shock Sindrome caratterizzata da ipoperfusione tissutale sistemica dovuta ad ipotensione grave che se prolungata nel tempo determina alterazioni diffuse ed irreversibili delle cellule con compromissione degli organi vitali

Prognosi La prognosi è assai severa e dipende principalmente dalla causa iniziale e dalla tempestività della diagnosi. La mortalità varia secondo i tipi di shock 3-20% S. tossico 4-70% S. settico >85% S. cardiogeno

classificazione S. ipovolemico: da perdita di sangue̽, plasma, H2O S. cardiogeno: infarto del miocardio, aritmie,insufficienza cardiaca…. S. ostruzione vasale: tamponamento cardiaco, embolia polmonare,pneumotorace, trombosi intracardiaca…. S. distributivo: neurogeno: farmaci,anestesia,barbiturici,lesione midollare,ipotensione ortostatica…. settico: da endotossina batterica anafilattico tossico…. ̽(interna ed esterna)

Stadi di shock Shock compensato o non progressivo Shock progressivo (peggioramento fino alla morte) Shock irreversibile (progredito sino al punto che ogni provvedimento terapeutico è inefficace) prima di giungere ad uno stato di shock con deficit anatomico e funzionale delle cellule deve trascorrere un certo periodo di tempo quindi un emorragia massiva ed inarrestabile non da il tempo all’instaurarsi dello s. la morte avviene per “ischemia acuta”.

fisiopatologia Shock: insufficienza acuta del circolo periferico dovuta allo squilibrio tra massa di liquido circolante e capacità del letto vascolare → caduta della P.A. – diminuzione del ritorno venoso – diminuzione della gettata cardiaca → insufficiente perfusione dei tessuti e quindi ipossia tissutale

meccanismi patogenetici Volume circolatorio inadeguato Compromissione del tono vascolare Ostruzione del flusso sanguigno Deficit critico della pompa cardiaca

Evoluzione I stadio di compenso ↓PA → insufficiente perfusione ed ipossia tissutale ═ rilascio in circolo di catecolamine, cortisolo → vasocostrizione, ↑lavoro cardiaco (tachicardia), ↑glicogenolisi (iperglicemia) Pallore,sudorazione,astenia,midriasi,talvolta perdita di coscienza

II stadio di progressione Prolungata ipossia tissutale ═ accumolo locale di sostanze chimiche vasoattive(acido lattico,CO2,ADP) → danno cellulare progressivo (liberazione di enzimi ) → vasodilatazione, ↑permeabilità vasale ═ passaggio di liquido nell’interstizio → rallentamento di circolo con aggravamento dell’ipossia tissutale(danno cellulare tissutale endoteliale) → ↑viscosità del sangue → adesione PLT,GR,GB alle pareti vasali →formazione di microtrombi → CID.

III stadio di irreversibilità Immissione in circolo di sostanze dai tessuti danneggiati, rilascio di MDF (Miocardial Depressant Factor) dal pancreas ischemico, soppressione della funzione renale(anuria), arresto del circolo per microtrombosi diffusa, coma e morte per riduzione progressiva della G.C.

Nella patogenesi dello shock occorre considerare Modificazioni della macrocircolazione Modificazioni della microcircolazione̽ Alterazioni del metabolismo cellulare Lesione dei vari organi ̽ anello di congiunzione di tutti i tipi di shock

macrocircolazione ↓massa circolante → attivazione sistema simpatico adrenergico quindi: 1 costrizione arterio – arteriolare (cute grasso muscolo) 2 ↑ FC e contrattilità cardiaca 3 venocostrizione con immissione in circolo della massa di riserva (il 60% del sangue è contenuto nel nel sistema venoso) Risultato: riempimento atriale adeguato con mantenimento PA a valori accettabili

se causa di ipovolemia persiste ? ↑ulteriore catecolamine con costrizione a livello di fegato pancreas reni,intestino Liberazione di ADH e aldosterone (su stimolazione dei recettori atriali) ═ ritenzione di Na+ ed H2O con recupero di volume MA emodiluizione ed ulteriore ipossia

microcircolo A livello del microcircolo sono presenti le strutture vascolari preposte agli scambi emo tissutali (flusso trans capillare) che sono soggette a: azione costrittiva simpatico adrenergica leggi idrodinamica azione di farmaci od altri fattori come ipoperfusione, ipossia, tossine batteriche. quindi Insufficienza del flusso capillare è alla base fisiopatogenetica di ogni tipo di shock

