Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Genova, 25 marzo 2009 II Corso di Allergologia Pediatrica La definizione di anafilassi Paola Minale UOC Allergologia Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Genova

FS Estelle R Simons, JACI febr. 2006; 117: 367-377 “ Anaphylaxis, killer allergy : Long-term management in the community ”

Nel 1902 coniarono il termine “ anafilassi ” C.R. Richet (1850-1935) P.J. Portier (1866-1962) Nel 1902 coniarono il termine “ anafilassi ” Dopo alcuni giorni Iniezione nel cane di una dose non letale di veleno di anemone di mare Reinoculo del veleno di anemone di mare sempre a dosi non letali

Anafilassi – la storia 1902 (Richet e Portier): osservazione accidentale di shock anafilattico dopo la seconda iniezione di una proteina eterologa 1921 (Prausnitz): identificati gli ANTICORPI dell’anafilassi,detti “reagine” 1925-29 (Dale): identifica l’ISTAMINA come mediatore chimico coinvolto 1966 (Johansson,Ishizaka) : identificazione delle reagine con gli anticorpi IgE 1978 (Watkins): individua la reazione “anafilattoide”,causata da liberazione di mediatori chimici in assenza di IgE specifiche

1902  2004-2005 A perusal of various textbooks and reviews on the topic indicates that there is no consensus on exactly how to define anaphylaxis

Symposium on the Definition and Management Of Anaphylaxis: Summary Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock A., et al. , JACI march 2005; 115: 584-91 Symposium on the Definition and Management Of Anaphylaxis: Summary Report

Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell R. , et al. , JACI febr Second symposium on the definition and management of anaphylaxis : Summary report — National Institute of Allergy and Infectious Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium

DEFINIZIONE La anafilassi è una reazione allergica severa a rapida insorgenza e potenzialmente fatale che compare all’improvviso dopo contatto con una sostanza che causa allergia NIAID,FAAN Symposium, JACI 2006;117:391-7

ANAPHYLAXIS It is a clinical diagnosis, based on pattern recognition and probability. Anaphylaxis is a dynamic continuum, usually characterized by a definable exposure to a potential trigger and by rapid onset, evolution, and resolution of symptoms within minutes or hours. True prevalence unknown. Rather, underrecognized and undertreated. (Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2006)

Incidenza di anafilassi nella popolazione generale Danimarca: 3,2 casi/100.000 abitanti/anno (Sorensen et al, 1989) Germania: 9,8 casi/100.000 abitanti/anno (Bresser et al, 1995) Anafilassi fatale: 0,6-2% dei casi di anafilassi grave Svizzera: 7,9-9,6 casi/100.000 abitanti/anno (Helbling et al, 2004) Australia 9,9 casi/100.000 ab./anno (Mullins et al,2003)

mild moderate severe Severity Criteria 2005

Come siamo ? Criteri clinici NIAID e FAAD per la diagnosi di Anafilassi Adattata da Sampson et al, 2006

La reazione “ anafilattica” va distinta dalla reazione “ anafilattoide “ : la prima prevede infatti un meccanismo immunologico (IgE-mediato) , la seconda non prevede il coinvolgimento di meccanismi immunologici IgE-mediati. Il quadro clinico può però essere del tutto indistinguibile in quanto vengono movimentati gli stessi mediatori

Ruolo centrale svolto dalle mast-cellule : Dalla cellula alla clinica

L’ampia distribuzione delle mastcellule spiega il carattere sistemico delle manifestazioni cliniche dell’anafilassi anafilassi

Anafilassi – i sintomi Manifestazioni cutanee: prurito, orticaria, eritema generalizzato, edema generalizzato Sintomi respiratori: rinite, ostruzione alte vie aeree, broncospasmo, dispnea Manifestazioni cardiovascolari: tachicardia, bradicardia, aritmie, ipotensione, edema polmonare, perdita di coscienza Manifestazioni gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, crampi addominali Sintomi neurologici: cefalea, vertigini, convulsioni, confusione mentale, sincope

Anafilassi sintomi precoci Tachicardia Orticaria-angioedema Prurito palmo-plantare, auricolare, genitale Senso di costrizione alla gola Sintomi gastroenterici (nausea, vomito) Cefalea Raucedine, voce bitonale, stridore laringeo Disfagia

