Epilessia

Cenni Storici “ Chissà perchè le note di Gerschwin, le imprese di Cesare, la prosa di Flaubert e Dostoevskij, i dipinti di Van Gogh non sono ancora serviti a squarciare il mantello nero che avvolge questa malattia. La storia li ricorda come geni, i malati di epilessia come esempi” (Ragno)

Cenni Storici “Epi-lambaneinen”: essere colto di sorpresa Prima descrizione di una crisi oltre 3000 anni fa, in arcadico “Sul morbo sacro”, 480 a.C., Ippocrate Galeno II sec. d.C. “Male comiziale” presso gli antichi Romani Nel Medioevo “possessione del demonio” Per San Tommaso l’epilettico è “profeta da parte del diavolo…”

Epidemiologia Le stime di prevalenza dell’epilessia sono intorno a 0.5-0.7 %, ma più verosimilmente la prevalenza è dell’1% (epilessia “nascosta”) L’incidenza è di 40-50 nuovi casi/100.000 abitanti all’anno

Le crisi epilettiche La crisi è espressione di una scarica improvvisa, eccessiva e ipersincrona di una popolazione neuronale ipereccitabile La sintomatologia delle crisi è stereotipata per ciascun tipo di crisi, e deriva oltre che dalla sede dove ha origine la scarica, anche dalla sua maggiore o minore diffusione negli emisferi cerebrali Alla crisi si associano alterazioni del tracciato EEG caratteristiche Perché si possa parlare di epilessia è necessaria la ricorrenza delle crisi. Una singola crisi non costituisce quindi epilessia. Si calcola che il 5% della popolazione abbia nell’arco della propria vita una crisi epilettica

Classificazione internazionale delle crisi epilettiche (1981) A. CRISI PARZIALI 1. Semplici (senza alterazione dello stato i coscienza) - con sintomi motori - con sintomi sensoriali - con sintomi autonomici - con sintomi psichici 2. Complesse (con alterazione della coscienza) - con sola alterazione della coscienza - con automatismi 3. Parziali secondariamente generalizzate B. CRISI GENERALIZZATE - crisi di assenza - crisi miocloniche - crisi cloniche - crisi toniche - crisi atoniche - crisi tonico-cloniche

S. epilettiche Idiopatiche Sintomatiche Correlate a specifiche situazioni (convulsioni febbrili, alcol, droghe)

Crisi parziali semplici con sintomi motori Sono causate da scariche epilettiche localizzate nelle aree motorie della corteccia Contrazioni tonico-cloniche localizzate ad una determinata area del corpo Le clonie possono rimanere localizzate o diffondersi a gruppi muscolari contigui, in relazione al diffondersi della scarica epilettogena ad aree vicine (marcia Jacksoniana) Esempi: clonie della mano che si diffondono all’avambraccio e quindi a tutto l’arto superiore. Può seguire paresi di Todd da alcuni minuti a alcune ore. Crisi avversive con rotazione della testa (di solito verso il lato opposto al focolaio) Sintomi disfasici con arresto dell’eloquio, palilalia o vocalizzazioni

Crisi parziali semplici con sintomi sensitivi o sensoriali Sono causate da scariche epilettiche localizzate nelle aree sensitive primarie o sensoriali della corteccia Le prime si manifestano con parestesie, che possono presentare il fenomeno della marcia Le crisi a carico dei sensi speciali comprendono crisi uditive, visive, olfattive e gustative

Crisi parziali semplici con sintomi autonomici Sono la conseguenza di crisi che coinvolgono le strutture opercolo-insulari e l’amigdala Manifestazioni oro-digestive, vascolari , cardiache, viscerali, sessuali (salivazione, deglutizione, peso epigastrico, eruttazione arrossamento del volto, tachicardia, borborigmi, enuresi…)

Crisi parziali semplici con sintomi psichici Spesso non è facile verificare se il contatto con l’ambiente sia mantenuto, la sintomatologia è variabile: -uncus: sintomi cognitivi-dismnesici ( déja-vu, déja-vécu, jamais-vu, jamais-vécu, stato sognante, pensiero forzato…) -strutture basali temporo-frontali: sintomi istintivo-affettivi (sensazione di ansia, di paura, estasi, fame, sete …) -aree associative visive, acustiche, e somatognosiche: sintomi psico-sensoriali illusionali e allucinatori (scene complesse, musiche, voci…)

Crisi parziali complesse Originano nella corteccia associativa temporo-frontale. Sono caratterizzate dalla perdita di coscienza e sono quindi coperte da amnesia Con semplice interruzione della coscienza Con automatismi: Oroalimentari (leccamento, suzione, masticazione, deglutizione…) Gestuali (grattarsi, abbottonarsi…) Verbali (suoni inarticolati, frasi stereotipate, risata…) Ambulatoriali (alzarsi, camminare…)

Crisi parziali Possono concludersi come tali o divenire complesse o secondariamente generalizzate per diffusione della scarica Dato che con la diffusione si ha perdita di coscienza il paziente ricorderà solo l’inizio della crisi, cioè la sintomatologia della crisi parziale semplice, e tenderà ad interpretare questi sintomi come sintomi “premonitori” . E’ a tali sintomi premonitori (che in realtà sono già l’inizio della crisi) che si dà il nome di “aura epilettica”

Crisi generalizzate La scarica coinvolge fin dall’inizio entrambi gli emisferi cerebrali, e si ha quindi perdita di coscienza CRISI di ASSENZA (“piccolo male”) Età infantile, breve sospensione dello stato di coscienza (5-15 sec.), talora associate a manifestazioni miocloniche, atoniche, ipertoniche, vegetative o da automatismi EEG: complessi punta-onda bilaterali sincroni e simmetrici a 3 Hz.

