localizzazione, consistenza, dimensione del(i) nodulo(i) presenza di dolorabilità al collo presenza di adenopatia cervicale Esami strumentali - Ecografia È l’esame più adatto a rilevare la presenza di noduli, definirne morfologia, dimensione, struttura e valutare ulteriori modifiche a carico della tiroide. In assenza di un nodulo rilevabile alla palpazione, va eseguito nei soggetti in cui vi è un sospetto di tireopatia o se vi sono fattori di rischio per la patologia. Fornisce misure oggettive sul volume di tiroide e delle lesioni in essa contenute. È in grado di evidenziare, assieme al color Doppler, elementi suggestivi di malignità e selezionare lesioni da sottoporre a biopsia.

Diagnosi (2) Considerazioni sui dati ecografici La dimensione del nodulo (<10 mm o >10 mm) non costituisce un cut-off per il rischio di neoplasia. Caratteristiche ecografiche suggestive di malignità: Ipoecogenicità Margini irregolari Lesioni sviluppate più in altezza che in larghezza Presenza di microcalcificazioni Spot vascolari caotici

Esami funzionali della tiroide (1) Test di laboratorio Il test iniziale è costituito dal dosaggio del TSH (con metodica chemiluminometrica di terza generazione) finalizzato alla rilevazione di disfunzioni tiroidee, in presenza delle quali, con valori di TSH fuori dalla norma, vanno determinati altri parametri: se il TSH è aumentato, vanno determinati i valori di FT4 e valutata la presenza di anticorpi anti-tireoperossidasi (TPOAb) per indirizzarsi verso una diagnosi di ipotiroidismo se il TSH è ridotto, vanno determinati i valori di FT4 e FT3 e valutata la presenza di anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb). L’utilità della determinazione della calcitonina sierica è tuttora controversa, tuttavia l’esame è fondamentale in caso di pregresso carcinoma midollare della tiroide o di familiarità per la neoplasia. Se il livello di calcitonina è aumentato, l’esame va ripetuto e, se i risultati sono confermati, l’uso del test da stimolo di calcio può incrementare l’accuratezza diagnostica. i-Tg, anti-TPO, anti-recettore del TSH (TRAb) ecografia della tiroide

Esami funzionali della tiroide (2) Scintigrafia La scintigrafia tiroidea è l’unico esame in grado di rilevare la funzionalità di aree della tiroide e di definire la presenza di un nodulo autonomamente funzionante ed è da richiedersi SOLO in presenza di TSH ridotto o soppresso. In base all’uptake del tracciante, il nodulo viene definito: ipercaptante o “caldo”(con captazione del radionuclide superiore a quella del circostante tessuto tiroideo) isocaptante o “tiepido” (con captazione di pari intensità al tessuto tiroideo) ipocaptante o “freddo” (con captazione inferiore rispetto al tessuto tiroideo) I noduli caldi sono raramente sede di malignità, pertanto la loro presenza non è un’indicazione alla biopsia. I noduli freddi, che costituiscono la maggioranza dei noduli tiroidei, comportano un rischio di malignità del 3-15%. La scintigrafia della tiroide può essere eseguita con 123I o con 99mTcO4– (pertecnetato di sodio). L’esame è indicato: in presenza di un nodulo isolato o di gozzo multinodulare con bassi livelli di TSH; se vi è un sospetto di tessuto tiroideo ectopico o di gozzo retrosternale nelle zone con deficit di iodio, per escludere autonomia di un nodulo tiroideo o di gozzo multinodulare anche in presenza di valori normali di TSH.

Algoritmo diagnostico-terapeutico dei noduli tiroidei palpabili Modificata da AACE/AME/ETA Guidelines. Endocr Pract 2010;16(Suppl 1)

Modificata da AACE/AME/ETA Guidelines. Endocr Pract 2010;16(Suppl 1) Biopsia (1) L’esame citologico su agoaspirato sottile (FNAC) è indicato in presenza di: nodulo(i) di diametro >10 mm solido e ipoecogeno nodulo(i) di qualunque dimensione con elementi suggestivi di malignità coinvolgimento linfonodale. Va eseguita la biopsia anche dei LN L’esecuzione della biopsia sotto guida ecografica riduce il rischio di falsi-negativi. Modificata da AACE/AME/ETA Guidelines. Endocr Pract 2010;16(Suppl 1)

Biopsia (2) La diagnosi di nodulo benigno o maligno viene raggiunta principalmente in base ai risultati di ecografia e FNAC. I risultati della FNAC sono fondamentali per avviare il soggetto alla terapia medica o chirurgica. Statistiche dei risultati della FNAC La maggior parte dei noduli tiroidei, in base ai dati della FNAC, è di natura benigna (60-80%). Nei rimanenti casi: 10-20% sono lesioni/neoplasmi follicolari 3,5-10% sono forme maligne 2,5-10% sono forme sospette 10-15% non consentono una diagnosi (campioni non diagnostici) Qualora un nodulo risulti non diagnostico alla prima valutazione citologica, la ripetizione della FNAC va effettuata mediante guida ecografica.

