Le anemie del bambino percorsi diagnostico-terapeutici Giovanna Russo Centro di Riferimento regionale di Ematologia ed Oncologia Pediatrica Università di Catania Catania 15.12.12

Emocromo: interpretazione Anemie: orientamento diagnostico Anemia sideropenica: peculiarità Anemie emolitiche

Emocromo: interpretazione Anemie: orientamento diagnostico Anemia sideropenica: peculiarità Anemie emolitiche

L’esame emocromocitometrico valutazione quantitativa e qualitativa degli elementi figurati del sangue nei suoi tre componenti: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine

Metodica manuale contaglobuli                                                                                                                              

Le voci dell’emocromo conta G.R. Hb Ht MCV MCH MCHC conta G.B. Formula conta PLT

Insidie nell'interpretazione Valutazione di parametri singoli

M, anni 1.5. Pallore da qualche settimana. Caso clinico # 1 Anamnesi E.O. M, anni 1.5. Pallore da qualche settimana. N.d.r. eccetto lieve pallore Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.   4.080.000 543.000 9600 N56 L33 E1 M10

M, anni 1.5. Pallore da qualche settimana. Caso clinico # 1 Anamnesi E.O. M, anni 1.5. Pallore da qualche settimana. N.d.r. eccetto lieve pallore Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.   8,8 4.080.000 58 543.000 9600 N56 L33 E1 M10 Hb Foresi A + A2 HbF 0.5% HbA2 1.5% Sideremia 11 TRF 362 Sat. TRF 3% Ferritina 3.0

Insidie nell'interpretazione Valutazione di parametri singoli Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari

Lo striscio Allestimento curato del vetrino al momento del prelievo Lettura da parte di personale con specifiche competenze (medico o biologo con esperienza di ematologia) Disponibilità di tempo

Lo striscio Indicazioni cliniche Caratteristiche che suggeriscono Anemia Ittero Emoglobinopatie Trombocitopenia Leucemie/linfomi C.I.D. Malattie infettive riconoscibili al vetrino Mononucleosi e altre malattie virali Indicazioni di laboratorio

Morfologia eritrocitaria Aniso-poichilocitosi marcata; ipocromia; schistociti, cellule a bersaglio -talassemia, Hb Lepore, Hb H Cellule a bersaglio Hb C Emazie a falce Drepanocitosi Sferociti Sferocitosi ereditaria, anemia emolitica autoimmune Ellissociti Ellissocitosi ereditaria Stomatociti Stomatocitosi Emazie con punteggiature basofile Intossicazione da piombo Macrociti e neutrofili plurisegmentati Carenza di vitamina B12 Emazie a "cappello frigio" Sindrome uremico-emolitica Schistociti Anemie microangiopatiche (S. di Kasabach-Merritt) Acantociti Deficit di PK, abetalipoproteinemia, gravi epatopatie Emazie morsicate Deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi Anulociti Carenza marziale Corpi di Hower-Jolly Ipofunzione splenica Microorganismi intraeritrocitari Malaria

Sferocitosi

Ellissocitosi

 talassemia

Drepanocitosi

Hb C

Morfologia leucocitaria   Linfo-monociti Mononucleosi infettiva Cellule immature o atipiche Leucemie, linfomi Corpi di Dhöle S. di May-Hegglin, infezioni batteriche, ustioni, mielodisplasia Corpi di Alder-Reilly Mucopolisaccaridosi Granuli azzurrofili giganti nei linfociti e granuli irregolari nei neutrofili S. di Chèdiack-Higashi Band (neutrofili giovani) Infezione batterica

Morfologia piastrinica   Piastrine piccole S. Wiskott Aldrich Piastrine grandi Porpora trombocitopenica idiopatica Piastrine giganti S. di May-Hegglin, S. Bernard Soulier, macrotrombocitopenia mediterranea Piastrine grigie S. delle piastrine grigie (deficit  granuli)

