Gestione della Faringotonsillite in Eta' Pediatrica LINEE GUIDA ITALIANE

PREMESSA Infezione a carico delle tonsille e del faringe caratterizzata da sintomi quali mal di gola con o senza febbre, tosse, disfagia e disfonia che riguarda prevalentemente l’età pediatrica.

PREMESSA La causa più frequente di faringotonsillite sono i virus (respiratori, enterovirus ed herpes) Solo il 30% è di origine batterica, e tra queste lo SBEA è il maggior responsabile SBEA ed altre specie di patogeni (Hemofilus, Moraxella, Staphylococcus) vengono frequentemente isolati dal faringe di bambini sani

PREMESSA All’esame obiettivo si osserva il faringe intensamente arrossato che può associarsi ad altri sintomi quali essudato tonsillare, petecchie sul palato molle e più raramente lesioni ulcerative.

1° - E' possibile la diagnosi eziologica clinica? Nessun singolo elemento anamnestico né di obiettività clinica è sufficientemente accurato per poter escludere o confermare una faringotonsillite streptococcica Esordio acuto, assenza di altre patologie respiratorie nel nucleo familiare, insorgenza nel tardo inverno – inizio primavera, età superiore ai 3 - 4 anni, febbre elevata, faringodinia intensa, cefalea e adenopatia LTC dolente sono suggestivi

1° - E' possibile la diagnosi eziologica clinica? Tuttavia, poiché i sintomi si sovrappongono in modo estensivo con altre cause infettive si raccomanda di non formulare una diagnosi eziologica basata sui dati clinici Per tale ragione si è cercato di formulare dei sistemi a punteggio.

2° - Esistono sistemi a punteggio basati su dati clinici utili per la diagnosi? Il punteggio pediatrico più noto è quello di Mc Isaac Segno/sintomo e età Punteggio Temperatura > 38 1 Assenza di tosse Linfoadenopatia satellite Essudato o aumento di volume tonsillare Età 3 – 14 anni Età 15 – 44 anni Età > 44 anni -1

Nessuno dei sistemi a punteggio è sufficiente ad identificare con ragionevole sicurezza le infezioni da Streptococco β-emolitico di gruppo A. Un punteggio basso (0 – 1) può essere considerato valido per escludere un'infezione streptococcica e quindi non procedere ad ulteriori indagini o terapie. Raccomandazione 2, livello di evidenza III A

2 - METODI DIAGNOSTICI . Test rapido Esame colturale Esami ematologici

Test rapido Deve essere effettuato sfregando energicamente il tampone sull'orofaringe e su entrambe le tonsille. E' sufficiente eseguirlo una sola volta Non devono essere stati usati disinfettanti del cavo orale Deve essere eseguito in bambini con anamnesi, segni o sintomi suggestivi per infezione da SBEA ma non in quelli con segni di infezione virale (rinite, tosse, congiuntivite, diarrea, raucedine, stomatite, aftosi orale etc)

Test rapido Un test rapido positivo può essere considerato diagnostico per infezione da SBEA ma non permette di differenziare una faringotonsillite acuta da altra causa in un bambino portatore di SBEA. Quando un test correttamente eseguito risulti negativo può essere ragionevolmente esclusa l'eziologia da SBEA.

Esame colturale Pur rappresentando il gold standard, in considerazione dell'elevata concordanza con il test rapido, l'esame colturale non è necessario per la diagnosi di routine di faringite da SBEA (costo elevato, risultato non prima di 48-72 ore). Può essere utile a scopo epidemiologico (sensibiltà e/o resistenza ai diversi antibiotici)

Esame colturale Non è raccomandata la ripetizione dell'esame (sia il test rapido che il colturale) a fine terapia se i sintomi sono risolti. Non permette di differenziare una faringite acuta da SBEA da una faringite da altra causa in un portatore di SBEA Un esame colturale positivo per SBEA deve essere considerato come possibile eziologia ai fini della decisione terapeutica. In caso di mancata guarigione clinica si raccomanda una rivalutazione clinico-diagnostica

Esame colturale E' opportuno richiedere l'esame colturale in caso di test rapido negativo? In età pediatrica NON è raccomandato eseguire l'esame colturale in caso di test rapido negativo In caso di positività per germi diversi da SBEA non esistono sufficienti prove che giustifichino il trattamento antibiotico.

Esami ematologici I test sono scarsi e poco utili: I titoli anticorpali riflettono una situazione immunologica passata e possono essere utili per confermare una infezione streptococcica pregressa in pazienti in cui si sospetti una malattia reumatica o una glomerulonefrite post-streptococcica. PTC più specifica di PCR.

TERAPIA La terapia antibiotica è raccomandata e va iniziata il prima possibile. Il ritardo nell'inizio della terapia, anche sino a 9 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi, non comporta l'incremento del rischio di complicanze o di insuccesso o di ricorrenze.

QUALE ANTIBIOTICO UTILIZZARE? 1 scelta 2 scelta 3 scelta 4 scelta Penicillina V o amoxicillina 50 mg/Kg/die in 2 -3 somministrazioni per 10 giorni Penicillina Benzatina im 600.000 UI se < 30 Kg o 1.200.000 UI se > 30 Kg in unica dose Cefalosporine di II generazione per 5 giorni, ma non di routine (costo elevato e l'ampio spettro) Macrolidi solo nei soggetti con dimostrata allergia alle penicilline (elevata resistenza)

TERAPIA ANTIDOLORIFICA Il trattamento del dolore e della febbre comprende Ibuprofene e Paracetamolo Non sono indicati né cortisonici né anestetici locali o altri farmaci

E IL PORTATORE DI SBEA? Ognuna delle varie sezioni delle alte vie respiratorie presenta un microbiota caratteristico, ma un microbiota residente è presente solo nel distretto faringotonsillare. Tra i batteri che colonizzano questo distretto vi sono batteri aerobi non patogeni, ma dalla faringe del bambino sano vengono frequentemente isolate anche specie note per la loro patogenicità, come Hemophilus influenzae, Moraxella catharralis, Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes (o SBEA)...

E IL PORTATORE DI SBEA? In considerazione del fatto che lo stato di portatore di SBEA non è associato ad un incrementato rischio di complicanze o di contagiosità, il bambino portatore di SBEA NON DEVE ESSERE RICERCATO NE' TRATTATO IN ALCUN CASO, fatta eccezione nel caso di sospetta faringotonsillite acuta da SBEA in quanto potrebbe aver acquisito un nuovo sierotipo.

COMPLICANZE SUPPURATIVE LOCOREGIONALI Sono rappresentate da ascessi peritonsillari, parafaringeo e retrofaringeo. Dolore severo, intensa salivazione, odinofagia e disfagia, a volte trisma. L'ascesso retrofaringeo è più comune nei più piccoli e determina una marcata sintomatologia cervicale.

ASCESSO PERITONSILLARE Bombatura del palato molle Deviazione controlaterale dell'ugola 12/05/13

COMPLICANZE SUPPURATIVE LOCOREGIONALI In caso di PTA l'agoaspirazione rappresenta la metodica diagnostica di scelta (DD con cellulite peritonsillare) In caso di PPA e RPA viene utilizzata l'imaging (Rx laterale del collo, TAC) La terapia medica è rappresentata da ABT endovenosa (clindamicina, clindamicina + cefuroxime, cefuroxime o ceftriaxone, amoxicillina clavulanata o sulbactam- ampicillina)