Le epatiti virali croniche nella pratica clinica Mantova, 17 maggio 2008 La realtà locale Dott. Giorgio Perboni U.O. Malattie Infettive Ospedale “C. Poma” - Mantova

Ambulatorio Divisionale Malattie Infettive Nuovi casi HCV arruolati per anno

mediamente 90 cartelle per schedario circa 3000 pazienti “attivi” di questi circa 2000 con ECA da HCV

Pazienti trattati

Evoluzione terapeutica dell’epatite cronica da virus C: risultati di un’analisi retrospettiva su una casistica monocentrica. Perboni G, Costa P, Fibbia G, Gattuso G, Miccolis S, Morandini B, Palvarini L, Tomasoni D, Scalzini A U.O. Mal. Infettive – Az. Ospedaliera “C. Poma” – Mantova

Obiettivi La terapia dell’ECA da HCV ha avuto negli anni una progressiva evoluzione, dall’Interferone-standard in monoterapia (IFN) a IFN+Ribavirina (IFN-RBV) fino a PEG Interferone+Ribavirina (PEG-RBV). Con il presente lavoro abbiamo voluto verificare nella nostra casistica l’evoluzione temporale dell’efficacia di tali terapie, l’evoluzione nel tempo delle caratteristiche popolazione trattata e l’andamento della “performance” medica nell’utilizzo di PEG-RBV.

Metodi Abbiamo analizzato i trattamenti eseguiti presso la nostra U.O. dal 1991 al 2006, suddividendoli nei gruppi IFN, IFN- RBV e PEG-RBV. Sono stati esclusi dall’analisi i pazienti con coinfezione HIV-HCV. Per ogni trattamento eseguito sono stati analizzati: sesso, età e peso del paziente, genotipo virale, anno d'inizio terapia e risultato della stessa in termini di risposta sostenuta (SR).

Risultati (1) Abbiamo valutato 645 trattamenti eseguiti su 524 pazienti. L'efficacia dei diversi trattamenti e le caratteristiche principali dei pazienti arruolati sono riportate nella tabella seguente: *=p<0,05 test t di Student $=p<0,01 test chi quadro

Risultati (2) L’efficacia della terapia con PEG-RBV nel periodo 2001-2003 confrontata con il periodo 2004-2006 è riportata nella tabella seguente: *=p<0,05 test t di Student Le due popolazioni erano sovrapponibili per età, sesso, peso e distribuzione genotipica.

Conclusioni (1) L’efficacia della terapia per ECA da HCV nella pratica clinica è sensibilmente migliorata passando gradualmente dal 20% circa di guarigioni con IFN al 50% circa con PEG-RBV.

Conclusioni (2) La nostra popolazione, nel periodo osservato, non è cambiata per quanto concerne distribuzione genotipica, sesso e peso, mentre si è osservato un significativo innalzamento dell’età media dei trattati, passata dai 37 anni del gruppo trattato con IFN (1991-1997) ai 41 di IFN-RBV (1998-2001) ai 44 anni di PEG-RBV (2002-2006).

Conclusioni (3) Il fattore sfavorevole del progressivo invecchiamento dei trattati è stato bilanciato e superato dalla maggiore efficacia dei trattamenti. La terapia con PEG-RBV ha mostrato i migliori risultati nel secondo triennio di utilizzo, probabilmente per un miglioramento della “performance” dei sanitari.