Alterazioni microcircolo: 1a fase precoce: contrazione sfintere precapillare(↑P intercapillare e del flusso) 2a fase: contrazione massimale con chiusura sfinteri pre e post capillari ( P e flusso ═ 0) anossia ischemica 3° fase: perdita di tono sfinteri pre capillari ma permane tono post capillare→flusso molto lento, accumulo si sangue nel lume capillare, fuoriuscita di liquidi plasmatici verso gli spazi interstiziali,↑viscosità con ulteriore rallentamento di flusso che permane anche nel momento di riattivazione di circolo. anossia stagnante Aggregazione granulocitaria

Alterazioni metabolismo cellulare Ipoperfusione ═ ↓O2→produzione di energia (ATP) in anaerobiosi (scarsamente redditizia) ═ ↑↑acido lattico. ↓ATP alterazione dell’omeostasi della membrana cellulare (arresto di pompa per Na+,↑permeabilità membrana con idratazione cellula) → disgregazione della membrana con produzione di radicali liberi O2 prostinoidi Disgregazione anche delle membrane lisosomiali e mitocondriali con fuoriuscita di enzimi proteolitoci quindi Distruzione delle cellule con sofferenza multiorgano

lesioni d’organo talvolta costituiscono l’innesco dei circoli viziosi con progressione dello shock Encefalo: inizialmente preservato Cuore Polmoni Fegato Pancreas Stomaco intestino reni Quando cedono meccanismi di compenso: coma …. ↓perfusione deprime funzionalità cardiaca con ↓GC. (MDF) Edema alveolare ed interstiziale,alterazione scambi gassosi fino ad ARDS Depressione sistema SRI,↓inattivazione amine, ↓protidosintesi (fbg e fattori coagulazione …) Liberazione enzimi (idrolasi,proteasi..) attivazione procoagulativa ma anche fibrinolitica Alterazione permeabilità con assorbimento di sostanze e batteri dal lume Inizialmente disturbi funzinali(oligoanuria pre renale da ipofiltrazione) poi necrosi tubolare a seguire corticale.

clinica I° stadio: lieve. Difficile da cogliere per meccanismo di compenso con PA normale. Ipotensione posturale, tachicardia,cute fredda e pallida,no contrazione diuresi. II° stadio: moderato. ↓PA (s<90),tachicardia(120/m’)contrazione diuresi(<0,5ml/Kg/h),cute sudata,pallida o marezzata,irrequietezza,confusione, angina in coronaropatici. III° stadio: clinica legata a ↓flusso coronarico, cerebrale e liberazione prodotti di degradazione cellulare. Obnubilamento sino a coma,PA non prendibile, FC>120/m’,cute cianotica,fredda,sudata,compaiono aritmie,insufficienza respiratoria,anuria,CID.

Clinica presenza di almeno 2 condizioni seguenti P.A. max <90mmHg (↓40mmHg da basale). Flusso urinario<0,5ml/kg/h ↓flusso ematico periferico(cute fredda umida,cianosi,marezzature). Alterazione dello stato mentale. Acidosi metabolica.

Importanza dell’anamnesi Orienta verso il tipo di shock,quindi cercare il riscontro di sintomi di infarto o altra cardiopatia, assunzione di farmaci,traumi pregressi (toracici o addominali),infezioni recenti,perdite di H2O(vomito diarrea),ematiche(emorragie digestive),punture di insetto ecc.

Esame obiettivo Presenza di febbre(settico),giugulari turgide(ostruttivo o cardiogeno),edema laringeo,broncospasmo,orticaria(anafilattico)aritmie,EPA,(cardiogeno),masse pulsanti,dolori addominale(emorragico o rottura aneurisma aorta,misto da pancreatite,infarto intestinale),sangue alla ER (sanguinamento digestivo) ecc.

monitoraggio A) segni vitali: coscienza,FC,FR,T°. B) ECG: IMA ma anche aritmie secondarie a squilibrio idroelettrolitico e acido-base C) emodinamico: Pressione arteriosa(PA). Pressione venosa centrale(PVC),pressione polmonare occludente(CWP) D) funzione renale E) funzione respiratoria: PH,PaCO2,PaO2,BE, HCO3- F) laboratorio: emocromo,elettroliti,lattati,enzimi…

Monitoraggio PVC (sempre relazionata alla clinica) ricordiamo che P = F× R F = flusso cioè quantità di sangue che arriva al cuore dipende da GC R = resistenze: difficoltà ad alloggiare sangue in arrivo nelle cavità in diastole quindi ↑R se inefficace svuotamento cardiaco ma ↑R anche per aumento tono venoso per vasocostrizione venosa periferica. PVC normalmente< 10-12 cm di H2O. Esprime P atriale dx,P.ventricolare teldiastolica dx,P vv intratoraciche. PVC bassa: ↓ritorno di V. ematico al cuore cioè ipovolemia(assoluta per perdita di sangue o liquidi, relativa per perdita di tono vasomotore) PVC elevata: ↑R al riempimento diastolico delle cavità dx (deficit primitivo di pompa, ostruzione circolatoria come tamponamento cardiaco. PVC alta anche per ↑GC s.settico iperdinamico per apertura shunt arteriolo venulari