Plasmodium falciparum

Plasmodium malariae

Insidie nell'interpretazione Valutazione di parametri singoli Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari Non considerazione dei limiti dei contaglobuli automatici: Eritroblasti Elementi atipici Globuli rossi piccoli/piastrine grandi Frammenti cellulari/batteri Aggregati piastrinici

N.d.r. Non manifestazioni emorragiche, non organomegalia Caso clinico # 3 Anamnesi E.O. F, anni 2. Ricovero in provincia per bronchite asmatiforme. Emocromo: GB 14.300 ( N12%, L88%), Hb 10.7, PLT 44.000. Sospetto: LLA N.d.r. Non manifestazioni emorragiche, non organomegalia Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.   10.2 4.080.000 79 81.000 12.000 N38 L60 E2 Striscio periferico

N.d.r. Non manifestazioni emorragiche, non organomegalia Caso clinico # 3 Anamnesi E.O. F, anni 2. Ricovero in provincia per bronchite asmatiforme. Emocromo: GB 14.300 ( N12%, L88%), Hb 10.7, PLT 44.000. Sospetto: LLA N.d.r. Non manifestazioni emorragiche, non organomegalia Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.   10.2 4.080.000 79 81.000 12.000 N38 L60 E2 Striscio periferico Sierologia Ab anti pertosse 1/40

Insidie nell'interpretazione Valutazione di parametri singoli Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari Non considerazione dei limiti dei contaglobuli automatici Riferimento a ranges di normalità non adeguati all’età

Normale morfologia leucocitaria Caso clinico # 4 Anamnesi E.O. F, anni 3.5. Cataratta congenita O.S. Leucocitosi (GB 12.200-14.000) durante l’anno precedente (4 emocromi in 5 mesi) Strabismo convergente O. S. Microadenia sottoangolomandibolare bilaterale. Negativo per il resto Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.   13.5 4.860.000 78 343.000 12.600 N65 L33 E2 Striscio periferico Normale morfologia leucocitaria

Leucociti: valori normali nelle varie fasce di età Russo et al. Area Pediatrica 2004

Altri esami nella norma Caso clinico # 5 Anamnesi E.O. M, anni 2.5. Da sempre pallore. A due anni diagnosi di anemia (Hb 9.3, GR 3.710.000, MCV 66) trattata con ferro. Ultimo emocromo Hb 11, GR 4.780.000 MCV 76 N.d.r. Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.   11.6 4.540.000 76 298.000 7.600 N59 L37 E2 M2 Altri esami nella norma Reticolociti, Hb foresi, assetto ferrico, resistenze osmotiche, aptoglobina

Globuli rossi: valori normali nelle varie fasce di età Russo et al. Area Pediatrica 2005

Insidie nell'interpretazione Valutazione di parametri singoli Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari Non considerazione dei limiti dei contaglobuli automatici Riferimento a ranges di normalità non adeguati all’età Interpretazione del referto avulso dal contesto clinico

Russo et al. Lancet Oncology 2004

Cellulite periorbitaria Caso clinico # 6 Anamnesi E.O. R.L. femmina, anni 3. Affetta da neuroblastoma metastatico, in terapia di induzione. 5 gg fa iperemia congiuntivale e edema palpebrale (congiuntivite virale?) Vistoso edema con infarcimento emorragico dei tessuti periorbitari, bilaterale. N.d.r. agli altri organi ed apparati Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.   10.2 3.860.000 56 64.000 200 N25 L70 E3 M2 TAC encefalo Cellulite periorbitaria

Emocromo: interpretazione Anemie: orientamento diagnostico Anemia sideropenica: peculiarità Anemie emolitiche

Anemie Anemia: non è una diagnosi ma un segno obiettivo Sintomi: pallore, affaticabilità. tachicardia Comprendere la patogenesi per un corretto trattamento

