UOSD Dietetica e Nutrizione Clinica Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Aziendale nelle Lesioni da Pressione Ruolo della Nutrizione nella Prevenzione e Trattamento delle lesioni da decubito UOSD Dietetica e Nutrizione Clinica Dr. Giovanni Ronzani, Dr.ssa Gessica Schiavo, Dr.ssa Luciana Martelletto

Cos’è la malnutrizione ? Alterazione dello stato nutrizionale per carenza o eccesso (o squilibrio) di calorie, proteine ed altri nutrienti che ha effetti negativi sull’organismo e sulla composizione corporea, sullo stato e sulla funzionalità dei vari organi ed apparati e sull’ evoluzione clinica. Elia M, 2000

Conseguenze cliniche della malnutrizione Perchè è importante conoscerla? (1) Conseguenze cliniche della malnutrizione Incrementa la vulnerabilità del paziente con maggiore morbilità e mortalità Aumenta delle complicanze Condiziona negativamente i risultati delle terapie Riduce la risposta immunitaria e predispone alle infezioni Aumenta il rischio di insorgenza di fratture e di piaghe da decubito e ne ritarda la guarigione Riduce massa e forza muscolare Induce effetti dannosi a livello psichico con depressione e scarso interesse per il cibo Compromette la funzione di organi ed apparati Comporta una richiesta di cure maggiore e più prolungata con ritardo nel recupero delle performance Prolunga la degenza del 10-15%, in media di 6 giorni

Perchè è importante conoscerla? (2)

Perchè è importante conoscerla ? (3)

COMPLICANZE MORTALITA’ digiuno (giorni) COMPLICANZE MORTALITA’ malnutrizione acuta (ipermetabolismo, ipercatabolismo) consumo energetico stress severo stress acuto Sovrapposizione di malnutrizione acuta e cronica e dello stress metabolico : loro significato metabolico semidigiuno (mesi) NORMALE STATO DI NUTRIZIONE malnutrizione cronica deplezione proteica

Andamento delle proteine plasmatiche in corso di stress Perchè alcune indagini bioumorali ? Andamento delle proteine plasmatiche in corso di stress

Malnutrizione: epidemiologia Prevalenza nel paziente ospedalizzato: 20-50% (EuroOOPS 2008) PIMAI (Project Iatrogenic Malnutrition in Italy) (Lucchin, 2009) - prevalenza 30.7% - > 65 aa ( 34.3 vs 27.7% ) - Nord Italia - reparti di area medica > reparti di area chirurgica (37% vs 23.3%) - > F - pluriterapia farmacologica PIMAI= studio multicentrico italiano finalizzato a valutare la prevalenza della malnutrizione in ospedale, 1830 pz chirurgici e medici

Nutrition Day (età- malnutrizione)

Nutrition Day (calo ponderale all‘ingresso) Peso perso a domicilio

Calo ponderale durante l’ospedalizzazione 61.9% dei degenti perde peso dopo 15 giorni di ricovero (Lucchin, 1984) Nel 63% dei malati lo stato nutrizionale peggiora dopo 15 gg. Di ospedalizzazione (Studio HOMIS – Comi 1998) Pazienti ricoverati per ictus presentano malnutrizione all’ingresso nel 8-19%, dopo 7 gg dal ricovero nel 26%, dopo 2 settimane nel 35% e all’inizio della fase riabilitativa nel 40% (Axelsson 1988) Incremento dell’11.21% alla dimissione di pazienti con BMI<20 kg/m2 (Dzieniszewski,2005) la massa magra si riduce sensibilmente a partire dall’ 8 giorno di ospedalizzazione (Kyle,2005) the percentage of patients with BMI < 20 kg/m(2) increased to 11.21%

