XI CONGRESSO TRISOCETARIO LIGURE DI GASTROENTEROLOGIA 2011 PANCREATITE ACUTA TRATTAMENTO Dott.ssa Maria Rita Magnolia S.C. GASTROENTEROLOGIA – Pietra Ligure

Diagnosi entro 48 ore dall’esordio dei sintomi Stratificazione per severità Diagnosi etiologica: dovrebbe essere possibile almeno nell’80% dei casi P.A. idiopatiche: prosecuzione accertamenti dopo l’episodio acuto Practical Guide Lines for Acute Pancreatitis - Italian Association for the Study of the Pancreas Pancreatology 2010; 10:523

Initial assessment Clinical impression of severity FEATURES THAT MAY PREDICT A SEVERE ATTACK,PRESENT WITHIN 48 HOURS OF ADMISSION TO HOSPITAL Initial assessment Clinical impression of severity Body mass index >30 Pleural effusion on chest radiograph APACHE II score >8 24 h after admission Clinical impression of severity Glasgow score 3 or more Persisting organ failure, especially if multiple C reactive protein >150 mg/l 48 h after admission Clinical impression of severity Persisting organ failure for 48 h Multiple or progressive organ failure -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Modified from the World Association guidelines (Uhl W. et al. Pancreatology 2002;2:565) UK guidelines for the management of acute pancreatitis Gut 2005; 54 (suppl. III): iii1

CT GRADING OF SEVERITY. a) CT grades Points CT grade Modified from the International Association of Pancreatology and based on the paper of Balthazar et al. (Balthazar EJ et al. Radiology 1994; 193:297) a) CT grades Points CT grade A)Normal pancreas 0 B)Edematous pancreatitis 1 C)B plus mild extrapancreatic changes 2 D)Severe extrapancreatic changes including one fluid collection 3 E)Multiple or extensive extrapancreatic collections 4 Necrosis None 0 Less than one third 2 Greater than one third or less than one half 4 Greater than one half 6 b) CT severity index (CT grade + necrosis score) Complications Severity index 0–3 8% 4–6 35% 7–10 92% ------------------------------------------------------ Deaths 0–3 3% 4–6 6% 7–10 17% Practical Guide Lines for Acute Pancreatitis - Italian Association for the Studi of the Pancreas - Pancreatology 2010; 10:523

Signs of extrapancreatic inflammation Points Pleural effusion None 0 The Extra-Pancreatic Inflammation on Computed Tomography (EPIC) score [modified from De Waele JJ et al. Pancreas 2007;34:185] Signs of extrapancreatic inflammation Points Pleural effusion None 0 Unilateral 1 Bilateral 2 Ascites in any of these locations: perisplenic,perihepatic, interloop, pelvis One location 1 More than 1 location 2 Retroperitoneal inflammation Mesenteric inflammation Absent 0 Present 1 Score range: 0–7. Score 0–3: mortality 0%; score 4–7: mortality 67%. Practical guidelines for acute pancreatitis. Pancreatology 2010; 10:523

VALUTAZIONE QUADRO CLINICO ed EZIOLOGIA Criteri di Ranson Score di Glasgow Score APACHE II PCR TC - RMN Patologie biliari Alcool Farmaci Malattie infettive Patologie pancreatiche Malattie metaboliche ERCP FORME LIEVI FORME SEVERE TERAPIA

TERAPIA MEDICA (1) Adeguata idratazione Alimentazione per os appena possibile nelle forme lievi (entro 5-7 gg), a basso contenuto di grassi, aggiunta di enzimi pancreatici in caso di segni di insufficienza esocrina O2 per mantenere pO2>95% Antidolorifici (buprenorfina, petidina) Antisecretori gastrici nel sospetto di ulcera peptica Aspirazione gastrica in caso di vomito o ileo paretico

TERAPIA MEDICA (2) Alimentazione enterale precoce nelle forme severe (sondino naso-digiunale se alimentazione gastrica non tollerata) Inibitori delle proteasi solo in fase precoce nelle forme severe all’esordio Alimentazione parenterale totale in caso di ileo paretico o per integrare quella enterale Antibiotici a largo spettro ad alta diffussione tissutale se necrosi (carbapenemici 1500 mg\die per 14 gg)

P.A. BILIARE - indicazioni e timing ERCP Colangite acuta ostruttiva URGENZA Persistenza di segni di ostruzione biliare ENTRO 72 ORE DALL’ESORDIO DELLA P.A. Evidenza di calcolosi coledocica (ECT-TC-RMN-EUS) PRE O DURANTE LA COLECISTECISTECTOMIA, solo ERCP se controindicazione alla chirurgia o pz colecistectomizzato UK guidelines for the management of acute pancreatitis Gut 2005; 54 (suppl. III): iii1

TRATTAMENTO CHIRURGICO Colecistectomia nel corso dello stesso ricovero, nella PA biliare, il più presto possibile nelle forme lievi, non appena il processo flogistico si sia risolto nelle forme severe. Necrosectomia di necrosi sterile in caso di danno multiorgano, mancato miglioramento nonostante la terapia intensiva, sindrome compartimentale. Necrosectomia di necrosi infetta in presenza di segni di sepsi. Drenaggio ascessi Drenaggio di pseudocisti

TRATTAMENTI ALTERNATIVI ENDOSCOPICI, EUS GUIDATI, RADIOLOGICI, COMBINATI E CHIRURGIA MINIINVASIVA Necrosectomia Drenaggio di ascessi Drenaggio di pseudocisti solo se sintomatiche e\o complicate A.S. Ross, R.A. Kozarek-Therapeutic pancreatic endoscopy-Dig.and Liver Disease 2010, 42; 749

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DI CASI SELEZIONATI Sfinterotomia biliare e\o pancreatica per PA ricorrente nel sospetto di SOD Sfinterotomia papilla maior e\o minor in pancreas divisum Dilatazione di stenosi del dotto pancreatico e\o rimozione calcoli pancreatici Trattamento di lesioni del dotto pancreatico e di fistole biliopancreatiche A.S. Ross, R.A. Kozarek-Therapeutic pancreatic endoscopy-Dig.and Liver Disease 2010, 42; 749

CENTRO DI RIFERIMENTO ATTREZZATO PANCREATITE SEVERA CENTRO DI RIFERIMENTO ATTREZZATO ENDOSCOPIA OPERATIVA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA CHIRURGIA BILIO-PANCREATICA RIANIMAZIONE APACHE II > 8 PCR > 150 mg\l EPIC > 4 CT severity index > 7 Mortelè CT severity index > 8 PANCREATITE BILIARE O SECONDARIA A PATOLOGIA BILIO-PANCREATICA

TEAM MULTIDISCIPLINARE Gastroenterologo Endoscopista Radiologo Interventista TEAM MULTIDISCIPLINARE Chirurgo Rianimatore