Monitoraggio CWP (pressione polmonare occludente) esprime: P arteria polmonare, P telediastolica ventricolo sx, GC. Valore normale 8-12 mmHg Segue andamento della PVC se non discrepanze tra cuore dx e sx. utile quindi per capire se sindrome a bassa gittata è dovuta ad insufficienza ventricolare sx (↑CWP) oppure a ipovolemia associata (↓CWP) Per valori > 18mmHg progressivo aumento congestione polmonare sino ad EPA

Shock ipovolemico cause Perdita di fluido verso l’esterno Da sequestro interno emorragie; perdite gastro-enteriche(vomito diarrea),perdite renali(d.mellito,d.insipido), eccessivo uso di diuretici; perdite cutanee(ustioni,lesioni essudative estese) Ostruzione intestinale; ascite(peritonite,cirrosi); pancreatite; emotorace; emiperitoneo; fratture ossee o lesioni viscerali con emorragie interne

Shock ipovolemico clinica Anamnesi Obiettività Es di laboratorio PVC CWP Cute fredda pallida sudata Sensorio non obnubilato Tachipnea polso piccolo e frequente Sistema venoso superficiale vuoto Tono muscolare diminuito Ipotensione Emocromo,azotemia,glicemia,creatinemia,enzimi(AST,ALT,CPK,LDH,amilasi), coagulazione(PT,PTT,fibrinogeno,PLT) elettroliti, EGA. Diminuzione di PVC CWP associate ad aumento delle resistenze

Shock ipovolemico terapia La base del trattamento è costituito dalla somministrazione di liquidi per via parenterale con lo scopo di espandere il volume ematico ridotto S. ipovolemico non emorragico(perdita di acqua ed elettroliti) S. ipovolemico emorragico Usare soluzione cristalloidi come Ringer lattato o Ringer acetato oppure soluzione fisiologica, 2-3 l in 30-60m’ (per soggetto 75Kg). Controllare la PVC-CWC(12-15 cmH2O e 20mmHg) attenzione ad EPA. Controllare diuresi, livello di coscienza, perfusione cute e tegumenti Usare inizialmente cristalloidi per ripristinare per breve la volemia (in attesa di sangue), successivamente sostanze colloidi(destrani) in attesa di trasfondere es destrano 70= 1000-1500 ml.

Shock ipovolemico altri provvedimenti terapeutici Ossigenazione del pz. Correzione del deficit della funzione renale Somministrazione steroidi Somministrazione di dopamina Somministrazione di digitale Terapia causale( interventi chirurgici)

Shock cardiogeno cause Diminuita funzione contrattile del muscolo cardiaco(forma primaria) Alterazioni meccaniche Complicanze elettriche Infarto miocardico:è complicato dallo S. nel 15%dei casi ed entro le 24 36 h. Di solito l’IMA è esteso. Mortalità>80% Complicazione di IMA(rottura mm.papillari o setto o parete libera..) Vizi valvolari(stenosi valvolare aortica,insufficienza valvolare aortica acuta da endocardite settica,insufficienza mitralica acuta ischemica od endocardica Aritmie a varia genesi(infartuale aterosclerotica,iatrogena con FC estreme(>180m’ <30m’) Perdita del sincronismo A-V(blocco A-V)

Shock cardiogeno clinica Anamnesi Obiettività ES di laboratorio Es strumentali CWP Cute fredda sudata pallida o cianotica o marezzata Sensorio compromesso per ansia sonnolenza confusione coma Tachicardia Ipotensione PA<90mmHg o <40mmHg rispetto valori basali Oliguria Emocromo azotemia creatinemia glicemia,enzimi di miocardionecrosi elettroliti EGA… ECG. Ecocardio. RX torace Consente determinazione GC esclude IMA dx se alta

Shock cardiogeno terapia Sedazione del dolore(morfina) Correzione dei disturbi del ritmo(cardioversione elettrica, PMK temporaneo,atropina ecc) Terapia dell’EPA(morfina furosamide inotropi vasodilatatori) Ossigenoterapia Correzione acidosi ipoglicemia alterazioni elettrolitiche Correzione ipovolemie Fibrinolitici Trombolisi angioplastica By pass aortocoronarici