Malnutrizione durante la degenza mancato riconoscimento della malnutrizione mancata valutazione dell’introito alimentare mancata valutazione di variazioni dei fabbisogni mancato monitoraggio dello stato nutrizionale mancato od inadeguato intervento nutrizionale mancata assistenza ai pasti rigidità degli orari dei pasti inadeguata assistenza ai pazienti con dipendenza alimentare digiuno o interruzione del supporto nutrizionale prescrizione di diete eccessivamente restrittive od inappetibili uso di farmaci che interferiscono con l’appetito o che presentano effetti collaterali sull’apparato gastrointestinale interazione farmaci–nutrienti mancato monitoraggio di peso, altezza ed Indice di Massa Corporea patologie di base e sue complicanze immobilizzazione a letto uso prolungato di perfusioni parenterali gluco-saline o alimentazione artificiale ipocalorica protratta scarsa conoscenza della composizione dei prodotti nutrizionali (Dupertuis, 2003; Kondrup et al,2002) “Iatrogenic malnutrition:the skeleton in the hospital closet” Cause

Influenza della malnutrizione sulla durata di degenza ospedaliera well nourished moderately malnourished severely malnourished Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: 573-580

Influenza dell’inadeguato apporto nutrizionale sulla mortalità Nutrition Day 2010 Lunch eaten on nutritionDay Death in hospital before 30 days following ND

Correlazione tra BMI e mortalità Peso (Kg) Indice di Massa Corporea (BMI) = Altezza2 (m2) 2,5 2,0 Mortalità 1,5 1.0 20 25 30 35 40 BMI (Bray GA, 1988 ridisegnato)

I costi della malnutrizione Un’analisi USA del 1993 suggerisce che il costo annuale per la salute aumenta progressivamente al diminuire del BMI BMI Maschi Femmine 21 1300 $ 1850 $ 15 3250 $ 2350 $ La spesa supera di molto quella per un uomo in sovrappeso o obeso ( 1700 $ per un BMI di 39) Una valutazione formale ha stimato in UK la spesa per l’obesità pari a £ 2,5 bilioni all’anno (2000) Ancora in UK il costo per malnutrizione e morbosità associata supera £ 7 bilioni all’anno, molto più del trattamento dell’obesità,patologia che attira fortemente l’attenzione del pubblico e delle Istituzioni (BAPEN 2005)

Ruolo della Nutrizione in ambito assistenziale Nggiungere dati UK e Danimarca diapo Amerio In America lo screening nutrizionale è richiesto per l’accreditamento degli ospedali dalla Joint Accreditation of Health Organizations ENel 1996 la JCAHO individua uno standard di nutrizione “Screening for nutritional risk “ Tutti i pazienti devono essere valutati per il rischio nutrizionale entro 24 ore dall’ammissione” In Scozia e in Danimarca lo screening nutrizionale è una procedura standard richiesta in tutti gli ospedali In Inghilterra lo screening nutrizionale puo essere utilizzato dal Departement of Health per stabilire gli standard di cura In America è richiesto per l’accreditamento degli ospedali dalla Joint Accreditation of health Organisations

Documenti di riferimento COUNCIL OF EUROPE COMMITTEE OF MINISTERS Resolution ResAP(2003) on food and nutritional care in hospitals (Adopted by the Committee of Ministers on 12 November 2003 at the 860th meeting of the Ministers' Deputies) www.seen.es/pdf/nutricion/resolucion/ResAP(2003) LINEE GUIDA DI INDIRIZZO NAZIONALE PER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA ED ASSISTENZIALE 2010 Ministero della Salute. www.salute.gov.it/nutrizione Fino a qualche tempo fa non avevamo dati, nell’ultimo decennio sono usciti due documenti che hanno indicato la via da seguire

Screening nutrizionale Lo screening nutrizionale è un sistema semplice e veloce di rilevazione finalizzato ad individuare i soggetti a rischio di malnutrizione. Le cui caratteristiche devono essere: Semplicità Un impiego di tempo contenuto Applicabilità a tutti i pazienti Non richiedere personale specializzato MUST “Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the ‘malnutrition universal screening tool’ (‘MUST’) for adults” Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, Dixon R, Price S, Stroud M, King C and Marinos E. British Journal of Nutrition 2004; 92, 799–808 Deve essere effettuato su tutti i pazienti che vengono ricoverati presso tutte le divisioni ospedaliere con una previsione di degenza o prognosi inferiore a cinque giorni. Va eseguita dal personale di reparto entro 24-48 ore dall’accettazione Va ripetuta ogni 7 giorni anche nei pazienti senza rischio di malnutrizione all’ingresso in ospedale Articolo MUST: metodi tra punteggio e soggettivo Sistemi alternativi di musurazione

