ALGESIMETRIA E ANAMNESI NEL PAZIENTE CON DOLORE Antonelli Carlo MD Responsabile Terapia Antalgica Department of Anesthesia and Intensive Care, PO Venosa ASL Potenza, Italy Director Dr Mario Bonifacio

www.ipnosiedolore.it Corsi informativi merano Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

Pain in Europe and in Italy Il 95% dei pazienti italiani lamenta un dolore associato alla malattia neoplastica (contro il 73% della media europea). Il 98% di chi prova una sofferenza di grado moderato-severo riceve un trattamento. Il 16% degli italiani (contro il 24% degli europei) giudica realmente efficace la terapia prescritta per il proprio dolore. (Annals of Oncology, 2007)

Progetto ospedale senza dolore - 2001 La misura del dolore Diventa parte essenziale della sua gestione Permette al paziente di riappropriarsi della sua esperienza, per definirla indipendentemente dal giudizio clinico degli esperti. Il dolore diventa il quinto segno vitale Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

Dalle linee guida alla legge Legge 15/03/2010 n.38 All’art. 7 Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica del paziente. Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

Mission Sottolineare il senso della misura del dolore. Stimolare un approccio generale utile e dinamico, finalizzando le azioni alla mission: Sollievo della sofferenza Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

ABCDE della misurazione del dolore Ask (chiedere) / Assess (valutare)   Believe (credere) Choose (scegliere) Deliver (intervenire) Empower (dare pieni poteri) / Enable (mettere in grado ) Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

Perchè Credere ? Perché è utile Per la definizione di dolore Per le evidenze neurofisiologiche Perché è deontologico (per il medico e l’infermiere) Perché è utile Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

Mission or Fiction Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

SCOMPOSIZIONE DEL DOLORE Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

Stimolo nocicettivo Non si può definire sulla sola base di una forma di energia specifica (nemmeno per una caratteristica comune di differenti forme di energia, per esempio l'intensità) Ma solo per le sue conseguenze (lesione tissutale reale o potenziale) e il suo carattere algogeno (doloroso) Le Bars D, Plaghki L. Douleurs : bases anatomiques, physiologiques et psychologiques. Douleurs aiguës, douleurs chroniques, soins palliatifs. Elsevier Masson, Paris 2005. Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

1 Fattore sensoriale discriminativo. Il sistema sensoriale nocicettivo informa l'individuo su intensità, estensione, localizzazione, durata e qualità dello stimolo. Lo stimolo nocivo risveglia l'individuo e dirotta le sue risorse di attenzione verso il dolore, da quel momento prioritario su tutte le attività in corso. Il dolore attiva reazioni di difesa o di fuga immediate che si traducono in riflessi somatomotori e reazioni neurovegetative. Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

2 Fattore affettivo motivazionale Un'emozione spiacevole che potenzia il motivo dell'azione Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

I fattori sensoriali e affettivi 3 Fattore cognitivo I fattori sensoriali e affettivi sono interpretati … nel contesto presente, nell'esperienza passata e nelle proiezioni verso il futuro, attraverso codici e significati che impregnano l'ambiente. Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

1 & 2 & 3 Esperienza soggettiva della percezione del dolore I fattori sensoriale discriminativo, affettivo- motivazionale e cognitivo, si influenzano reciprocamente ed elaborano una NUOVA proprietà emergente del sistema nervoso centrale Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

Dolore – Dolore totale – Global Pain Esperienza di dolore Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

Vedere per credere Confronto fra le regioni cerebrali attivate durante ■stimolazione dolorosa fisica (a sinistra) ■Ipnosi con suggestioni specifiche di dolore (parte centrale) ■dolore immaginato dal soggetto (a destra) A differenza del dolore indotto fisicamente e ipnoticamente le condizioni di dolore immaginato producono solo una minima attivazione dell’ACC, dell’insula e della corteccia somatosensoriale secondaria. (Derbyshire et al., Neuroimage, 23:392-401, 2004.) Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

The Mirror Neuron System. Cattaneo L, Rizzolatti G, Arch Neurol

Meccanismi di simulazione nell'uomo Vittorio Gallese Gli stessi siti corticali sono ugualmente attivati durante l'esecuzione o l’osservazione di: -Movimenti corporei -Azioni su oggetti -Azioni comunicative Gli stessi siti corticali sono ugualmente attivati durante l'esperienza o l’osservazione di: -Emozioni -Sensazioni

Empatizzare con il dolore altrui coinvolge strutture neurali preposte alla percezione del dolore sul proprio corpo. Benussi et al., 2008, J Neurosci Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

Strumenti semplici e ordinari ma… Anamnesi Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

… Attenzione alla relazione iatrogena Consolazione, incoraggiamento, stimolazione, rassicurazione …

… prepararsi la strada “In un esame medico dell’addome per una sospetta appendicite, il clinico non conficca subito le dita nella zona dell’appendice, ma inizia cautamente con una lieve palpazione della parte opposta dell’addome.” Antonelli C., O.D.M. Napoli, 2010

… La misura del dolore è peculiare RICHIEDE Osservazione Rispetto Onestà Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

Proposta Sovrapporre l’ottica diagnostico-classificativa a quella terapeutica Utilizzo dinamico di strumenti ordinari Costruzione della relazione Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

1 - Ascolto Una volta che il paziente si è reso conto che sapete tutto sulla sua sofferenza … potete smettere di darle un nome. Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

2 - Accettazione L’accettazione e l’analisi minuziosa dell’esperienza del paziente, comporta una scomposizione già di per sé terapeutica. Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

3 - Scelta delle parole Evitare le parole che fanno male Provocate una diminuzione del disturbo con la scelta dei termini. “fastidioso”: nel dizionario si specifica una seccatura, noia Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

4 - La misurazione La semplice misura del dolore inizia a circoscrivere un’esperienza altrimenti totalizzante Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

5 - Divide et impera! Qualsiasi alterazione di una caratteristica interpretativa della sensazione dolorosa contribuisce ad ottenere un’alterazione del complesso totale del dolore. Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

6 - Problemi non risolvibili È necessario ristrutturarli in modo che il paziente possa tollerarli. Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

ESEMPIO Ad un paziente con riacutizzazione di un dolore cronico non oncologico ed una VAS = 10, somministrate in urgenza un antiinfiammatorio non steroideo ed un oppioide a dosaggio pieno. Alla rivalutazione dopo un intervallo di tempo opportuno il paziente vi segnala ancora una VAS = 10. Quale è il comportamento più opportuno? 1. Non considerate valido il valore segnalato dal paziente. 2. Usate l’informazione per cambiare strategia. 3. Gli chiedete di rivalutare il dolore in ragione dei farmaci somministrati. 4. Utilizzate una scala verbale a indici numerici. Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

ESEMPIO - VAS attuale = 10 - Questo ci tranquillizza: domani certo non può peggiorare Implicazione: se ora è 10, domani può essere solo = < 10 in caso contrario oggi non è 10. Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010

GRAZIE ! Antonelli C. Algesimetria. Merano, 2010