Terapia desensibilizzante nel paziente iperimmune Dr Andrea Ranghino S.C.D.U. Nefrologia Dialisi e Trapianto Dipartimento di Medicina Interna Università di Torino

Immunoglobuline (IVIg) nel trapianto renale Trattamento del rigetto acuto Terapia desensibilizzante dei pazienti iperimmuni Trattamento della nefropatia da BK virus Trattamento dell’infezione da HCMV

Immunoglobuline IVIg Meccanismi d’azione

incremento delle infezioni delle vie respiratorie; L’attività immunomodulatoria ed antiinfiammatoria delle IVIg nasce dalla osservazione che pazienti affetti da ipogammaglobulinemia (congenita/ acquisita): incremento delle infezioni delle vie respiratorie; incremento di patologie autoimmuni Jordan SC et al. Transplantation 2009

Effetto immunomodulatorio delle IVIg sui linfociti B e T Kazatchkine MD et al, N Engl J Med 2001

Effetto inibitorio delle IVIg sulla proliferazione cellulare linfocitaria da stimolo allogenico Toyoda, et al. Transplant Immunol 1995

Effetto inibitorio delle IVIg sulla produzione di anticorpi da parte di linfociti attivati Toyoda, et al. J Clin Immunol 1994

Effetto delle IVIg sulla produzione di anticorpi anti-HLA classe I e II in pazienti iperimmuni Jordan SC et al Transplantation 2009

Effetto inibitorio delle IVIg sulla maturazione delle cellule dendritiche Bayry J et al Blood 2003

Effetto inibitorio delle IVIg sulla proliferazione dei linfociti T indotta dalle cellule dendritiche Bayry J et al Blood 2003

Efffetto inibitorio delle IVIg sulla produzione di citochine dalle cellule dendritiche IL-12 IL-10 TNF-a Bayry J et al Blood 2003

Attivazione del complemento e trapianto renale L’attivazione del complemento è responsabile del danno d’organo in corso di rigetto acuto anticorpo mediato (AMR) Presenza di C4d nel trapianto in corso di AMR

Le IVIg inibiscono l’attivazione del complemento Jordan SC et al. Transplantation 2009

Interazione leucociti-endotelio mediato dalle molecole di adesione nel rigetto acuto Cellular rejection and transport of cells into the transplant are shown (Panel A). After the initial tethering, rolling, and arrest of effector T lymphocytes (which bind selectins and integrins on endothelial cells), lymphocytes and other immune cells enter the interstitial compartment and invade tubules, causing local tissue destruction. Nankivell BJ et al, N Engl J Med 2010

Le IVIg inibiscono l’interazione dei leucociti con le selectine in vitro Gill V et al Circulation 2005

Le IVIg bloccano l’interazione dei leucociti con l’endotelio in vivo Gill V et al Circulation 2005

Quali IVIg utilizzare nella terapia desensibilizzante dei pazienti iperimmuni

IVIg Immunoglobuline isotipo G (IgG) ottenute da pools di plasma di migliaia di donatori sani 97% IgG (IgG1, 2, 3,4) < 5% di aggregati di IgG Alcuni frammenti F(ab’)2 Tracce di IgM, IgA.

Caratteristiche dei preparati contenenti IVIg Le IVIg non sono tutte uguali Caratteristiche importanti delle IVIg da valutare sono: Volume complessivo da somministrare (concentrazione delle IVIg) Osmolarità della soluzione Quantità di sodio e di zuccheri nella soluzione La maggior parte degli effetti collaterali dipendono dalla osmolarità e dal contenuto di zuccheri/sodio

Volume di infusione Concentrazione di IVIg varia dal 3% al 12% Quindi soluzioni più concentrate permettono l’infusione di volumi ridotti Ad esempio se 10% ->1400 ml vs 2800 ml se al 5% Importante se: scompenso cardiaco congestizio paziente anziano paziente iperteso/vasculopatico trattamento del rigetto acuto con insufficienza renale

Contenuto di zuccheri nelle IVIg Se contenti glucosio: 5% 636 mOsm/l 10% 1250 mOsm/l Se contenenti sucrosio: 6% 384/690 mOsm/l 12% 768/1074 mOsm/l L’osmolarita ematica è di 285-295 mOsm/l Zuccheri (glucosio o sucrosio) vengono aggiunti alle preparazioni di IVIg per il loro effetto stabilizzante Il loro contenuto incide sull’osmolarità della soluzione Scegliere la soluzione a minor contenuto di zuccheri Non utilizzare soluzioni contenenti sucrosio (danno tubulare renale) Importante se: scompenso cardiaco congestizio paziente anziano paziente iperteso/vasculopatico trattamento del rigetto acuto con insufficienza renale Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. 1999

