Nefrologia - Programma Nosografia delle nefropatie Anomalie urinarie isolate – Sindrome Nefritica – – Sindrome Nefrosica – Insufficienza Renale Acuta – Glomerulonefriti primitive Le infezioni delle vie urinarie e la pielonefrite acuta e cronica – – Glomerulonefriti secondarie – – Altre Nefropatie Interstiziali Vasculiti – Ipertensione Reno-vascolare Alterazione dell’equilibrio acido-base e idro-elettrolitico – – Insufficienza Renale Cronica – – Malattie ereditarie del Rene La Dialisi – – Rene e Gravidanza Il Trapianto Renale

Storia “Naturale” delle Nefropatie Trattamento Rallentamento della Velocità evolutiva Prevenzione Nefropatia Creat. > 1,4 mg/dl DIALISI PERITONEALE EMODIALISI TRAPIANTO RENALE Insufficienza Renale Cronica

Dialisi A. Emodialisi B. Dialisi Peritoneale La dialisi è una metodica di “depurazione” dell’organismo realizzata mediante l’utilizzo di membrane semipermeabili e di apposite soluzioni (liquido “dializzante”) A. Emodialisi B. Dialisi Peritoneale

Rene Artificiale: Principio fisico - chimico Membrana INIZIO DIALISI Membrana FINE DIALISI

Emodialisi – Cenni storici 1830: Concetto di Dialisi Thomas Graham

Emodialisi – Cenni storici 1913: 1° metodica di depurazione artificiale John Abel

Emodialisi – Cenni storici 1926: 1° applicazione in vivo George Haas

Emodialisi – Cenni storici 1943-45: 1° paziente con IRA sopravvissuta Willelm Kolff

Emodialisi – Cenni storici 1961: 1° paziente in Dialisi Cronica Belding Scribner

Fondamenti di trasporto di massa attraverso la Membrana Dializzante Il processo di diffusione dei soluti attraverso la membrana del filtro dializzatore è regolato dalla Legge di Fick c J = - DA x J = Flusso di soluto da un compartimento all’altro (sangue-dialisato) D = Diffusività, coefficiente specifico per un dato insieme soluto-solvente; esprime la tendenza di un soluto a diffondere dal sangue al liquido di dialisi. A = Superficie della membrana semipermeabile c = differenza di concentrazione del soluto fra i due compartimenti x = spessore della membrana semipermeabile

Principi “operativi” che regolano il trasferimento di acqua e soluti durante la dialisi Kuf = Coefficiente di ultrafiltrazione capacità del filtro di sottrarre acqua dal sangue mediante ultrafiltrazione Cl = Clearance efficienza depurativa del dializzatore nei confronti di un dato soluto Clearance Diffusiva: Rimozione dei soluti per diffusione conseguente alla differenza di concentrazione Clearance Convettiva: Rimozione dei soluti per moto convettivo conseguente alla ultrafiltrazione

Emodialisi: Il Rene Artificiale Apparecchiatura utilizzata per la emodialisi extracorporea. È costituita da 4 strutture principali: 1) Il filtro dializzatore 2) Il circuito ematico extracorporeo 3) Il circuito del liquido di dialisi 4) Il monitor di controllo

1. Il filtro dializzatore Il Rene Artificiale 1. Il filtro dializzatore Membrana dializzante con superficie di 1- 1,5 m2 • Derivata dalla cellulosa (cuprophan) • Sintetica (polisulfone,poliacrilonitrile, etilenvinilalcool, ecc)

DIALISATO SANGUE

30 m 200 m

2. Circuito ematico extracorporeo Il Rene Artificiale 2. Circuito ematico extracorporeo Tubi cavi di piccolo calibro di materiale plastico. • Linea arteriosa • Linea venosa La progressione del sangue è assicurata da una pompa. Il flusso sangue mantenuto dalla pompa è pari a 250-350 ml/min

3. Circuito del liquido di dialisi Il Rene Artificiale 3. Circuito del liquido di dialisi • Acqua di rete demineralizzata (resine a scambio ionico o osmosi inversa) • Sali minerali • Sostanze osmoticamente attive (glucosio) = • Sostanze tampone (acetato o bicarbonato) Composizione finale (mmol/l): - Sodio 138 - Magnesio 0,75 - Potassio 2 - Cloro 105 - Calcio 1,5 - Acetato 37 - Glucosio 11 - Bicarbonato 31,5