Definizione Riduzione del patrimonio eritrocitario: Hb GR Ht

Definizione Riduzione del patrimonio eritrocitario: Hb GR Ht Tutti parametri RELATIVI, cioè esprimono una concentrazione

Definizione Riduzione del patrimonio eritrocitario: Hb g/dl GR x109/l Ht % Tutti parametri RELATIVI, cioè esprimono una concentrazione

Anemie - Classificazione In base alla patogenesi - “Funzionale” Da ridotta produzione Da aumentata distruzione/perdita In base al volume eritrocitario (MCV) Microcitiche Normocitiche Macrocitiche

Classificazione anemie Entrambe le classificazioni sono arbitrarie Più di un meccanismo può essere presente nella patogenesi dell’anemia Utilità: orientamento diagnostico

Classificazione funzionale Reticolociti Percentuale Valore normale 2% (inferiore nel neonato) Numero assoluto (% x n° GR/mmc) Ridotti < 25.000/mmc Normali 25.000-100.000/mmc Aumentati > 100.000/mmc

Classificazione funzionale Aumentata distruzione Reticolociti aumentati Anemia Ridotta produzione Reticolociti normali o ridotti Emolisi Difetto extraglobulare Allo-immunità Microangiopatia Difetto intraglobulare Alteraz membrana Deficit enzimatici Hb patie Ridotta produzione Alterata produzione Normociti Aplasia Infiltrazione Mal croniche Macrociti Carenza vit B12 Carenza ac folico Microciti Carenza ferro Talassemie A. sideroblastica

Classificazione per MCV - 1 Microcitosi < 80 fl Normocitosi 80-95 fl Macrocitosi > 95 fl ADULTO

Classificazione per MCV - 2 Microcitiche Ridotta produzione Carenza ferro Talassemia Intox Pb Mal cronica Infezione Infiammazione Tumore Carenza rame A. sideroblastica Macrocitiche Neonato normale Ridotta produzione Carenza vit B12 Carenza ac folico Mal metaboliche MDS Epatopatia Ipotiroidismo

Classificazione per MCV - 3 Normocitiche Ridotta produzione Aplasia cong/acquisita Eritroblastopenia M. renale Sostituz midollare Leucemie Tumori M. accumulo osteopetrosi Aumentata distruzione Emorragia Emolisi Difetto intraglobulare Emoglobinopatie Deficit enzim Alteraz membrana/sferoc Difetto extraglobulare MEN, AEA Infezioni Microangiopatia Ipersplenismo

ERITROPOIESI Periferico Midollo osseo

RDW – Red distribution width E’ il risultato dello studio statistico sulla distribuzione di volume dei globuli rossi ed esprime il coefficiente di variazione (CV) della popolazione di globuli rossi rispetto al valore medio, cioè la dispersione dei singoli elementi intorno alla media I valori normali sono compresi tra 11 e 16.5 %

Classificazione in base a MCV + RDW Hemorrage Chemotherapy Sideroblastic anemia Transfusion Cold agglutinins Myelofibrosis Spherocytosis Fragmentation Immune hemolysis Hemoglobino-pathy Sickle/Hb C trait Hemoglobin H B12 deficiency Preleukemia Early iron or folate deficiency Chronic disease S-b thalassemia Folate deficiency Aplastic anemia Mixed deficiency Normal Iron deficiency Thalassemia trait RDW high RDW normal MCV high MCV normal MCV low

Emocromo: interpretazione Anemie: orientamento diagnostico Anemia sideropenica: peculiarità Anemie emolitiche

Prevalenza dell’anemia in varie aree del mondo Bambini 10 Adulti maschi 4 Adulti femmine Bambini 10 Adulti maschi 6 Adulti femmine 8 Bambini 35 Adulti maschi 16 Adulti femmine 17 Bambini 56 Adulti maschi 35 Adulti femmine 46 Bambini 32 Adulti maschi 16 Adulti femmine 22 Bambini 35 Adulti maschi 36 Adulti femmine 42