Contenuto di sodio nelle IVIg Il contenuto di sodio varia dallo 0,9% al 2% passando da preparati di IVIg dal 5% al 10% Scegliere la preparazione a basso contenuto di sodio Importante se: scompenso cardiaco congestizio paziente anziano Siegel J. Pharm Pract News. 2003

Possibili effetti collaterali delle IVIg Infarti cerebrali, infarti miocardici, meningite asettica, emolisi, insufficienza renale acuta (in caso di trattamento di rigetto acuto) Incidenza attorno al 5% Nydegger UE, Sturzenegger M. Drug Saf. 1999

Meccanismi pro-trombotici delle soluzioni di IVIg Incremento della viscosità ematica Incremento della osmolarità quindi alterazione morfologica degli eritrociti e possibilità di formare aggregati eritrocitari Incremento dei livelli di fattore XIa con conseguente produzione di trombina Nydegger UE. Drug Safety. 1999; Reinhart WR. Lancet. 1992 Stangel M. Clin Neuropharmacol 1997; Wolberg AS. Am J Hematol 2000

Emolisi Il rischio di emolisi dopo somministrazione di IVIg è legata alla possibile presenza di isoemagglutinine anti-A, anti-B e anti-D Non si verifica nei pazienti gruppo-0 Il titolo di isoemagglutinine varia da 1:2 a 1:64 nelle differenti IVIg Monitorare l’emoglobina da 48 a 72 ore dopo l’infusione di IVIg Dividere la dose di IVIg in due somministrazioni da 1 g/Kg Kahwaji J et al Cl J Am Soc Nephrol 2009

Titolo di isoemagglutinine nelle differenti preparazioni di IVIg Chang, et al. ATC 2008

Danno renale osmotico da sucrosio contenuto in alcune preparazioni di IVIg Vacuoles in Renal Tubular Cells Diagnostic of Osmotic Nephropathy Nella casistica di Jordan si è verificato in 8 casi trattati con Carimune

Effetti collaterali di differenti preparazioni di IVIg Carimune (N=98)‏ Gamimune N (N=76)‏ Polygam (N=105)‏ % AE or SAE N=8 (SAE)‏ N/A N=5 (SAE)‏ Gender 3M / 5F 2M / 3F Age Range 39 y–79 y 15 y–75 y 34 y–77 y Type of AE/SAE Thrombotic ARF Others (HA)‏ 8(8.2%) (P<.001)‏ 49 (50%)‏ 39 (52%)‏ 5(4.7%)(P<.01)‏ 52 (50%)‏ Doses 2 g/kg = 7pt 1 g/kg =1pt 2 g/kg 2 g/kg = 4pt 1 g/kg = 1pt AE:headache ; SAE: AMI and ARF; HA: hemolysis Vo et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006

La somministrazione di IVIg si è dimostrata sicura in corso di trattamento emodialitico IGO2 Study Result IVIG (Gamimune® N 10%)‏ Placebo (Albumin 0.1% )‏ Patients 49 52 Infusions 300 318 AE (Reported)‏ 23 24 SAE (Reported)‏ 1 9 Others (HA)‏ 25 (52%)‏ 12 (24%)‏ AE: headache SAE: AMI and ARF HA hemolytic anemia Vo et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006

Quali IVIg utilizzare e come Concentrazione elevata Basso contenuto di glucosio e sodio Non utilizzare preparati con sucrosio Basso titolo di isoemagglutinine Somministrazione in corso di trattamento emodialitico

Premedicazione per infusione di IVIg Paracetamolo 1 g per os Difenidramina 25-50 mg per os o ev Metilprednisolone 40 mg ev Somministrare al max 140 g di IVIg in pazienti di peso > 70 Kg

Rituximab Anticorpo chimerico murino/umano approvato per il trattamento della recidiva di linfoma B o linfoma refrattario. Si lega all’antigene CD20 presente sui linfociti B Riduce i linfociti CD19/CD20 positivi responsabili dell'espansione clonale