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MALNUTRIZIONE (Malnutrition Universal Screenig Tool - MUST) BMI: 0 = >20 1 = 18,5-20,0 2 = <18,5 Calo Ponderale in 3-6 mesi: 0 = <5% 1 = 5-10% 2 = >10% Effetto malattia: aggiungere 2 se 5 giorni complessivi (prima e dopo il ricovero) alimentazione orale nulla o quasi Somma i punteggi per la valutazione del rischio Punteggio = 0 BASSO RISCHIO Ripeti lo screening se ricoverato, ogni settimana se a casa, ogni mese se in comunità, ogni anno (o in base a protocolli) Punteggio=1 RISCHIO MEDIO Compilare diario alimentare di un giorno (secondo modulo previsto) Punteggio = 2 o superiore ALTO RISCHIO Compilare scheda di rilevazione segni e sintomi ed eseguire esami nutrizionali (albumina, transferrina, prealbumina,azoturia nelle 24 ore,PCR) Inviare all’UOSD 1+2 INVIARE ALL’UOSD DI DIETETICA IIIIII

Decubiti si  no  Febbre si  no   SCHEDA SEGNI E SINTOMI Peso attuale(Kg) Peso abituale (Kg) Calo ponderale (%) Calo ponderale (%)= [(peso abituale-peso attuale)/ peso abituale] *100 Altezza(cm) Demispan (cm) Lunghezza ulna (cm) Demispan= distanza tra la base delle dita (spazio fra indice e medio) fino al centro dello sterno con braccio destro teso all’altezza della spalla (se non alza il destro si utilizzi il sinistro) Risultato: altezza donne = (demispam * 1,35) + 60,1 ; altezza uomini = (demispam *1,40) + 57,8 Lunghezza ulna= misura ricavata dal punto medio del gomito (processo olecrano) al il punto medio dell’osso prominente del polso (processo stiloide). Possibilmente sinistra. Consultare tabella di stima dell’altezza (A) Lunghezza ginocchio (cm) Circonferenza braccio (cm) Lunghezza ginocchio= dal margine mediale della tibia al punto più distale del malleolo mediale. Consulta tabella (B) Circonferenza braccio= braccio sx a 90°. Misurare la distanza tra l’acromion (protrusione della spalla) ed il gomito (processo olecranico). Segnare il punto medio, a livello del quale misurare la circonferenza (MAC). Se<23.5 cm è suggestiva di BMI < 20 Alimentazione pregressa meno del 50% del pasto si    no    Se SI, da quanti giorni…………….. Giorni previsti di ridotta o nulla alimentazione: gg……………. Disfagia si  no  Liquidi Solidi Entrambe  Fistole si  no   Decubiti si  no  Febbre si  no   Sintomi: stipsi  diarrea   disfagia   astenia   anoressia   nausea   sazietà precoce   vomito   alterazioni del gusto  altro…………………………………………………………. Valutazione soggettiva (paziente/familiari/caregivers): - impressione clinica di chiara magrezza (molto magro) - abiti, gioielli, accessori definiti larghi - visivo calo ponderale - storia di diminuito introito di cibo, ridotto appetito o disfagia da più di 3-6 mesi o segni di disabilità fisica o psicologica che possono causare calo ponderale SCHEDA SEGNI E SINTOMI

Lunghezza dell’Ulna Ask subject to bend an arm(left side if possible), palm across chest, fingers pointing to opposite shoulder. · Using a tape measure, measure the length in centimetres (cm) to the nearest 0.5 cm between the point of the elbow (olecranon) and the mid-point of the prominent bone of the wrist (styloid process). · Use the table on page 12 to convert ulna length (cm) to height (m).

Demispan · Ideally the subject should stand as this makes taking the measurement easier. · Locate and mark the mid-point of the sternal notch (V at the base of the neck). · Ask the subject to raise the right arm until it is horizontal with the shoulder (give assistance if necessary, make sure wrist is straight). · Place a tape measure between the middle and ring finger of the subject's right hand, with zero at the base of the fingers. · Extend the tape measure along the length of the arm to the mid-point of the sternal notch and note the measurement to the nearest 0.5cm. Use the table on page 15 to convert demispan length (cm) to height (m).