Il lattante sano e il ferro Deposito di ferro durante l’ultimo trimestre di gravidanza Fabbisogno di ferro elevatissimo a causa della enorme velocità di crescita Tutti i latti contengono poco ferro; quello presente nel latte umano viene assorbito in misura maggiore

Cause di sideropenia nel lattante Diminuito apporto Diminuzione delle riserve neonatali Prematurità Gemellarità Basso peso alla nascita Grave sideropenia materna Difficoltà di approvvigionamento Dieta lattea esclusiva prolungata Ritardo nell’introduzione nella dieta di alimenti ricchi di ferro

Cause di sideropenia durante la pubertà Apporto insufficiente Alimentazione sbilanciata Dieta ipocalorica Prevalenza di grassi Anoressia nervosa Aumento del fabbisogno  velocità di crescita  massa muscolare  patrimonio eritrocitario Aumento delle perdite Mestruazioni nelle donne

Ricerca causa sideropenia Cause ovvie Cause non ovvie Bambino tra 6 mm e 2 aa Ex prematuro Pubere Donne in età fertile Donatori regolari di sangue Gravidanza recente Vegetariano stretto (?) Ricerca!!!

Cause di sideropenia nella I e II infanzia Apporto insufficiente Dieta strettamente vegetariana Ostacolo all’assorbimento del ferro Deficiente assorbimento per alterazioni gastro-intestinali Anatomiche Resezioni gastriche o intestinali Fistola gastro-colica Funzionali Ipercinesi Achilia gastrica Malassorbimenti (es. celiachia) Infezioni Perdita manifesta o occulta di sangue Infestazioni da vermi Emoglobinurie croniche: EPN, E. da emolisi meccanica Anomalie anatomiche Diverticolo di Meckel Duplicazione intestinale Ernie gastriche transdiaframmatiche Angiomi e/o displasie artero-venose

Anemia sideropenica Anamnesi alimentare negativa Sangue occulto nelle feci Circa il 35% dei casi di anemia ferro carenziale rimane “inspiegata”, anche dopo la valutazione del tratto gastrointestinale. Si No EGD- e/o RC scopia Screening celiachia Pos Neg Pos Diagnosi Capsuloscopia Scintigrafia emazie marcate Biopsia duodenale

C.M., , anni 6 Anamnesi prossima: anemia ferro-carenziale ricorrente Emocromo: Hb 9.5 MCV 60 RDW 19.3 GR 3.680.000 PLT 360.000 GB 6.500 Hb-foresi: A+A2 HbF 0.7 % A2 2.5% Ferritina: 3 µg/l FEP 6.5 µg/gHb TfS 1.93 %

Ab anti-Helicobacter Pylori: 340 IU/L (vn < 20) AGA-EMA-TTG: nella norma Sangue occulto nelle feci: negativo Ab anti-Helicobacter Pylori: 340 IU/L (vn < 20) Ricerca HP-antigene nelle feci: positiva Urea-Breath Test: positivo

Dopo 6 settimane dalla terapia eradicante: omeprazolo, claritromicina, amoxicillina (x 1 settimana) Terapia marziale: sali ferrosi Fe++ (x 6 settimane) Dopo 6 settimane dalla terapia eradicante: Emocromo: Hb 12.3 MCV 78 RDW 12 GR 4.500.000 Ferritina: 12 µg/l FEP 3.1 µg/gHb TfS 13 % Ricerca HP antigene nelle feci: negativa Urea Breath Test: negativo

Esami ematologici e HP tests prima e dopo 6 settimane dalla terapia eradicante Russo at al 2003

un batterio per molti anni “DIMENTICATO” Helicobacter Pylori un batterio per molti anni “DIMENTICATO” E’ un piccolo bacillo che colonizza la mucosa dello stomaco. L’infezione è generalmente acquisita durante l’infanzia; il contagio avviene in modo diretto, intrafamiliare, attraverso saliva, feci, vomito;  prevalenza in età pediatrica Fattori di rischio: “bassa” condizione socio-economica; “affollamento” domestico;  prevalenza nelle aree in via di sviluppo Avvenuto il contagio, in assenza di trattamento il batterio non viene più eliminato e l’infezione diventa cronica.

