MICRONODULO TIROIDEO SERENDIPITY o WANTED ? Dott.ssa Margherita RIZZATO Poliambulatorio ULSS N. 9 Treviso-Mogliano-Villorba René Magritte, Souvenir de vojage, 1961. Collezione di B. e V. Salik

VISITA ENDOCRINOLOGICA Donna 59 anni astenia e incremento ponderale (+ 5 kg in un anno senza variazioni dello stile di vita) TSH 10.2 – 8.6 mU/l, fT4 e fT3 nella norma Ac-TPO > 1000 routine nella norma

ANAMNESI Familiarità tireopatia nodulare benigna k mammella e utero Remota isterectomia-annessiectomia (patologia benigna) a 40 anni HRT in corso ipertensione arteriosa ben controllata dalla terapia (Calcio-antagonisti)

ESAME OBIETTIVO BMI 25.6 PAO 130/80 mmHg FC 72 bpm Tiroide: volume normale; non noduli palpabili; non punti dolenti Non linfoadenomegalie al collo Non segni distiroidei

CHIEDIAMO ALTRE INDAGINI ? ELEMENTI CLINICI Ac TPO alto titolo TSH elevato CHIEDIAMO ALTRE INDAGINI ?

PERCHE’ L’ECOTIROIDEA ? IL GRADO DI IPOECOGENICITÀ È CORRELATO AI FENOMENI AUTOIMMUNI (INFILTRAZIONE LINFOCITARIA, TASSO AC-TPO) L’ENTITÀ DELLA VASCOLARIZZAZIONE PARENCHIMALE È CORRELATA ALLO STATO FUNZIONALE TIROIDEO RICERCARE UNA LESIONE NODULARE SOSPETTA (RISCHIO DI LINFOMA PRIMARIO NELLA TIROIDITE HASHIMOTO E DI K PAPILLARE NELLE TIREOPATIE A.I…)

TIROIDITE HASHIMOTO E PTC Non è nota la reale incidenza di PTC nella Tiroidite Hashimoto ASSOCIAZIONE ACCIDENTALE O CAUSALE? Studi di biologia molecolare hanno messo in evidenza possibili link tra infiammazione cronica e sviluppo di carcinoma tiroideo “Increased incidence of well-differentiated thyroid cancer associated with Hashimoto’s thyroiditis and the role of the PI3K/AKT pathway” LARSON SD (2007) J Am Coll Surg “RET/PTC-1 expression alters the immunoprofile of thyroid follicular cells” SHEILS O (2008) Molecular Cancer “RET/PTC rearrangement in nonneoplastic thyrocytes: follicular cells of Hashimoto’s thyroiditis share low-level recombination events with a subset of papillary carcinoma” RHODEN KJ…TALLINI G (2006) JCEM I dati derivano da studi condotti su una popolazione selezionata, soggetti sottoposti a tiroidectomia; ma la maggior parte dei pz con tiroidite H non è trattata chirurgicamente L’attivazione della via 3’KPI in risposta all’infiammazione cronica porta verosimilmente alla soppressione dei meccanismi pro-apoptosi e alla promozione della proliferazione cellulare , con eventuale stimolazione neoplastica. La presenza di oncoproteine RET/PTC nella tiroide di pazienti con T.H., non associata a microfocolai di PTC, ha portato gli autori dello studio a ipotizzare che i riarrangiamenti RET/PTC possano promuovere un programma pro-infiammatorio o essere conseguenza della flogosi stessa, in risposta alla produzione di radicali liberi, citochine, migrazione cellulare.

ECOGRAFIA TIROIDEA Volume regolare Struttura finemente disomogenea, nodulo ipo-ecogeno alla base Dx Ø 0.6 cm con qualche calcificazione limiti netti vascolarizzazione periferica

COSA FARE ? LT4 dose sostitutiva LT4 dose sostitutiva TIROIDITE AUTOIMMUNE IPOTIROIDISMO MICRONODULO LT4 dose sostitutiva + Calcitonina Follow-up US 6 mesi LT4 dose sostitutiva + Calcitonina US-FNAC LT4 dose soppressiva + Calcitonina Follow-up US 6 mesi

MICRONODULO e US-FNA INDICAZIONI “micronoduli < 1 cm devono essere sottoposti a FNAC solo in caso di sospetto US (solido, ipoecogeno, microcalcificazioni)” [European thyroid cancer consensus EJE 2006 ] “ la presenza di almeno due criteri US di sospetta malignità identifica la maggior parte delle lesioni neoplastiche della tiroide (87 % – 97 % dei casi) ” [AACE/AME guidelines Endocrine Practice2006]

