Incontri Pitagorici di Cardiologia 2010 MINICORSO : “MONITORAGGIO AMBULATORIALE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA LA REFERTAZIONE” Piero Vasapollo Soc. Italiana Medicina Generale sez. Calabria

Proposta di un modello di refertazione per la Medicina Generale

Tredici milioni di Italiani sono affetti da ipertensione; dei 7 milioni di pazienti in trattamento (circa 50% ) , il 70% non raggiungono valori di sistolica e diastolica raccomandati dalle linee guida internazionali; l’inadeguato trattamento dell’ipertensione arteriosa è causa ogni anno di migliaia di eventi cardiovascolari potenzialmente evitabili. Anche se è impossibile ottenere un perfetto controllo nel 100% dei casi, è sicuramente possibile un importante miglioramento di questi dati nell’ambito dell’usuale pratica clinica. In Italia la gran parte dei soggetti ipertesi , viene trattata nell’ambito delle cure primarie e, come tutti sappiamo, questa attività rappresenta un importante impegno quotidiano per ogni Medico di Medicina Generale (C. Cricelli, Rivista SIMG N. 3\2007) 3

Ipertensione arteriosa I compititi del MMG Individuazione di nuovi pazienti ipertesi Inquadramento diagnostico Monitoraggio nel tempo Gestione del paziente condiviso Ipertensione arteriosa

La misurazione accurata della PA è un prerequisito essenziale per una gestione appropriata dell’ipertensione, indipendentemente dalla tecnica impiegata.

I limiti della misurazione tradizionale della PA Negli ultimi anni sono emersi diversi aspetti circa l’accuratezza e l’affidabilità nel riconoscere il reale impatto della PA sul sistema cardiovascolare in diverse situazioni: - età, - sesso, - BMI - valutazione dell’impatto emotivo (“effetto camice bianco”), - nella stima della variabilità pressoria diurna e notturna, - nella stima dei carichi pressori, ecc. Gruppo di studio sul monitoraggio della PA - SIIA 2008

I limiti della misurazione tradizionale della PA La PA misurata nello studio del MMG (OBP) , è stata la pietra angolare e basilare nella diagnosi e nella gestione dell’ipertensione da più di 100 anni, tant’è che la gran parte degli studi e ricerche in questo campo si basano , ancora oggi, su questa metodica che è semplice e di basssisimo costo. Linee guida SEH - 2008

I limiti della misurazione tradizionale della PA In particolare , una singola lettura della PA , spesso non rispecchia la vera PA del paziente, in quanto , come è ben noto , essa cambia in continuazione nel tempo. Inoltre può verificarsi un errore sistematico associato ad una reazione d’allarme del paziente nei confronti della procedura e dell’ambiente di misurazione (EFFETTO CAMICE BIANCO) ed al fatto che la tradizionale metodica non da informazioni della PA nel corso delle abituali attività (VARIABILITA’ PRESSORIA) o durante il sonno (DIPPER\ NON DIPPER).

L’analisi corretta delle variabili registrate dell’ABPM

MODELLO DI REFERTAZIONE i limiti L’esame è attendibile: con almeno il 70% delle misurazioni valide con due misurazioni valide per ora durante il giorno con una misurazione valida per ora durante la notte

MODELLO DI REFERTAZIONE MISURE DI CENTRALITA’ Fondamentali:la loro analisi è indispensabile per una corretta interpretazione dei dati. MISURE ISPETTIVE Importanti: sono di secondaria utilita’ ai fini interpretativi

MODELLO DI REFERTAZIONE MISURE DI CENTRALITA’ Calcolo della pressione arteriosa media delle 24 ore Variazione giorno\notte (“ Dipper “ o “ Non Dipper”) Valutazione della variabilità pressoria Valutazione del carico pressorio Pressione differenziale (pulse pressure)

15 15

MODELLO DI REFERTAZIONE La Variabilità giorno\notte “ DIPPER “ se la riduzione della PA media notturna è superiore o uguale al 10% e < 20% di quella diurna. “ NON DIPPER” se la riduzione è inferiore al 10% “ EXTREME DIPPER “ se la riduzione è superiore al 20% “ RISERS “ incremento della PA media notturna ( inversione )

A.F. : DIPPER

C.C.: NON DIPPER

C.M.: RISERS

M.G.: EXTREME DIPPERS

MODELLO DI REFERTAZIONE VARIABILITA’ PRESSORIA A BREVE TERMINE diurna notturna A LUNGO TERMINE giorno-notte Si Considera la Deviazione Standard rispetto alla Pa media ( val.normali: 10-12% per la diastolica e 12-15% per la sistolica ) Se la DS è alta, la variabilità è notevole

MODELLO DI REFERTAZIONE CARICHI PRESSORI Valori eccedenti i cut-off diurni e notturni : Inferiore al 10% = normoteso Tra il 10 ed il 45% = borderline Superiore al 45% = iperteso

MODELLO DI REFERTAZIONE MISURE ISPETTIVE Valutazione ispettiva dei dati Valutazione delle variazioni pressorie nelle varie fasi della giornata, rapportate al diario clinico Valutazione della frequenza cardiaca ed eventuale correlazione con il profilo pressorio delle 24 ore Metodo visivo di analisi del profilo pressorio delle 24 ore , delle medie orarie e della pressione differenziale

PROPOSTA DI REFERTO… Pressione arteriosa media delle 24 ore Variabilità pressoria Presenza o meno del calo fisiologico notturno della pressione arteriosa Grafico dei valori di pressione arteriosa sisto-diastolica delle 24 ore e della frequenza cardiaca . valutazione dell’andamento e dell’eventuale presenza di carichi pressori nelle 24 ore Correlazione tra i valori pressori e la frequenza cardiaca

MODELLO DI REFERTAZIONE Necessità di pervenire ad una refertazione il più possibile semplice, “automatica” ed uniforme Modello di refertazione: potenzialmente utilizzabile da tutti i medici di medicina generale che praticano la misurazione ABPM (Congresso Nazionale SIMG 2007 e 2008)

Pressione arteriosa media delle 24 ore Variabilità pressoria Presenza o meno del calo fisiologico notturno della pressione arteriosa Grafico dei valori di pressione arteriosa sisto-diastolica delle 24 ore e della frequenza cardiaca . valutazione dell’andamento e dell’eventuale presenza di carichi pressori nelle 24 ore Sintesi del referto e correlazione tra i valori pressori e la frequenza cardiaca Crotone 23-24 Ottobre 2009 3° Congresso Regionale SIMG CALABRIA

MODELLO DI REFERTAZIONE I risultati della mia esperienza

MODELLO DI REFERTAZIONE

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MODELLO DI REFERTAZIONE Motivo di esecuzione dell’ABPM

Buona prosecuzione ……