Helicobacter Pylori: manifestazioni cliniche Asintomatico nella gran parte dei bambini Sintomi gastro-intestinali: epigastralgia, dolore addominale ricorrente, nausea, vomito, diarrea….. Sintomi extra-digestivi: cardiovascolari, cutanei, disordini autoimmuni, anemia sideropenica, scarso accrescimento, SIDS, PTI, neutropenia autoimmune, malattie epatoboliari, stroke… Associazione con ulcera peptica e duodenale Associazione con carcinoma gastrico e MALT linfoma

Ruolo patogenetico dell’Helicobacter pylori nell’anemia sideropenica sanguinamento della mucosa gastrica (anche se il sangue occulto è positivo solo in una piccola percentuale di pazienti) utilizzo del ferro come fattore di crescita (la privazione di ferro inibisce la crescita dell’HP in coltura) la riduzione della secrezione acida nello stomaco potrebbe portare ad un ridotto assorbimento duodenale del ferro la gastrite cronica HP-associata può indurre un decremento della concentrazione di acido ascorbico, potente enhancer dell’assorbimento del ferro non-eme

Influenza della dieta nell'assorbimento del ferro Fe-eme (10%) carne - pesce Fe-non eme (90%) vegetali – latte- uovo Fibre Fitati (crusca) Proteine della soia Fosfoproteine dell’uovo Fosfati (latte) Calcio (latte) Tannino (tè) Fenoli (caffè) EDTA Carne Pesce Ac. Ascorbico Aminoacidi Acidi organici Mucosa intestinale

Anamnesi alimentare negativa Anemia sideropenica Anamnesi alimentare negativa Sangue occulto nelle feci Si No EGD- e/o RC scopia Screening celiachia Pos Neg Pos Neg Diagnosi Capsuloscopia Scintigrafia emazie marcate Biopsia duodenale Ricerca Helicobacter pylori

Cause di sideropenia nella I e II infanzia Apporto insufficiente Dieta strettamente vegetariana Ostacolo all’assorbimento del ferro Deficiente assorbimento per alterazioni gastro-intestinali Anatomiche Resezioni gastriche o intestinali Fistola gastro-colica Funzionali Ipercinesi Achilia gastrica Malassorbimenti (es. celiachia) Infezioni (es Helicobacter pylori) Perdita manifesta o occulta di sangue Infestazioni da vermi Emoglobinurie croniche: EPN, E. da emolisi meccanica Anomalie anatomiche Diverticolo di Meckel Duplicazione intestinale Ernie gastriche transdiaframmatiche Angiomi e/o displasie artero-venose

Helicobacter pylori - Diagnosi Metodi invasivi (endoscopici) - Istologia prelievo bioptico - Coltura - PCR Metodi non invasivi Antigene fecale di HP Urea Breath Test Sierologici Ig anti-HP Ig anti-CagA Ig antiVacA Ig anti-HP (saliva)

Helicobacter pylori - Diagnosi Metodi invasivi (endoscopici) - Istologia prelievo bioptico - Coltura - PCR Metodi non invasivi Antigene fecale di HP Urea Breath Test Sierologici Ig anti-HP Ig anti-CagA Ig antiVacA Ig anti-HP (saliva)

Helicobacter pylori - Terapia Il successo della terapia dipende dalle seguenti variabili: Durata della terapia Compliance Resistenza agli antibiotici (in Italia, resistenza alla claritromicina 7%, al metronidazolo 20%, all’amoxicillina rara). La terapia “triplice”, due antibiotici ed un antisecretore” è attualmente il trattamento di riferimento. I scelta: PPI, claritromicina + amoxicillina per una settimana II scelta: PPI, claritromicina + metronidazolo per una settimana