Esperienza locale sul trattamento breve dell’ECA da HCV Dal 2005 la conferma che per i genotipi 2 e 3 la terapia può durare solo 3 mesi, in caso di risposta virologica rapida (RVR=viremia HCV negativa con metodica sensibile a 4 settimane dall’inizio del trattamento) Dal 2006 nella nostra UO abbiamo adottato un protocollo di terapia breve che prevede 4 mesi di terapia per i genotipi 2 o 3 con RVR

Casistica pazienti trattati con protocollo “terapia breve” e controllo storico § pazienti con ECA da HCV Genotipo 2 o 3 trattati nel 2004-2005 presso il nostro Ambulatorio

Risultati *16,5% riduzione di terapia

Inizio Terapia (30 pazienti) 1 mese: viremia HCV RVR non-RVR Terapia 4 mesi Terapia 6 mesi (24 pazienti) (6 pazienti) SVR 17 (70,8 %) RR 2 (8,3 %) NR 1 (4,1 %) DO 1 (4,1 %) SVR 3 (50 %) RR 2 (33 %) NR 1 (16 %)

Il “far west” della terapia: un caso clinico emblematico sulle nuove frontiere Paziente di sesso maschile, nato nel 1959, dal 1989 diagnosi di ECA da HCV, genotipo 1b, alta viremia (2-6 ML copie/ml). 2000: biopsia epatica con riscontro di ECA in evoluzione cirrotica, con setti porto-portali incompleti, stadio di fibrosi 5, grado di necroinfiammazione 10 secondo Ishak. Dal 10/2000 al 10/2001 terapia di associazione IFN alfa2b 3MU x 3/w + Ribavirina 1200 mg. Risposta virologica (EVR completa) e biochimica (a fine trattamento) ma successivo rapido relapse virologico (dopo solo 2 w dalla fine della terapia).

>>>>> COMORBIDITA’<<<<<< Dal 3/2004 > 7/2004 ritrattamento con PEG-IFN alfa 2b 120 mcg/w + Ribavirina 1200 mg. EVR completa, ma successivo DO per deficit visivo ingravescente dovuto a essudati cotonosi retinici al polo posteriore (in OS anche paramaculari) da riferire a retinopatia ipertensiva complicata da ischemia coroidea. I spunto di riflessione: il paziente aveva un’ipertensione mal controllata da diversi mesi, andava sicuramente gestita al meglio prima dell’inizio della terapia. >>>>> COMORBIDITA’<<<<<< II spunto di riflessione: l’IFN può determinare effetti indesiderati inattesi o rari, come in questo caso la retinopatia: importanza della valutazione pre-arruolamento e del successivo monitoraggio clinico. >>>>>>GESTIONE EVENTI AVVERSI<<<<<<

>>>>INDIVIDUALIZZAZIONE DELLA TERAPIA<<<<< Dal 3/2006 > 9/2007 ritrattamento con PEG-IFN alfa 2a 180 mcg/w + Ribavirina 1200 mg. Durante la terapia controlli oculistici e FAG periodici; inoltre controllo farmacologico adeguato dell’ipertensione arteriosa. Risposta al trattamento con calo della viremia HCV di 1,5 log alla 4a w, quindi EVR completa e mantenuta. Transaminasi elevate per tutta la durata della terapia, normalizzate a 3 mesi dalla sospensione della stessa. Esito finale in guarigione (SVR). Questa terapia è stata portata avanti nonostante l’intercorrente riscontro al VII mese di terapia di smoldering mieloma con componente monoclonale IgG k. Per tale riscontro il paziente ha iniziato un follow-up oncologico. III spunto di riflessione: 18 mesi di terapia al posto dei 12 previsti valutando i fattori prognostici negativi (genotipo, viremia, relapse rapidissimo, eventi avversi presentati). >>>>INDIVIDUALIZZAZIONE DELLA TERAPIA<<<<<

I° ciclo II° ciclo III° ciclo

Per non dimenticare... - Identificazione dei pazienti HCV-positivi: c’è ancora molto da fare per far emergere il “sommerso” - Avviare al trattamento i pazienti: c’è ancora molto da fare, alla luce delle buone possibilità di risposta - Gestire la terapia: serve estrema attenzione nella valutazione pre-trattamento e nel monitoraggio - Individualizzazione del trattamento porta a maggiore efficacia e maggiore tollerabilità

Grazie dell'attenzione e ...sogni d'oro