Ag→Ab specifici appartenenti a IgE Shock anafilattico s distributivo reazione allergica segue a somministrazione per via parenterale di farmaco siero mdc ma anche per punture d’insetto morsi serpente… Ag→Ab specifici appartenenti a IgE IgE(2) + basofilo + Ag(riesposizione)→degradazione basofilo con liberazione di mediatori chimici(istamina) Istamina determina:vasodilatazione↑permeabilità vasale perdita di liquidi dai capillari formazione di edemi ipersecrezione mucosa broncocostrizione FAP(fattore attivante le PLT)

S.Anafilattico clinica Forma grave Rapida insorgenza (durante la somministrazione fino a 30 m’ dopo) Malessere con prurito mani e piedi.Brividi. Pallore cutaneo, midriasi, tachipnea con respiro superficiale, FC elevata, PA non prendibile. Perdita di coscienza ,convulsioni Regredisce rapidamente se tempestiva e rapida la terapia Forma lieve prurito Eritema Orticaria Edemi del volto, congestione nasale,edema faringeo broncospasmo asmatiforme

S anafilattico terapia Somministrazione di adrenalina(azione a livello cardiaco ma aumenta livelli di AMPc con inibizione istamina ed altre IOT se necessario Ossigeno Somministrazione antistaminici Aminofillina Ristabilire volemia con Sol Fisiol Dopamina per PA Glicocorticoidi per prevenire il fenomeno della anafilassi protratta

DEFINIZIONE Sepsi/ shock settico Batteriemia: presenza di batteri vitali nel sangue evidenziati da emocolture SIRS (Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica): risposta infiammatoria sistemica ad una varietà di insulti clinici di una certa gravità. 1991 ACCP/SCCM Consensus Conference Committee Chest 1992; 101: 1644-55

SIRS SINDROME di RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA Risposta infiammatoria sistemica a VARIE TIPOLOGIE di grave insulto clinico Due o più dei seguenti segni e sintomi Temperatura >38°C o <36°C frequenza cardiaca >90 bpm Frequenza respiratoria >20 atti/min o PaCO2<32 mm Hg Leucociti >12.000/mm3 o <4.000/mm3 oppure >10% forme immature

DEFINIZIONE Sepsi: SIRS provocata da microrganismi; rappresenta la risposta sistemica dell’organismo all’infezione documentata microbiologicamente o sospettata clinicamente Sepsi grave: sepsi associata a disfunzione perfusione o ipotensione Shock settico: sepsi nel momento in cui il compenso emodinamico è sopraffatto: ipotensione,ipotermia, acidosi, oliguria, alterazioni dello stato mentale MODS: Sindrome da Disfunzione d’Organo; presenza di alterazioni della funzione di vari organi che richiede interventi terapeutici correttivi

Shock settico: clinica Segni precoci di sepsi comprendono alterazioni termiche (più spesso ipertermia, ma si può verificare ipotermia soprattutto nei pazienti più anziani e debilitati), tachipnea, tachicardia, oliguria e modificazioni dello stato di coscienza (ipoperfusione cerebrale + encefalopatia settica). La cute è inizialmente calda e iperemica a causa della vasodilatazione periferica Le manifestazioni tardive sono legate alla inadeguata perfusione d’organo, ipotensione, deterioramento dello stato di coscienza, oligoanuria, alterata funzione miocardica, acidosi I segni ulteriori dipendono dalla sede di infezione. La sede più frequente è l’apparato urinario, seguito da quello respiratorio e gastroenterico; altre localizzazioni possono essere rappresentate dalla cute e tessuti molli, ferite etc.

DIAGNOSI Clinica Laboratoristica -microbiologica Strumentale

Terapia sepsi grave- e shock settico -Trattamento dell’infezione -Rianimazione e gestione dello shock -Terapia adiuvante Terapia di supporto

Trattamento dell’infezione -Antibiotici battericidi e non batteriostatici - Terapia di associazione (p.e. ß- lattamico/glicopeptide + aminoglicoside) Terapia endovenosa Elevato dosaggio del farmaco - Terapia empirica in base a - sede dell’infezione - stato immunologico - allergie farmacologiche - Messa in evidenza e rimozione di materiale infetto (drenaggio ascessi, rimozione cateteri…)

Terapia sepsi grave e shock settico -Trattamento dell’infezione -Rianimazione e gestione dello shock – Monitoraggio emodinamico – Ripristino del volume – Terapia vasoattiva Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2004; 32: 858-73

Durante le prime sei ore, gli obiettivi terapeutici emodinamici dovrebbero includere: • PVC 8-12 mmHg • PAM ≥ 65 mmHg • Diuresi ≥ 0,5 ml/Kg/min

Terapia sepsi grave e shock settico Trattamento dell’infezione Rianimazione e gestione dello shock Terapia adiuvante Proteina C attivata ricombinante Corticosteroidi