PATOLOGIA OSTRUTTIVA DEL GIUNTO PIELO-URETERALE

Definizione Include numerose condizioni, estrinseche ed intrinseche, di ostruzione, meccanica (fattori anatomici) e dinamica (fattori funzionali), del giunto pielo-ureterale potenzialmente in grado di provocare un danno renale.

Struttura e Fisiologia del Giunto Pielo-Ureterale Non è un’entità anatomica autonoma: zona di transizione della pelvi renale nell’uretere Entità funzionale individuabile mediante rilievi: Manometrici il giunto corrisponde alla zona in cui la contrazione peristaltica pielica comporta l’occlusione dell’infundibolo pielico (onda occludente) separando l’urina contenuta nel bacinetto renale da quella del cono ureterale; si viene così a formare il bolo urinario che viene fatto progredire distalmente Elettromiografici a livello giuntale l’attività bioelettrica, originata da pace-maker a sede calico-pielica viene coordinata da un pace-maker di controllo Roentgen-dinamici valutazione radiologica della dinamica pielo-ureterale in condizioni basali ed in iperediuresi indotta

Struttura e Fisiologia del Giunto Pielo-Ureterale Funzioni del giunto pielo-ureterale Isoperistalsi: sostiene il trasporto attivo unidirezionale dell’urina dalla pelvi renale all’uretere Determinazione del volume e ritmo di eiezione del “bolo urinario” dal bacinetto nell’uretere con meccanismo simil-deglutitorio Protezione, entro certi limiti, della pelvi e del rene da movimenti retrogradi dell’urina (reflusso vescico-ureterale)

Etiopatogenesi Fattori Congeniti Intrinseci Anomalie della struttura parietale (“malattia parietale propria” del giunto pieloureterale: anomalo orientamento delle fibrocellule muscolari liscie (longitudinale anziché spiraliforme: tratto inerte aperistaltico ma pervio); ipoplasia miocellulare, incremento del collagene, fibrosi) configuranti la “malattia propria” del giunto pielo-ureterale (ostacolo dinamico): arresto dell’attività peristaltica e ostacolata propagazione dell’attività bioelettrica originata da pace-maker a sede calico-pielica Valvole (flap valve), speroni, pliche, fetal folds; Atresie, stenosi;

Etiopatogenesi Fattori Congeniti Intrinseci Inserzione alta dell’uretere alla pelvi (fattore estrinseco) espressione di alterata geometria bacinetto-orifizio ureterale conseguente a dilatazione della pelvi che risulta sottoslivellata rispetto all’inserzione ureterale; Morfologia “a palla” (pelvi chiusa) con anomala geometria d’impianto, ad angolo retto anziché imbutiforme, dell’uretere alla limitante inferiore pielica; al sopraggiungere dell’onda peristaltica pielica ciò determina la realizzazione di un meccanismo di continenza con ostacolo al deflusso dell’urina dal bacinetto; a questa alterazione dinamica conseguono lesioni strutturali che determinano una patologia giuntale secondaria alla malformazione pielica

Etiopatogenesi Fattori Congeniti Intrinseci Meccanismi di tipo neurogeno (patogenesi dinamica): precaria neuromodulazione nitrergica giuntale: ridotta espressione locale del gene della sintetasi neuronale dell’ossido nitrico (stenosi ipertrofica del piloro, malattia di Hirschsprung); maggior sviluppo dell’innervazione peptidergica giuntale (neuropeptideY)

Etiopatogenesi Fattori Congeniti Estrinseci Vasi incrocianti il giunto pielo ureterale (crossing vessels)

Etiopatogenesi Fattori Acquisiti Intrinseci Neoplasie (uroteliomi, leiomiomi, emangiomi, ecc.); Urolitiasi Estrinseci Fibrosi peri-pielo-ureterale idiopatica e sencodaria;

Etiopatogenesi L’ostruzione “intrinseca” è caratterizzata da una curva pressione-flusso ad andamento lineare; L’ostruzione “estrinseca” è caratterizzata da una curva pressione-flusso non lineare, di tipo volume-dipendente (la pressione endopielica aumenta bruscamente quando è raggiunto un certo volume pielico in grado di attivare il meccanismo ostruttivo); Il reflusso vescico-ureterale d’alto grado, tramite iperafflusso retrogrado d’urina, determina allungamento, angolazione, torsione (kinking) ureterale e distensione della pelvi renale con aspetti talora sovrapponibili a quelli propri della patologia ostruttiva giuntale.

