ARTERIOPATIA DIABETICA Il problema è l’accuratezza diagnostica
AOP: DIAGNOSI “The prevalence of peripheral arterial disease in populations depends on the criteria used for diagnosis” American Heart Association Medical/Scientific Statement Circulation1994
AOP: METODI DIAGNOSTICI Studio di Edimburgo (Int J Epidem, 1991) 1500 soggetti, età 55-74 anni PREVALENZA questionario: 4.6 % ABI: 17 %
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA Circa la metà dei diabetici arteriopatici non ha dolore
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE 1° STADIO: ASINTOMATICO 2° STADIO: CLAUDICATIO 3° STADIO: DOLORE A RIPOSO 4° STADIO: ULCERA O GANGRENA
QUESTIONARIO DI ROSE
…entrambe sottostimano l’entità del problema…
…da sole non sono sufficienti per una diagnosi corretta…..
PALPAZIONE DEI POLSI Fattori confondenti: temperatura ambiente assenza congenita nel 12% dei caucasici abilità dell’ operatore Marinelli et al JAMA 1979 non-invasive testing vs clinical evaluation of PAD 458 diabetici sensibilità 67% specificità 69% gold stantard: ABI, treadmill, ecoDoppler
INDICE CAVIGLIA-BRACCIO Fowkes: Int J Epidemiol 1988 SENSIBILITÀ 100% di SPECIFICITÀ nel rivelare una malattia angiograficamente significativa Fowkes: Int J Epidemiol 1988
Più della metà dei diabetici con ulcera ischemica ha CALCIFICAZIONI che falsano i valori pressori
OSSIMETRIA TRANSCUTANEA TcPO2
OSSIMETRIA TRANSCUTANEA L’OSSIMETRIA TRANSCUTANEA (TcPO2) è un parametro di perfusione che misura il deficit FUNZIONALE di O2 EDEMA, FLOGOSI !
Valuta il calibro venoso per by-pass ECODOPPLER LOCALIZZA LE OSTRUZIONI Permette lo studio della placca stenosi o occlusioni Valuta il calibro venoso per by-pass
ECODOPPLER: LIMITI valuta con difficoltà le arterie calcifiche e la peroniera non “vede” l’arcata plantare OPERATORE DIPENDENTE
TcPO2 : 1mmHg ABI: 0.3
AOP: accuratezza diagnostica SEMPRE PROBLEMI PALPAZIONE DEI POLSI: sensibilità e specificità bassa ABI: calcificazioni TcPO2: edema, spessore cutaneo ECODOPPLER: operatore dipendente
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEL PIEDE ISCHEMICO ULCERATO VALUTAZIONE VASCOLARE NON INVASIVA: Iposfigmia / assenza del polso tibiale posteriore e/o pedidio Indice caviglia-braccio 0.9 Ossimetria transcutanea al dorso del piede 50 mmHg EcoDoppler: stenosi emodinamicamente significative (> 50% del lume del vaso)
PIEDE ISCHEMICO ULCERATO FLOW-CHART DI TRATTAMENTO DEL PIEDE ISCHEMICO ULCERATO 2 test positivi angiografia + PTA nello stesso tempo PTA non possibile By-Pass se possibile (valutazione: gravità AOP e ulcera, rischio chirurgico) PTA distale dopo by-pass prossimale valutazione d’efficacia, angiografica e FUNZIONALE 6) terapia medica e/o chirurgica DEFINITIVA
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO STUDIO MULTICENTRICO: 6 CENTRI LUGLIO 1998 - LUGLIO 2000 ARTERIOGRAFIA 221 soggetti studiati con: polsi + ABI + TcPO2 + ecoDoppler 219 soggetti con stenosi > 50% Journal of Internal Medicine, 252, 225-232, 2002
LA RIVASCOLARIZZAZIONE ARTERIOGRAFIA L’arteriografia è l’unico strumento in grado di visualizzare LE ARTERIE DEL PIEDE E CHE PERMETTE LA RIVASCOLARIZZAZIONE
DOPO LA DIAGNOSI QUALE PROCEDURA ? ENDOLUMINALE CHIRURGICA
QUALE PROCEDURA ? OGNI PROCEDURA È BUONA purché SICURA ed EFFICACE
QUALE PROCEDURA ? OGNI PROCEDURA È BUONA se toglie il dolore e salva il piede