Measure left leg if possible. · The subject should sit on a chair,without footwear, with knee at a right angle. · Hold tape measure between 3rd and 4th fingers with zero reading underneath fingers. · Place your hand flat across the subject's thigh, about 4 cm (11Ú2 inches) behind the front of the knee. · Extend the tape measure straight down the side of the leg in line with the bony prominence at the ankle (lateral malleolus) to the base of the heel. Measure to nearest 0.5cm. · Note the length and use the table on page 13 to convert knee height (cm) to height (m).

Measuring mid upper arm circumference (MUAC) · The subject should be standing or sitting. · Use left arm if possible and ask subject to removclothing so arm is bare. · Locate the top of the shoulder (acromion) and thepoint of the elbow (olecranon process). · Measure the distance between the 2 points, identify the mid point and mark on the arm. Ask subject to let arm hang loose and with tape measure, measure circumference of arm at the mid point. Do not pull the tape measure tight - it should just fit comfortably round the arm.

Epidemiologia delle Ulcere da pressione (UP) La difficoltà di guarigione delle ulcere da decubito dipende da fattori trofici e circolatori ma anche dallo stato nutrizionale. Il 70% dei pazienti con piaghe presenta uno stato di malnutrizione: i 2/3 di questi sono anziani. In ospedale i pazienti con PU sono aumentati dell’80% dal 1993 al 2006 70% dei Pz con PU ha più di 70 anni. La mortalità è tra 23-37% Le PU sono responsabili del 50% delle morti per sepsi negli anziani La metà delle lesioni che insorgono durante il ricovero, appaiono entro i primi 7 gg di degenza Nell'anziano sono causa di morbilità ed invalidità Il 55% dei soggetti a rischio presentano una condizione di malnutrizione Malnutrizione e piaghe da decubito sono spesso strettamente correlate nei pazienti anziani 3-30% dei pazienti anziani presentano al momento dell’ingresso in una struttura residenziale piaghe Thomas DR. Issuese and dilemmas in the prevention and treatment of pressure ulcers: a review. J gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001; 56: M328-340

Patogenesi delle UP PATOGENESI fattori di rischio locali fattori di rischio sistemici età condizioni fisiche patologie vascolari invalidità incontinenza stato nutrizionale apporto nutrizionale La malnutrizione è considerata uno dei fattori di rischio sistemici principale per lo sviluppo delle ulcere pressorie.

Ruolo della malnutrizione nello sviluppo delle UP RR Cause dirette Weight loss+ fat decrease. Casella: cause dirette (prima riga) + casella cause indirette Stratton RJ et al. Disease-related malnutrition: an evidenca based approach treatment. CABI Publishing, 2003. Pag 138 Cause indirette

Significato prognostico delle Ulcere da Pressione Stratton RJ et al. Disease-related malnutrition: an evidenca based approach treatment. CABI Publishing, 2003. Pag 138

Quale TRATTAMENTO? In prevenzione: mantenere un “normale” stato di nutrizione correggendo la malnutrizione se presente In terapia : fornire, con le modalità più fisiologiche, i fabbisogni calorici, proteici, multivitaminico-minerali e di oligoelementi incrementati della quota necessaria ad ottenere la rigenerazione tissutale

Calcolo Fabbisogno Calorico Formula di Harris Benedict BEE Maschi= 66,5 + (13,75 x kg) + (5,003 x cm) - (6,775 x aa) Femmine= 655,1 + (9,563 x kg) + (1,850 x cm) - (4,676 x aa) Fattori di conversione per lo stress Chirurgia elettiva=1.10 Chirurgia complicata= 1.25 Politrauma-Sepsi=1.25-1.50 N.B. Il calcolo richiede la conoscenza di età, sesso, peso e altezza