Crisi generalizzate CRISI TONICO-CLONICHE (“grande male”) Fase tonica (10-20 sec.), caduta a terra spesso con importanti traumi cranio-facciali, grido rauco, contrattura di tutta la muscolatura, iperestensione capo, tronco, AI e flessione AS, morsus linguale, incontinenza sfinterica Fase clonica (30 sec.) rilassamento intermittente della muscolatura con ritmiche interruzioni dell’ipertono, che determinano mioclonie passive con riduzione progressiva della frequenza, l’apnea protratta determina cianosi. Alla fine rilassamento e fuoriuscita di saliva mista a sangue Fase post-critica (min-ore) coma con ipotonia generalizzata, poi stato confusionale, talora sonno profondo EEG: scarica bilaterali di punte di ampiezza crescente (fase tonica), onde lente di interruzione (fase clonica), ampie onde lente (fase post-critica)

EEG GM

Diagnosi differenziale Crisi sincopali Crisi ipniche TIA Crisi psicogene o pseudo-crisi

Eziopatogenesi dell’epilessia Fattori genetici Fattori acquisiti Disordini della migrazione neuronale (DMN): Forme infantili, spesso farmacoresistenti e associate a cerebropatia con oligofrenia (es. Eterotopia, displasia, pachigiria, lissencefalia…) Disordini malformativi da alterata proliferazione (prevalentemente genetici): Facomatosi (es. Sclerosi tuberosa, neurofibromatosi…) S. di Aicardi (agenesia corpo calloso e DMN) Patologia perinatale e sclerosi temporale mesiale (STM): Encefalopatia ipossico-ischemica perinatale, nel 90% dei casi la noxa agirebbe durante la vita intrauterina (es. cardipatia materna, emolisi da incompatibilità materno-fetale, m. della placente, prematuranza…)

Eziopatogenesi dell’epilessia 2. Fattori acquisiti TRAUMI CRANICI Crisi precoci (entro 7 gg) Crisi tardive (dopo 7 gg) Il termine di epilessia post-traumatica è attribuito solo al ripetersi di crisi tardive. Compare nel 50% dei casi entro un anno e nell’80% dei casi entro 2 anni dal trauma. Fattori di rischio per epilessia post-traumatica: Contusione cerebrale associata a emorragia Frattura infossata della teca Crisi precoci Durata della perdita di coscienza al momento del trauma TUMORI CEREBRALI MALATTIE CEREBROVASCOLARI (ictus ischemico ed emorragico, MAV)

STATO DI MALE Si ha stato di male ogniqualvolta si abbia una crisi prolungata o il ripetersi di crisi così ravvicinate che tra una crisi e l’altra persistono turbe della coscienza La causa più frequente in soggetti epilettici in trattamento è la brusca interruzione della terapia, altre cause sono tumori, encefaliti, squilibri elettrolitici o metabolici, intossicazioni Stato di male generalizzato convulsivo Emergenza terapeutica , exitus 10% Collasso cardio-circolatorio, edema cerebrale con lesioni neuronali anossico-ischemiche che divengono irreversibili dopo 30-60 min. Stato di male generalizzato non convulsivo Successione ravvicinata di assenze Stato di male parziale Successione ravvicinata di crisi parziali semplici o complesse

TERAPIA MEDICA VECCHI FARMACI: Fenobarbital Dintoina Primidone Benzodiazepine Carbamazepina Valproato (PM, crisi miocloniche) Etosuccimide (PM) NUOVI FARMACI: Vigabatrin Lamotrigina Gabapentin Felbamato Topiramato Tiagabina Levetiracetam

TERAPIA MEDICA L’inizio del trattamento trova indicazione solo quando 2 o più crisi si ripetano Iniziare con monoterapia, valutare il range terapeutico al raggiungimento dello “steady state” Probabilità di remissione stabile 70-80% Possibilità di sospensione dopo 3-5 anni in assenza di crisi, con divezzamento molto graduale in almeno 12 mesi.

TERAPIA CHIRURGICA Indicazione in paz. farmacoresistenti anche alla politerapia (circa 30%) Prerequisiti: Epilessia parziale Zona epilettogena unica e stabile La zona epilettogena deve essere situata in un’area corticale la cui asportazione non esiti in deficit neurologici Valida collaborazione del paz. nella fase di valutazione pre-chirurgica

TERAPIA DELLO STATO DI MALE E’ un’emergenza medica assoluta e va trattato immediatamente BDZ e.v. (Diazepam 10 mg, o Lorazepam 4 mg), ripetibili Fenitoina e.v. 50 mg./min. fino alla dose totale di 15-20 mg pro Kg di peso corporeo Indispensabile monitoraggio respiro, PA, ECG e eventualmente EEG Correzione squilibri elettrolitici e metabolici In caso di insuccesso anestesia generale