(80%) Symptoms and signs of anaphylaxis

Mast cells are an important cell type in the asthmatic lung. These cells produce numerous mediators that contribute to the development of asthma, including histamine, CLTs, tryptase, TNF, PGD2, and cytokines (IL-4, IL-5 and IL-13)

J Allergy Clin Immunol 104: 452-6, 1999 Sintomi e segni dell’anafilassi sistemica Alte e basse vie aeree Angioedema Intraorale (15%) Totale : 69% broncospasmo(26%) edema della glottide (28%) Yocum MW, et al. : “ Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County : A population-based study” J Allergy Clin Immunol 104: 452-6, 1999

Circulating blood volume may decrease by as much as 35% within 10 minutes due to extravasation ( Fisher MM : ” Clinical observations on the pathophysiology and treatment of anaphylactic cardiovascular collapse”, Anaesth Intensive Care 1986 )

Allergic Acute Coronary Syndrome Case reports of underlying fixed coronary artery disease presenting with acute myocardial infarction beginning within 48 hours of an allergic event. Mediators released by mast cells might cause significant vasospasm and plaque ulceration, triggering angina or infarction Myocardial ischaemia and infarction can also occur due to diastolic hypotension and hypoxia, perhaps contributed to by underlying cardiac disease. Brown SGA : “ Cardiovascular aspects of anaphylaxis. Implication for treatment and diagnosis ”, Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2005; 5: 359-364

Anafilassi Protratta • L’anafilassi protratta è quella condizione caratterizzata dalla persistenza dei sintomi respiratori e cardiovascolari dopo un episodio acuto per più di una ora e fino ad un giorno nonostante un adeguato regime terapeutico • Si verifica in circa il 25% dei casi di anafilassi sistemica severa • Circa il 25% dei casi di anafilassi indotta da alimenti ha un andamento protratto

Anafilassi Bifasica • L’anafilassi bifasica è una reazione caratterizzata da ripetersi dell’episodio acuto a distanza di 2-4 ore dal primo episodio ed indipendentemente dal trattamento • Può verificarsi nel 20% dei casi di anafilassi sistemica severa • Non è possibile prevedere quali pazienti con anafilassi sistemica manifesteranno anafilassi bifasica • Pertanto, tutti i pazienti che hanno presentato un episodio di anafilassi sistemica devono essere ospedalizzati e monitorati per 12-24 ore

Anafilassi la diagnosi differenziale Cause polmonari: epiglottiti, edema laringeo, aspirazione di corpo estraneo, embolia polmonare, asfissia, iperventilazione Cause cardiovascolari: infarto miocardico, aritmie, shock ipovolemico, arresto cardiaco, crisi vagale Cause endocrino-metaboliche: ipoglicemia, feocromocitoma, sindrome carcinoide Cause SNC: ictus, crisi convulsive, overdose droghe Cause psichiche: crisi d’ansia o isterica, VCDS Altre cause: angioedema ereditario e acquisito, orticaria idiopatica, orticaria da freddo, mastocitosi, sindrome sgombroide, reazione a solfiti

Alcune errate convinzioni sull’anafilassi L’anafilassi è sempre preceduta da sintomi lievi Una reazione lieve generalmente non progredisce L’adrenalina è sempre efficace Gli antistaminici e gli steroidi possono essere sufficienti per il trattamento dell’anafilassi

Anafilassi fatale: fattore di rischio “culturale” Lethal or life-threatening allergic reactions to food “The main risk factor for fatal anaphylaxis was the fact that the victims did not carry their emergency kit with adrenaline, antihistamines and steroids with them” Wuthrich B, 2000

L’adrenalina nell’anafilassi “L’adrenalina per via parenterale è da considerare il trattamento di scelta nella terapia dell’anafilassi. I trattamenti alternativi (come antiistaminici, isoproterenolo, adrenalina per via inalatoria e cortisonici in mancanza di adrenalina) non si sono dimostrati in grado di prevenire o affrontare con successo reazioni anafilattiche severe. “ The diagnosis and Management of Anaphylaxis: An Updated Parctice Parameter, JACI March 2005 Symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report. JACI March 2005