Biopsia (3) A. Architettura papillare (magnificazione X4). B. Macrofagi e carcinoma papillare (magnificazione X10). C. Architettura papillare: nuclei con aspetto a “vetro smerigliato” e incisure (magnificazione X20). D. Carcinoma papillare conferma istologica (magnificazione X10)

Trattamento dei noduli tiroidei La scelta terapeutica in presenza di noduli tiroidei comprende diverse opzioni, la cui indicazione varia in base alla diagnosi. I trattamenti più diffusi sono il monitoraggio, l’ablazione chirurgica, la termoablazione, l’alcolizzazione percutanea, il trattamento con radio-iodio. Noduli non diagnostici In caso di nodulo non diagnostico, la biopsia va ripetuta sotto guida ecografica. Per la maggior parte dei noduli persistentemente non diagnostici, il trattamento consiste nell’asportazione chirurgica. Noduli benigni La maggior parte dei noduli confermati come benigni all’esame citologico, in assenza di fattori di rischio per malignità (clinici ed ecografici), va monitorata nel tempo con esame clinico, ecografia e dosaggio del TSH ogni 6-18 mesi. In caso di crescita del nodulo alla palpazione o all’ecografia, è indicata una nuova FNAC sotto guida ecografica.

Trattamento dei noduli benigni La terapia soppressiva con levotiroxina o la supplementazione con iodio può essere intrapresa in soggetti giovani con piccolo gozzo multinodulare in assenza di autonomia funzionale. L’ablazione chirurgica trova un’indicazione se è presente una compressione locale da parte del/i nodulo/i, se sono associati fattori di rischio o per motivi estetici. La lobectomia con istmectomia è la tecnica d’elezione per il gozzo uninodulare benigno, mentre la tiroidectomia totale viene usata per il gozzo multinodulare. La termoablazione e l’alcolizzazione vanno riservate a casi selezionati. Il trattamento con radio-iodio va riservato ai soggetti con ipertiroidismo causato da un nodulo iperfunzionante o da gozzo multinodulare tossico. È controindicato in gravidanza e durante l’allattamento. Va seguito dal monitoraggio della funzione tiroidea.

Lesioni follicolari (classe 3) Le lesioni follicolari vengono definite tali in base al pattern citologico: il campione appare come una lesione a struttura follicolare in cui non può essere fatta diagnosi di malignità non essendo presenti caratteristiche chiare che differenzino le forme benigne da quelle maligne. Trattamento delle lesioni follicolari L’ablazione chirurgica (lobectomia con istmectomia o tiroidectomia totale) e l’esame istologico per definire la natura della lesione sono gli interventi d’elezione.

Noduli sospetti (classe 4) In questa categoria rientrano i campioni bioptici con caratteristiche che suggeriscono un quadro di malignità ma la cui diagnosi non è certa. Nel 60% dei casi, l’esame istologico conferma la malignità del nodulo. Trattamento dei noduli sospetti Intervento chirurgico di ablazione con esame citologico intraoperatorio.

Noduli maligni (classe 5) Nel caso di noduli maligni alla FNAC, l’approccio si differenzia in base al tipo di carcinoma: nel carcinoma differenziato della tiroide, va eseguito l’intervento chirurgico di ablazione nelle lesioni di natura metastatica, va ricercato il tumore primario nei carcinomi anaplastici e nei linfomi vanno eseguiti ulteriori approfondimenti diagnostici. In un quadro di malignità, prima dell’intervento vanno eseguite l’ecografia del collo e la biopsia eco-guidata di ogni nodulo o linfonodo sospetto. Va esaminato, inoltre, lo stato clinico delle corde vocali.

Noduli tiroidei in gravidanza La maggior parte dei noduli tiroidei in gravidanza è costituita da noduli già presenti prima della gestazione, che in alcuni casi possono essere rilevati per la prima volta proprio durante il periodo gestazionale. Il percorso diagnostico-terapeutico è immodificato rispetto a quello delle donne con noduli tiroidei non in gravidanza, eccetto che per l’uso dei radionuclidi, controindicati in gravidanza. In presenza di un nodulo sospetto, va eseguita la FNAC indipendentemente dall’età gestazionale del feto.

Noduli tiroidei in età pediatrica Noduli tiroidei possono comparire anche in età pediatrica, con una prevalenza stimata dell’1,8% e con una maggiore incidenza di noduli maligni rispetto alla popolazione adulta. Sono costituiti più spesso da carcinomi papilliferi con buona prognosi, ma con rischio di recidiva. Nei bambini, i noduli caldi sono a maggior rischio di malignità. La valutazione dei noduli nei bambini è analoga a quella negli adulti, mentre la terapia è più spesso chirurgica per la maggior prevalenza di noduli maligni caldi o freddi.