CRITERI US di SOSPETTA MALIGNITA’ MICROCALCIFICAZIONI MARGINI IRREGOLARI IPOECOGENICITA’ SOLIDO VASCOLARIZZAZIONE INTRANODULARE (Rago T. Eur J Endocrinol 1998 – Papini E. JCEM 2002 – Mandel SJ. Endocrine Practice 2004)

CT = marker più sensibile del FNAC per diagnosticare MTC DOSAGGIO CALCITONINA CT = marker più sensibile del FNAC per diagnosticare MTC SI routine CONSENSUS EUROPEO [Pacini F. EJE 2006] SI solo se fam. MTC AACE/AME[Endocrine Practice2006 ] Posizione Neutrale ATA guidelines [Cooper D.S.Thyroid 2006] Impact of Routine Measurement of Serum Calcitonin on the Diagnosis and Outcome of Medullary Thyroid Cancer: Experience in 10,864 Patients with Nodular Thyroid Disorders Elisei R., Bottici V.,…(JCEM 2004) Editorial: Calcitonin Determination in Patients with Nodular Thyroid DiseaI. Borget, G. De Pouvourville, and M. Schlumberger (2007 JCEM) Departments of Health Economics (I.B., G.D.P.) and Nuclear Medicine and Endocrine Oncology (M.S.), Institut Gustave Roussy, 94805 Villejuif Cedex, Francese

SCELTA SEGUITA Terapia con LT 4 a dosi SOSTITUTIVE Dosaggio Calcitonina FNAC ecoguidato del micronodulo

“…LEMBI DI TIREOCITI IN ATTEGGIAMENTO PAPILLARE (THY 4)” FNAC ECOGUIDATO “…LEMBI DI TIREOCITI IN ATTEGGIAMENTO PAPILLARE (THY 4)” categoria diagnostica THY 4 = sospetto, ma non diagnostico, K Papillare (guidelines II edition 2007 British Thyroid Association – Royal College of Physicians) CALCITONINA 4 ng/dl

LOBECTOMIA ED ESAME ESTEMPORANEO DEL NODULO SOSPETTO QUALE TERAPIA ? TIROIDECTOMIA TOTALE CON LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA “CENTRALE” (LIVELLO VI) LOBECTOMIA ED ESAME ESTEMPORANEO DEL NODULO SOSPETTO

TT rispetto a LOBECTOMIA Tumore multifocale (ATA e ETA) Ø > 1.5 cm (ATA) > 1 cm (ETA) Metastasi RT pregressa Familiarità per k tiroideo (ATA) Età > 45 anni (ATA) LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA Livello VI (ATA)

LOBECTOMIA raccomandazioni Tumore Ø ≤ 1.5 cm (ATA) ≤ 1 cm (ETA) Solitario No FR (terapia radiante, familiarità) No metastasi Età < 45 anni (ATA)

GLI ATTORI DELLA DECISIONE PAZIENTE ENDOCRINOLOGO CHIRURGO

SCELTA CONDIVISA TIROIDECTOMIA TOTALE CON LINFOADENECTOMIA CENTRALE (dopo uno studio US accurato delle stazioni linfonodali del collo) Istologia: “due focolai di carcinoma papillare, variante classica, di 0.2 e 0.6 cm lobo dx tiroideo. Infiltrazione linfocitaria diffusa bilaterale. 3 linfonodi esenti da metastasi” pT1 Nx Mx

MESSAGGI DA PORTARE A CASA Il nodulo tiroideo di riscontro occasionale non è una patologia IATROGENA La manifestazione del tumore tiroideo è spesso una lesione NODULARE Considerare quelle condizioni che possono essere più frequentemente associate o seguite dallo sviluppo di un carcinoma tiroideo (Tireopatie A.I., terapie radianti al capo-collo,…)

GRAZIE PER L'ATTENZIONE ! COMPITO DEL MEDICO “RICERCARE, ANALIZZARE, OSSERVARE, INFERIRE“ (MURRI A. “Lezione di apertura al corso di Clinica Medica aa 1906-1907”) Attenti al costo-beneficio del nostro atto medico, senza sacrificare per questo l’esigenza diagnostica, prognostica, terapeutica dell’uomo malato e la ricerca clinica GRAZIE PER L'ATTENZIONE !