La terapia dellipertensione arteriosa nellanziano PA anzianoCome fare centro? Dott. Carlo Maggio

Overview Ipertensione arteriosa Anziano Quale antiipertensivo Terapia di combinazione Grande anziano: low and slow Inerzia clinica

R. Petrella. Perspective in Cardiology, March 2002 Ignoranza e indifferenza PA Iperteso? No, tranquillo Censimento Canada 2002: Due terzi degli ipertesi ritiene che lipertensione non sia un problema serio E peggiore lignoranza o lindifferenza? Boh? E non me ne pò fregà de meno

2004 Canadian Hypertension Education Program Proportion of deaths attributable to leading risk factors worldwide (2000) Ezzati et al. WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360: Attributable Mortality (In millions; total 55,861,000) High mortality, developing region Lower mortality, developing region Developed region High blood pressure Tobacco High cholesterol Unsafe sex High BMI Physical inactivity Alcohol Indoor smoke from solid fuels Iron deficiency Underweight

Kamato Hongo 16/9/1887 – 31/10/ anni=216 mmHg? Ipertensione: uno dei più comuni fattori di rischio CV PA sistolica: età?

ESH: Blood Pressure Levels (mmHg) 110and/or180Grade 3 Hypertension and/or Grade 2 Hypertension 90-99and/or Grade 1 Hypertension 85-89and/or High Normal 80-84and/or Normal <80and<120Optimal DiastolicSystolicCategory

Ipertensione arteriosa sistolica isolata: quali valori? Quali valori pressori per la diagnosi di ipertensione sistolica isolata?

ESH: Blood Pressure Levels (mmHg) <90and140Isolated Systolic Hypertension 110and/or180Grade 3 Hypertension and/or Grade 2 Hypertension 90-99and/or Grade 1 Hypertension 85-89and/or High Normal 80-84and/or Normal <80and<120Optimal DiastolicSystolicCategory

PP=Pulse Pressure = Pressione arteriosa differenziale. Adattata da : Third National Health and Nutrition. Examination Survey, Hypertension 1995;25: Età Età UominiDonne PP Comportamento della pressione arteriosa nelle varie età

2004 Canadian Hypertension Education Program CAD Death Rate per 10,000 Person-years <70 < Diastolic BP (mmHg) Systolic BP (mmHg) Neaton et al. Arch Intern Med 1992; 152: Effect of SBP and DBP on Age-Adjusted CAD Mortality: MRFIT

Pressione arteriosa differenziale: rischio negli anziani? Quali valori PA differenziale sono rischiosi negli anziani?

ESH PA differenziale Journal of Hypertension 2007, 25:

Anziano? Età, fattori di rischio Grassi, zuccheri, calorie, sedentarietà

Quale farmaco?

SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991;265:3255– Follow-up (mesi) Incidenza cukulativa di ictus (per 100 partecipanti) Placebo Clortalidone SHEP Systolic Hypertension in Elderly Program *P = * - 36 %

Syst-Eur Systolic Hypertension in Europe Trial Staesson JA, et al. Lancet 1997;350:757– Placebo Nitrendipina Tempo dalla randomizzazione (anni) Ictus fatale e non fatale (event1 per 100 pazienti) *P = * - 42 %

Strapotere dei diuretici… e lipertrofia ventricolare sinistra?

Mese di studio Sistolica Diastolica Arteriosa media mmHg Atenololo 145,4 mmHg Losartan 144,1 mmHg Atenololo 80,9 mmHg Losartan 81,3 mmHg Dahlöf B et al Lancet 2002;359: Atenololo 102,4 mmHg Losartan 102,2 mmHg Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension: PA

LIFE: riduzione ictus Losartan Atenololo Riduzione del rischio aggiustato 24,9%, p=0,001 Riduzione del rischio non aggiustato 25,8%, p=0,0006 Mese di studio Losartan Atenololo Ictus fatale e non fatale Percentuale di pazienti con un primo evento (%) Numero a rischio Dahlöf B et al Lancet 2002;359:

Per intenzione di trattamento LIFE: nuovi casi di diabete Losartan Atenololo Atenololo (N= 3.979) Losartan (N= 4.019) Mese di studio Riduzione del rischio aggiustato 25 %, p<0,001 Riduzione del rischio non aggiustato 25 %, p<0,001 Tasso di endpoint Dahlöf B et al Lancet 2002;359:

Eprosartan SBPNitrendipine SBPEprosartan DBPNitrendipine DBP MonthsWeeks Blood pressure (mm Hg) Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention Schrader, Stroke 2005;36:

MOSES: Primary endpoint ( Total mortality plus total number of cardiovascular and cerebrovascular events) Events (n) Days EprosartanNitrendipine Risk reduction with eprosartan: 21% (P=0.014) Schrader, Stroke 2005;36:

EprosartanNitrendipine MOSES: Secondary endpoint (cerebrovascular events) Days Events (n) Risk reduction with eprosartan: 25% (P=0.02) Schrader, Stroke 2005;36:

Antiipertensivi nellipertensione sistolica isolata Quali antiipertensivi sono più utili nellipertensione sistolica isolata?