Rituximab e trapianto renale Trattamento del rigetto acuto anticorpo-mediato (AMR) Trapianto da donatore AB0 incompatibile Trattamento delle malattie linfoproliferative post-trapianto (PTLD) Terapia desensibilizzante in pazienti iperimmuni

Espressione di CD20 sui linfociti nei differenti stadi di maturazione Rituximab B cell CD20 Pescovitz MD, et al. Am J Transplant 2006

Rituximab: meccanismo d’azione B cell Complement-dependent Cytotoxicity Apoptosis Antibody-dependent cell mediated cytotoxicity 3 meccanismi sono stati proposti alla base della deplezione B cellulare indotta da rituximab: Citotossicità complemento dipendente Citotossicità anticorpo dipendente Stimolazione dell’apoptosi Pescovitz MD, et al. Am J Transplant 2006

Effetto di IVIg e Rituximab sui linfociti B, T e NK by Toyoda M

Rituximab inibisce la formazione di anticorpi anti-HLA donatore specifici e riduce il rigetto acuto anticorpo mediato in modelli iperimmuni murini IgG-FITC C4d-PE Anticorpi anti-HLA donatore specifici Rigetto acuto anticorpo-mediato Wu GD et al Transplant Immunol 2008

Effetti collaterali di Rituximab Immediati: Febbre Brividi Tachicardia Artralgia Ipotensione e broncospasmo Lungo termine: Leucopenia Agammaglobulinemia Kahwaji J Transplant Res Risk Management 2009

Premedicazione per infusione di Rituximab Pacetamolo 1 g per os Difenidramina 25-50 mg per os o ev Metilprednisolone 40 mg ev

Rituximab e X-match La presenza di rituximab impedisce la corretta valutazione del cross-match sui linfociti B in citometria a flusso Vo AA N Engl J Med 2008

9 /77 (11.68%) pazienti deceduti dopo Rituximab 7 (9.09%) decessi dovuti a infezioni rispetto al 1,55 dei controlli (p=0.0007). Nel trapianto renale l’uso di Rituximab si associa ad elevato rischio di infezione e di decesso per causa infettiva Kamar N et al, Am J Transplant 2010

La riattivazione di JC virus nel trapianto d’organo può determinare un quadro di leucoencefalite multifocale progressiva L’incidenza di riattivazione del JC dopo terapia con Rituximab può arrivare al 5,5%. Kamar N Am J Transplant 2009

Vo AA ATC 2009

Rigetto acuto anticorpo mediato Infezioni Anticorpi donatore specifici

Rituximab IVIg

Acute rejection episodes occurred in 50% of patients who received a transplant, and 31% of these episodes were C4d+ antibody–mediated rejections. Most rejection episodes occurred within the first month after transplantation and were reversible with treatment. Follow-up time 22,1±6,0 months, 100% of patients had at least 12 mobths follow-up

DSA > 10^5 and CXM > 200 MCS DSA monitoring more frequently. Low risk for AMR DSA < 10^4 SFI or DSA 10^4 -10^5 and pretransplant CXM positive < 200 MCS DSA monitoring weekly for 1 months after Tx and then monthly for 3 months High risk for AMR DSA > 10^5 and CXM > 200 MCS DSA monitoring more frequently. Jordan SC Pediatr nephrol 2009 Reinsmoen NL Transplantation 2008

DSA Group A high-dose IVIg; Group B Plasmapheresis/IVIg/anti-CD20 Graft survival at 36 months was 91.7% in group B versus 50% in group A DSA post rejection can be quantified using solid phase assays, showing that 3 months after AMR, DSA levels are higher in patients with graft loss. Lefaucheur C Am J Transplant 2009

Characteristics of patients who developed AMR post transplant after DES with IVIg+Rituximab 7/06 to 10/08 109 pts (50DD/59LD) 21 AMR (19%) (11DD/10LD) 67% within 1 month 81% PRA > 50%; 90% had DSA at Tx Treatment: IVIg+RTX (N=10-GL=3); PP+IVIg+RTX (N=9-GL=2); PP+splenectomy+IVIg+RTX (N=2-GL=2) Patient/graft survival 12 M : 100%/68% Vo AA ATC 2009 abstract # 494

Peng A ATC 2009 abstract #1627

Protocollo immunusoppressivo di desensibilizzazione Tx IVIG (2g/kg) Rituximab (1g/dose) IVIG (2g/kg) (1 month) by M. Toyoda PhD