Eventi Sequenziali Correlati all’ Ostruzione Fase Iniziale Ipertrofia delle fibre muscolari pieliche Incremento (ampiezza e frequenza) onde peristaltiche a monte dell’ostacolo Adattamento tonico-fasico finalizzato alla realizzazione di un compenso dinamico-escretorio All’iperperistaltismo pielico fa seguito una fibrillazione parietale del tutto inefficace a favorire la propulsione anterograda dell’urina Fase Tardiva Distensione anelastica del bacinetto (pielomiopatia atrofico-dilatattiva) per aumento della componente collagena parietale rispetto a quella muscolare Atonia e adinamia pielica Dilatazione: protegge i calici ed il rene dagli effetti dell’ipertensione endopielica Scompenso dinamico pielico: l’iperpressione si ripercuote sui calici e sul rene

Eventi Sequenziali Correlati ad Ostruzione Cronica Monolaterale Retropressione urinaria sul parenchima renale Ridotta perfusione ematica del rene Attivazione del sistema renina-angiotensina Iperproduzione di trombossano (eicosanoide vasocostrittivo) sotto stimolo del PAF (fattore di attivazione piastrinica) elaborato dalla cellule mesangiali ed infiammatorie infiltrati l’interstizio renale Vasocostrizione delle arteriole afferenti renali Riduzione del filtrato glomerulare Deterioramento della funzione tubulare: acidificazione, concentrazione urinaria (danno ischemico e ipertensione endotubulare) Compenso funzionale (ipertrofia compensatoria) da parte del rene controlaterale Ipertensione arteriosa sistemica

Eventi Sequenziali Correlati ad Ostruzione Bilaterale Retropressione urinaria sul parenchima renale Aumento della pressione endotubulare e nella capsula di Bowman Decremento del gradiente pressorio transcapillare e quindi del filtrato glomerulare Notevole aumento di azotemia e natriemia a causa della compromissione funzionale di entrambi i reni L’infezione urinaria accentua l’ipertensione endopoietica indotta dall’ostruzione, aggravando il danno del parenchima renale

Lesioni Istologiche Reverisibili dopo disostruzione Irreversibili Dilatazione tubulare Edema ed infiltrato flogistico interstiziale Irreversibili Fibrosi interstiziale Ialinosi glomerulare Atrofia parenchimale

Ecografia Indagine di primo livello Diagnosi prenatale (ecografia fetale-17a settimana di gestazione) Condizioni del parenchima renale Diametri pielocaliciali Condizioni via escretrice a valle del giunto Monitoraggio periodico in gravidanza Valutazione morfologica renale post-natale

Ecografia Nel uropatia ostruttiva del neonato controlli seriali ravvicinati consentono un giudizio predittivo sul recupero funzionale La maggior parte (80%) delle idronefrosi neonatali rimane invariata o si risolve spontaneamente

Ecografia: Limiti Non differenzia la pielectasia su base ostruttiva da quella non ostruttiva Difficile individuazione della sede dell’ostruzione Impossibile determinare entità danno funzione renale Indicativa l’assenza di calicectasia (?)

Ecografia Test dell’iperdiuresi provocata Stima del grado di ostruzione dedotta dal tempo occorrente perché la pelvi, sovradistesa sotto stimolo diuretico, riasuuma le dimensioni basali Color-Doppler-ultrasonosgrafia Determinazione dell’indice-resistivo delle arterie renali correlabile all’entità dell’ostruzione Ecografia endoluminale Tecnica invasiva utilizzataper guidare interventi disostruttivi endoscopici

Renogramma-Scintigrafia Renale Dinamica Radiofarmaci utilizzati: 99mTc-MAG3 99mTc-DMSA 99mTc-DTPA Test di imaging funzionale possibilità di valutare il danno funzionale renale e la relativa reversibilità dopo trattamento Accertamenti iniziali Controlli periodici nei programmi di wat-chful waiting Follow-up dopo trattamento Renogramma Diuretico

Urografia Fase nefrografica e pielografica tardive ma persistenti Esclusione funzionale del rene Dilatazione del bacinetto associata (scompenso dinamico) o non a calicectasia Ostacolo al deflusso urinario a livello del giunto Assenza di ureterectasia La cistouretrografia minzionale consnete di rilevare la concomitanza di reflusso vescico-ureterale

Tomografia Computerizzata Chiara rappresentazione dei rapporti spaziali pielo-vascolari Consente una corretta pianificazione preoperatoria Endoscopia virtuale (elaborazione dei reperti uro-TC): consente di guidare interventi endourologci

Risonanza Magnetica Consente un’acccurato studio pielografico ed angiografico Assenza di rischi correlati a radiazioni ionizzanti e mezzi di contrasto organoiodati Controlli periodici di decorso e follow-up post-operatorio RM-Urografia (mdc paramagnetici): acquisizioni sulla funzione renale

Indagini di Laboratorio Funzionalità renale: creatinina, azotemia, equilibrio acidi/basi, elettroliti, urinocoltura, ecc Marcatori urinari di danno tubulare MCP-1 (monocyte chemotactid peptide) EGF (epidermal growth factor) NAG (N-acetyl-glucosaminidasi) Marcatori urinari di danno parietale pielico TGF- (trasforming growth factor beta)