Antihypertensive Treatment in the Elderly - 1 Randomized trials in patients with systolic-diastolic or isolated systolic hypertension aged 60 years have shown that a marked reduction in cardiovascular morbidity and mortality can be achieved with antihypertensive treatment Drug treatment can be initiated with thiazide diuretics, calcium antagonists, angiotensin receptor antagonists, ACE inhibitors and β-blockers, in line with general guidelines. Drug treatment should be tailored to the risk factors, target organ damage and associated cardiovascular and non cardiovascular conditions that are frequent in the elderly Trials specifically addressing treatment of isolated systolic hypertension have shown the benefit of thiazide and calcium antagonists but subanalysis of other trials also show efficacy of angiotensin receptor antagonists

Antihypertensive Treatment in the Elderly - 2 BP goal is the same as in younger patients, i.e. <140/90 mmHg or below, if tolerated Many elderly patients need two or more drugs to control blood pressure and reductions to <140/ mmHg systolic may be difficult to obtain In subjects aged 80 years and over, evidence for benefits of antihypertensive treatment is as yet inconclusive, however, there is no reason for interrupting a successul and well tolerated therapy when a patient reaches 80 years of age

JACC 80 anni Setoguchi, J Am Coll Cardiol 2008;51:

HYVET - NEJM Beckett, N Eng J Med 2008; 358:

HYVET: indapamide + perindorpril nel 73,4%

Hyvet Sito Web

Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs Thiazide diuretics ACE inhibitors β-blockers Angiotensin receptor antagonists Calcium antagonists α- blockers The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials

Tutto il dibattito dove va a parare?

Birmingham Hypertension Square

AGE Younger(<55) Older (>55) Renin AB/CD Rule for optimisation of antihypertensive treatment ACEi, Beta-blocker Ca ++ -blocker, Diuretic) AB/CD = ( Dickerson et al. Lancet 353: ;1999 Resistant HT / Intolerance Add / substitute alpha blocker Re-consider 2 0 causes trial of spironolactone 4:5: A or B C or D STEP: STEP:1: C or D A or B 2: C or D + 3:

Slide Source Hypertension Online org Blood Pressure Response (mm Hg) Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Nishizaka MK, et al. Am J Hypertens. 2003;16: , copyright Effect of Low-Dose Spironolactone on Resistant Hypertension Blood Pressure Response (mm Hg) African-Americans (n = 45) Whites (n = 31) Systolic Blood PressureDiastolic Blood Pressure

Grande anziano: low and slow

Antihypertensive Treatment in the Elderly - 3 Because of the increased risk of postural hypertension, BP should always be measured also in the erect posture Initial doses and subsequent dose titration should be more gradual because of a greater chance of undesirable effects, especially in very old and frail subjects

Ipotensione ortostatica: quale riduzione della PA sistolica? Ipotensione ortostatica: quanto cala la PA sistolica in ortostatismo?

Ipotensione ortostatica In ortostatismo: riduzione della PA sistolica 20 mm Hg e/o della diastolica 10 mm Hg Può anche causare sincope Può essere causata da diversi fattori, fra cui diabete, disturbi del sistema nervoso autonomo, Parkinson, ma anche da farmaci Tali farmaci dovrebbero essere evitati o assunti gradualmente e in dosi ridotte, magari la notte prima di sdraiarsi Misurare sempre la PA dopo minuti di ortostatismo

Ipotensione ortostatica farmaci

Tre pressioni arteriose < 140/90 mmHg < 135/85 mmHg < 135/85 mmHg diurna < 120/70 mmHg notturna Clinica Automisurata Monitorata

Low and slow Iniziare con un solo farmaco a basso dosaggio Aumentare progressivamente la dose o associarne un altro Diario valori pressori Non cambiare troppo spesso la terapia (e i generici) Usare farmaci con lunga durata dazione Monitorare gli effetti della terapia, adeguandola durante eventi clinici intercorrenti (infezioni, squilibri idro- elettrolitici, ecc.)

Clinical Inertia Phillips, Ann Intern Med 2001;135:

Inerzia clinica: perché Larte della medicina consiste nel divertire il paziente… …mentre la natura cura la malattia (Voltaire) La cosa più deliziosa non è non aver nulla da fare… …è aver qualcosa da fare e non farla (Marcel Achard)