• • • • Il Rene Artificiale 4. Monitor Apparecchiatura sulla quale vengono inseriti il filtro dializzatore e il circuito extracorporeo. • Assicura il moto del sangue nel circuito • Assicura la opportuna miscelazione dei sali minerali all’acqua di rete per fornire il liquido di dialisi • Controlla la temperatura del liquido di dialisi • Rileva le perdite ematiche dal compartimento sangue al dialisato

Emodialisi: Accesso Vascolare Consente l’adeguato flusso di sangue dal paziente al dializzatore e dal dializzatore al paziente 1) Transitorio: Catetere venoso centrale (femorale, giugulare, succlavia) 2) Permanente: - Shunt Arterovenoso esterno - Fistola Arterovenosa - Catetere venoso centrale a permanenza

1) Transitorio: Catetere venoso centrale Accesso Vascolare 1) Transitorio: Catetere venoso centrale

2) Permanente: Catetere venoso centrale Accesso Vascolare 2) Permanente: Catetere venoso centrale Cuffia

2) Permanente: Catetere venoso centrale Accesso Vascolare 2) Permanente: Catetere venoso centrale

Accesso Vascolare 2) Permanente: Catetere venoso centrale totalmente impiantato (Dialock)

2) Permanente: Shunt Artero-Venoso esterno Accesso Vascolare 2) Permanente: Shunt Artero-Venoso esterno

2) Permanente: Fistola Artero-Venosa Accesso Vascolare 2) Permanente: Fistola Artero-Venosa

Filtro Filtro Pompa sangue Circuito Dialisato Pompa sangue Concentrato per Bagno Dialisi

Applicazione della Emodialisi • Schemi di trattamento 2 - 3 volte alla settimana 3 - 4 ore per seduta emodialitica • Tempo di inizio del trattamento Funzione renale residua intorno al 10%

Risultati della Emodialisi 1 anno 5 anni 10 anni Sopravvivenza % 90 80 60

Complicanze della Emodialisi • Intradialitiche (durante la seduta emodialitica) • Complicanze del trattamento a lungo termine

Complicanze Intradialitiche A) Complicanze legate alla procedura dialitica - Alterazioni elettrolitiche - Ipo-Ipernatriemia - Ipokaliemia - Ipermagnesiemia - Ipercalcemia - Emolisi - Embolia gassosa - Reazioni da ipersensibilità - Reazioni febbrili - Diatesi emorragica

Complicanze Intradialitiche B) Effetti della Interazione Paziente / Rene Artificiale • Sindrome da instabilità vascolare - Ipotensione intradialitica - Ipertensione intra e interdialitica • Sindrome da disequilibrio

Complicanze Intradialitiche “Bioincompatibilità dei materiali” C) Effetti della interazione sangue-materiali artificiali • Attivazione immunologica • Attivazione coagulativa e piastrinica “Bioincompatibilità dei materiali”

Patologia e clinica a lungo termine Patologia secondaria alla persistenza dell’uremia B) Patologia secondaria al trattamento dialitico

Fibrosi miocardica Calcificazione vascolare Ipoplasia midollare Deposito di Amiloide Alterazione villi intestinali Degenerazione fibre nervose

Dialisi Peritoneale Metodica depurativa che utilizza la membrana Peritoneale per il passaggio di sostanze patologicamente ritenute dal sangue ad una soluzione sterile introdotta nel cavo peritoneale

Cateteri per dialisi Peritoneale

Modalità di Effettuazione Dialisi Peritoneale Modalità di Effettuazione • Estemporanea (IRA) • Cronica Metodica manuale - CAPD CCPD NIPD (± Tidal) Metodiche automatiche - APD OCPD IPD

Macchina per dialisi peritoneale automatica APD Sacche soluzione di carico Monitor di programmazione

• • • • • Dialisi Peritoneale Complicanze Peritonite Malposizionamento del catetere di Tenckoff • Infezione del tunnel sottocutaneo • Perdite ematiche nel liquido peritoneale • …………