G. MASI

MASI G, MILANI R, PASI L, BONANNO MG, ALTINI R, ARGNANI M, PICCININI E U.O.C. CHIRURGIA VASCOLARE OSPEDALE “ SANTA MARIA DELLE CROCI “ RAVENNA Direttore: dott. Elio Piccinini FISTOLE AORTO-ENTERICHE SECONDARIE: RUOLO DEL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE NELLA NOSTRA ESPERIENZA MASI G, MILANI R, PASI L, BONANNO MG, ALTINI R, ARGNANI M, PICCININI E

CLASSIFICAZIONE Classificazione di Vollmar e Kogel: Ia – FAES con comunicazione diretta tra lume protesico e lume intestinale Ib – FAES nella quale la comunicazione avviene per interposizione di uno pseudo-aneurisma II – FAES in cui il lume intestinale è in comunicazione unicamente con la parete protesica

I TIPO A

I TIPO B

II TIPO

CASISTICA GEN 2004-GEN 2013 N° DI CASI TRATTATI 8 DISTRIBUZIONE PER SESSO M/F 5/3 ETA’ MEDIA 74.8 ( range 65-83 )

COMORBILITA’ CO-MORBILITA’ ASSOLUTO PERCENTUALE STORIA DI FUMO 5/8 62.5% IPERTENSIONE 8/8 100% CORONAROPATIA1 DIABETE 1/8 12.5% IRC2 DISLIPIDEMIA 6/8 75% BPCO4 4/8 50% USO DI STEROIDI Definita come IMA o angina pregressi che hanno richiesto trattamento medico/di rivascolarizzazione Per valori superiori a 2 mg/dl anamnestici o da precedenti ricoveri

STORIA CLINICA CASO INTERVALLO1 PATOLOGIA2 RICOSTRUZIONE 1 14 AAA AORTO-BISILIACO 2 9 3 4 OSTRUTTIVA AORTO-BIFEMORALE 5 8 R-AAA AORTO-AORTICO 6 13 7 11 Tempo trascorso tra la ricostruzione aortica e la diagnosi di FAES espresso in anni media 10 anni Patologia primitiva

SINTOMATOLOGIA CASO SINTOMATOLOGIA IPERPIRESSIA WBC (v.n. 4.000-10000 ) HB 1 Rettorragia NO 12.700 8.8 2 Ematemesi 11.300 9.0 3 13.000 4 11.480 7.7 5 11.330 5.9 6 14.560 7.6 7 15.980 10.2 8 SI 12000 10.9 Il 62,5% dei casi da noi osservati ha manifestato più di un episodio di sanguinamento digestivo

CORRELAZIONE TRA COMPARSA DEI SINTOMI E RITARDO DIAGNOSTICO CASO HERALD BLEEDING TIPOLOGIA TEMPO 1 No Rettorragia < 3 ore 2 Ematemesi 3 Si 5 giorni 4 9 giorni 5 99 giorni 6 24 giorni 7 8 Nei 5 casi con herald bleeding il tempo medio per formulare la diagnosi è stato di 28.4 gg. La media complessiva invece è di 14.8 gg

ESAMI DIAGNOSTICI CASO EGDS RSCS VIDEO-CAPSULA TC 1 NO DIAGNOSTICA 2 3 NEG SUGGESTIVA 4 5 6 7 INDICATIVA 8 La TC è stata diagnostica nel 50%, suggestiva nel 37,5% e negativa nel 12,5%

POSSIBILE CORRELAZIONE TRA FAES E MANOVRE ENDOSCOPICHE CASO TIPOLOGIA TEMPO 1 8 tra ESWL + Stent Ureterale 5 anni 2 Papillotomia / turb 5 anni/4 anni 3 Turb 1 anno 4 ESWL + ureteroscopia 4 anni 5 Non segnalate - 6 cistoscopia 7 8 6 mesi La media di tempo intercorso tra la possibile contaminazione e la FAE è di 42 mesi

TRATTAMENTO CASO SEDE PSEUDO INTERVENTO CLASSE ASA 1 Branca Iliaca-sigma SI Resezione + innesto + colostomia 4 2 III porzione duodenale Aorto-uniliaco + cross over Talent 3 IV porzione duodenale Aorto-uniliaco con branca iliaca Excluder + cross over I ansa digiunale 5 NO Biforcata Excluder 6 Cuff aortica Talent 7 8 Drenaggio + raffia duodenale

VARIABILI EVAR SUCCESSO TECNICO IMMEDIATO 6 100% CONVERSIONI* 2 33% TEMPO MEDIO 171 min Range 75-270 * 1 caso di endoleak di I tipo e 1 caso di erronea valutazione

RISULTATI MORTALITA’ TOT PERI-OPERATORIA 4 50% MORTALITA’ OPEN 2 100% MORTALITA’ EVAR 33% RECIDIVA SOPRAVVIVENZA A 1 ANNO 3 75% SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI 1 25%

CONSIDERAZIONI 1) La patogenesi delle FAES può essere legata a manovre che producono anche solo batteriemia transitoria 2) La diagnosi è spesso complessa, anche perché al di fuori di ambienti specialistici la patologia è poco conosciuta 3) La TC è risultata la metodica di indagine più affidabile nella nostra esperienza

CONCLUSIONI Il trattamento endovascolare di questa patologia ha numerosi limiti, concettuali e tecnici. Generalmente è accettata quale soluzione temporanea, in attesa di una stabilizzazione del quadro emorragico ed un primo approccio medico alla sepsi. Spesso però l’ età avanzata dei pazienti e le loro co-morbilità, fattori che influenzano negativamente l’ outcome del trattamento radicale, rendono l’ EVAR “ un ponte verso il nulla “.

CONCLUSIONI in alcuni casi questa scelta si è rivelata una palliazione, concetto più vicino a chi pratica la chirurgia oncologica che quella vascolare; ma va anche considerato che al pari di una patologia neoplastica, le FAES in pazienti con le caratteristiche descritte possono porre gli stessi limiti di trattamento e di prognosi di neoplasie in fase avanzata.