Aumento delle richieste energetiche Chernoff R.S., 1990-Breslow R.A, 1993 Kcal/die 2300 -2450 2100-2300 1850-2100 1500-1850 Fornire l’energia necessaria all’utilizzo ottimale delle fonti proteiche Soddisfare il fabbisogno energetico per i processi di sintesi cellulare del nuovo tessuto Adulto sano Piaghe Sottocutanee Piaghe Superficiali Piaghe Profonde Fabbisogni energetici aumentano di 200-600 Kcal/die

Aumento delle richieste proteiche g proteine/die Chernoff R.S., 1990-Breslow R.A, 1993 100-120 80-100 70-80 50-70 1,5-1,8 g proteine kgpc/die 1 g Kgpc/gg Ridurre il catabolismo e la perdita proteica Fornire i “mattoni” per la rigenerazione tissutale Per stimolare la risposta immunitaria Adulto sano Piaghe Sottocutanee Piaghe Superficiali Piaghe Profonde Fabbisogni proteici aumentano di 20-60 g/die

Fabbisogni Calorici Fabbisogni Proteici Stadio I- 1.0 g/kg Fabbisogno calorico minimo= 30-40 kcals/kg/die Può essere necessario aumentare l'apporto calorico del 50% o più a seconda della gravità della ferita Fabbisogni Proteici Variano a seconda della ferita e della perdita di proteine Fabbisogni basati sulo stadio dei decubiti: Stadio I- 1.0 g/kg Stadio II- 1.0-1.2 g/kg Stadio III- 1.25-1.5 g/kg Stadio IV- 1.5-2.0 g/kg NB Importi superiori a 1,5 g/kg vanno limitati in caso di disidratazione, specialmente nei pazienti anziani ed in quelli con funzione renale compromessa.

Fabbisogno idrico La disidratazione è un fattore di rischio importante per lo sviluppo delle UP apporto minimo 1.5 L/die o 30 ml/kg di peso corporeo un adeguato stato di idratazione svolge un ruolo importante: - Regolazione della temperatura corporea - Mantenimento del volume ematico - Trasporto di sostanze nutritive e di scarto - Mantenimento del flusso di sangue e di una buona resistenza della pelle

Minerali, Vitamine, Oligoelementi Se la dieta non è variata non garantisce un apporto di tutti i micronutrienti necessari con il rischio di non ottenere un risultato soddisfacente Se non è possibile variare l’alimentazione del paziente in modo adeguato è opportuno ricorre agli integratori che contengono tutti i macro e micronutrienti necessari all’organismo

Luciana: diario e dietetico

Interventi Nutrizionali Dieta personalizzata/rinforzata Integratori iperproteici per os Farmaconutrienti Nutrizione Artificiale Parenterale Enterale < 30 giorni SNG > 30 giorni PEG

HMB+Arginina+Glutamina Facilita la guarigione delle ferite stimolando la sintesi di collagene Sostiene la sintesi proteica in condizioni di stress Arginina Stimola: la produzione di collagene il deposito di collagene nell’area della ferita migliora la circolazione sanguigna da e verso la parte malata FARMACONUTRIENTI HMB (ß-idrossi- ß-metilbutirrato) Supporta la sintesi proteica Riduce il catabolismo muscolare Effetti positivi per la rimarginazione delle lesioni in dosi: 15g/die HMB+Arginina+Glutamina Preservano le proteine corporee Supportano al sintesi di collagene Sono substrato delle cellule immunitarie, possono migliorare le difese dell’organismo per prevenire o contrastare le infezioni dannose per la guarigione delle ferite

193 paziente in casa di riposo 4067 ospedalizzati

Nel gruppo trattato con specifici integratori nutrizionali: - dopo 8 settimane guarigione acellerata delle ferite (P< 0.016) - riduzione del PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) più rapida (P< 0.033) - minor n° di medicazioni settimanali (P< 0.045) - minor impiego di tempo per la medicazione (P< 0.015) - 43 pz non malnutriti con ulcere da pressione III-IV° stadio. - 200 ml*3/die

Grazie per l’attenzione U.O.S.Dipartimentale Dietetica e Nutrizione Clinica Responsabile Prof.G.Ronzani sede operativa: Montecchio Maggiore tel 0444 708604 fax 0444 708605 e mail nutrizione@ulss5.it