Ferrara et al. Hematology 2006

Causes of iron deficiency anemia in 238 children Modified, Ferrara et al. Hematology 2006

Emocromo: interpretazione Anemie: orientamento diagnostico Anemia sideropenica: peculiarità Anemie emolitiche

Anemie emolitiche: approccio diagnostico Considerazione delle caratteristiche cliniche suggestive per una malattia di natura emolitica Evidenza di laboratorio della presenza di un processo emolitico Individuazione della causa precisa dell’emolisi 79

Dati anamnestici indicativi di anemia emolitica Gruppo etnico. Le sindromi talassemiche, l'Hb S, Hb C e la carenza di G6PD hanno la massima prevalenza in soggetti provenienti dall'Italia meridionale e insulare, e dall'Africa. Familiarità. Anemia, splenomegalia, ittero, calcolosi biliare associati ad una familiarità autosomica dominante depongono per una sferocitosi ereditaria o una emoglobina instabile. Ittero neonatale. Può essere espressione di sferocitosi, carenza di G6PD, -varianti instabili dell'emoglobina. Età di insorgenza. L'anemia nel neonato è generalmente espressione di emorragia recente, di isoimmunizzazione, di infezioni connatali o anemie emolitiche congenite (sferocitosi, carenza di G6PD). Se l'anemia inizia tra 4 e 6 mesi si può pensare ad un'anomalia emoglobinica (-talassemia, drepanocitosi). Dolori ricorrenti. Possono far parte del corteo sintomatologico della drepancocitosi 80

Rilievi obiettivi indicativi di anemia emolitica Splenomegalia soprattutto persistente Ittero franco o subittero, anche intermittente; (iperbilurubinemia indiretta) Calcolosi della cistifellea nel bambino o nel giovane adulto Ulcere malleolari croniche o ricorrenti Emoglobinuria 81

Approccio diagnostico Considerazione delle caratteristiche cliniche suggestive per una malattia di natura emolitica Evidenza di laboratorio della presenza di un processo emolitico Individuazione della causa precisa dell’emolisi 82

Evidenze di laboratorio nelle anemie emolitiche Ridotta sopravvivenza eritrocitaria e catabolismo emoglobina accelerato Aumento dell’eritropoiesi 83

Ridotta sopravvivenza eritrocitaria Metodi diretti: marcatura emazie con radionuclidi Metodi indiretti: dosaggio Hb A1c (Hb glicosilata, v.n.4.5- 6.5% )

Evidenze di laboratorio nelle anemie emolitiche Ridotta sopravvivenza eritrocitaria e catabolismo emoglobina accelerato Aumento dell’eritropoiesi 86

Fisiopatologia dell’emolisi La precoce distruzione dei G.R. avviene o per fagocitosi da parte dei macrofagi tissutali (emolisi extravascolare) oppure per lisi nel circolo sanguigno (emolisi intravascolare). In alcuni casi tali due differenti meccanismi possono coesistere

Emolisi extra-vascolare Macrofago Emoglobina Pool proteine Eme Globina Aminoacidi CO Polmone Biliverdina Fegato Fe++ Transferrina Bilirubina coniugata Bilirubina Rene Bilirubina non coniugata Intestino Urobilinogeno urinario Duodeno Urobilinogeno

Segni di emolisi extra-vascolare Aumento della bilirubina non coniugata Aumento dell’urobilinogeno fecale ed urinario Aumento della produzione di monossido di carbonio Morfologia eritrocitaria specifica (sferociti) 89

Emolisi intra-vascolare Emoglobina-aptoglobina Emoglobina libera Aptoglobina Metemoglobina Emopessina-eme Eme Emopessina Albumina Metemalbumina Rene Emoglobinuria Urobilinogeno urinario Fegato

Segni di emolisi intra-vascolare Aumento della emoglobina libera nel plasma (>50 mg Hb/dl, v.n. < 1 mg/dl) Emoglobinuria Diminuzione dell’aptoglobina Aumento della metemalbumina plasmatica Aumento della metemoglobina plasmatica Morfologia eritrocitaria specifica (schistociti) 91

Segni di emolisi intravascolare extravascolare LDH   aptoglobina    o normale emoglobina urine ++ assente emosiderina urine ++ assente urobilinogeno urine + +++ bilirubina indiretta    striscio periferico schistociti sferociti

Evidenze di laboratorio nelle anemie emolitiche Ridotta sopravvivenza eritrocitaria e catabolismo emoglobina accelerato Aumento dell’eritropoiesi 93

Aumento dell’eritropoiesi Aumento dei reticolociti circolanti Aumento dell’MCV Eritroblastosi Iperplasia eritroide midollare Espansione midollare (alterazioni scheletriche) 94

Aumento dell’eritropoiesi Aumento dei reticolociti circolanti Aumento dell’MCV Eritroblastosi Iperplasia eritroide midollare Espansione midollare (alterazioni scheletriche) 96

I reticolociti

Approccio diagnostico Considerazione delle caratteristiche cliniche suggestive per una malattia di natura emolitica Evidenza di laboratorio della presenza di un processo emolitico Individuazione della causa precisa dell’emolisi 98

ANEMIE EMOLITICHE Congenite Acquisite sferocitosi ereditaria ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO DELLA MEMBRANA sferocitosi ereditaria ellissocitosi e piropoichilocitosi ereditarie altre forme ereditarie (stomatocitosi, acantocitosi) ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO ENZIMATICO della via glicolitica di Embden-Meyerhof (PK) dello shunt degli esoso-monofosfati (G6PD) ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO EMOGLOBINICI dell’eme: porfiria eritropoietica congenita della globina: talassemie, emoglobinopatie ANEMIE DISERITROPOITICHE CONGENITE ANEMIE EMOLITICHE ISOIMMUNI malattia emolitica del neonato reazioni trasfusionali emolitiche ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI Idiopatiche da anticorpi caldi, freddi, bitermici Secondarie Infezioni virali (herpes), batteriche (streptococco) Farmaci ANEMIE EMOLITICHE NON IMMUNI Infezioni virali, batteriche, protozoarie (malaria) Farmaci citotossici Disordini ematologici (leucemie, ipersplenismo) EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA ANEMIE EMOLITICHE MECCANICHE microangiopatiche da traumatismo cardiaco emoglobinuria da marcia VARIE (m. Wilson, osteopetrosi)

Patologia corrispondente ANEMIE EMOLITICHE Test diagnostici Patologia corrispondente Esame Insidie Test di Coombs Sferociti Resistenze osmotiche Frazioni emoglobiniche Dosaggio G6PD Anemia emolitica autoimmune Sferocitosi ereditaria, A.E.A Sferocitosi ereditaria Talassemie, emoglobinopatie Carenza G6PD Falsi negativi Non è esclusivo della SE Falso negativo in talassemia Difficile standardizzazione Piccole frazioni influenzate da fattori esterni (carenza Fe) Non attendibile subito dopo la crisi; difficile dimostrazione della eterozigosi nella femmina

Diagnosi anemia emolitica Diagramma di flusso MCV basso Normale o alto Diagnosi Morfologia Elettroforesi Hb, morfologia, studio familiare peculiare non informativa + A.E.A Coombs Elettroforesi Hb - positivo Talassemie Sferocitosi ereditaria + Res. osmotiche Emoglobinopatia - Dosaggio G6PD e PK + Diagnosi - + Diagnosi Test di Ham - Analisi citofluorimetrica per PNH

Non sempre anemia Emolitica