NEOPLASIE DEL PANCREAS

Presentazione sul tema: "NEOPLASIE DEL PANCREAS"— Transcript della presentazione:

1 NEOPLASIE DEL PANCREAS
D. TARRONI AZIENDA POLICLINICO UMBERTO I DIPARTIMENTO F. DURANTE 1

2 Diagnostica per immagini delle neoplasie del pancreas
Ecografia TCms Risonanza Magnetica (CPRM) CPRE Sospetto clinico/endoscopico/esami di laboratorio

3 PANCREAS : PATOLOGIA NEOPLASTICA
PANCREAS ESOCRINO adenocarcinoma % t. cistici t. mucinosi intraduttali (IPMT) PANCREAS ENDOCRINO t. insulari

4 PATOLOGIA NEOPLASTICA: PANCREAS ESOCRINO ADENOCARCINOMA
90 % circa dei tumori del pancreas IV causa morte in USA Sopravvivenza a 5 anni è < 5 % Diagnosi precoce = solo in 5-30% 65 % alla diagnosi diffusione locale avanzata e/o metastasi a distanza (fegato-linfonodi-peritoneo-polmone) DIAGNOSI PRECOCE !!!

5 Risk factors of pancreatic cancer
Advanced age Low socioeconomic status Cigarette Diabetes mellitus Chronic pancreatitis High-fat and cholesterol diet Carcinogens exposure PCBs, DDT, NNK, benzidine

6 ADENOCARCINOMA : SINTOMATOLOGIA
Fase precoce = aspecifica Fase tardiva = ittero anoressia dolore dimagrimento ESAMI DI LABORATORIO Bilirubina / amilasi / lipasi SEDE 67% testa 27% corpo-coda 6% g. in toto

7 ADENOCARCINOMA : Iter diagnostico -IMAGING
Individuazione e localizzazione US Stadiazione Resecabilità TC / (RM)

8 Iter Diagnostico : ECOGRAFIA
VANTAGGI LIMITI Semplicità Operatore dipendente Rapidità Ridotta panoramicità Disponibilità Meteorismo / habitus Assenza di invasività Profondità organo Basso costo - digiuno/ dieta - finestra acustica lobo sinistro epatico - inspirio profondo

9 ADENOCARCINOMA : SEMEIOTICA ECOGRAFICA
Solido-ipoecogeno-disomogeneo rispetto al parenchima normale Aree di necrosi ipo-anecogene nel contesto (>se grandi) Tumore porzione cefalica : ECTASIA del dotto di Wirsung – coledoco - vie biliari sovradistensione della colecisti Metastasi epatiche, peritoneali e linfonodali , ascite

10 ADENOCARCINOMA Pancreas TC multistrato
Stadiazione locale Valutazione metastasi a distanza Elevata risoluzione spaziale ( > di ecografia) Rapida acquisizione (< artefatti da respiro) Post-processing (ricostruzioni multiplanari e volumetriche) Fase arteriosa e venosa ( fase pancreatica) Voxel isotropico collimazione sottile

11 ADENOCARCINOMA SEMEIOTICA TC
90% = MASSA FOCALE disomogenea in condizioni di base ed ipovascolarizzata dopo mdc rispetto al parenchima sano (proliferazione fibroblasti con ridotta vascolarizzazione) 10% = COINVOLGIMENTO GHIANDOLARE DIFFUSO Dilatazione dotto di Wirsung, vie biliari, colecisti Invasione loco-regionale (obliterazione spazi adiposi peri-pancreatici) Invasione strutture vascolari (AMS VMS tronco celiaco v. splenica v.porta) Metastasi ematiche (fegato-polmone) e linfonodali Carcinosi peritoneale/ ascite

12 STADIAZIONE adenocarcinoma del pancreas TNM
T4 possibile invasione anche di colon e stomaco

13 Adenocarcinoma del pancreas: resecabilità
T1-T3 = potenzialmente resecabili, con esiti migliori se fase precoce N = non è un limite per chirurgia T = non resecabile STADIO III M = non resecabile STADIO IV

14 ANATOMIA DEL PANCREAS

15 TC = fattore “T” T. adiposo (T3) Strutture vascolari (T4)
TC stabilisce - dimensioni della lesione intrapancreatica (< o >2 cm T1 e T2) - coinvolgimento extrapancreatico: T. adiposo (T3) Strutture vascolari (T4) INVASIONE STRUTTURE VASCOLARI : GRADING TC 1 Perdita piano adiposo tra lesione e vaso 2 Contatto < 180° del perimetro vasale (DUBBIO coinvolgimento) 3 Contatto > 180° del perimetro vasale (encasement) 4 Occlusione di un vaso maggiore

16 Immunohistochemistry
Infiltrating ductal adenocarcinoma Cytokeratin(CK): 7(+), 19(+), 20(-) CEA CA19-9 Mucins

17 Clinical presentation
Abdominal pain Jaundice, obstructive Right-side dominant Weight loss, anorexia New-onset DM Acute pancreatitis Especially no risk factors, stones or alcohols

18 Clinical presentation
Physical signs Jaundice: skin and sclera Hepatomegaly Palpable gall bladder Lymphadenopathy Left supraclavicle: Virchow’s node Periumbilical: Sister Mary Joseph’s node Peri-rectal region: Blumer’s shelf

19 Treatment – surgical resection
Pancreatic head and neck Pancreaticoduodenectomy +/- distal gastrectomy: Whipple’s operation Mortality: 2-3% Sepsis, hemorrhage , CV event Morbidity: 40-50% Leakage, abscess, delayed gastric emptying, hemorrhage Pancreatic tail

20 Treatment – surgical resection
Pancreatic head and neck Pancreatic tail No obstructive jaundice in early state Tend to be larger, usually metastasis at dx Distal pancreatectomy

21 Right-side versus Left-side pancreatic resection: John Hopkins Experience (1984-1999)
Right-side (N=564) Left-side (N=52) P value Tumor diameter 3.1cm 4.7cm <0.01 Margin(+) 30% 20% NS LN(+) 73% 59% 0.03 Post-op mortality 2.3% 1.9% Overall complication 31% 25% Post-op hospital stay 11d 7d Median survival 18m 12m

22 For recurrence Disease nature Neoadjuvant/adjuvant treatment
Locally recurrence and distant mets Neoadjuvant/adjuvant treatment Chemoradiation 5FU, MMC, Cisplatin, Paclitaxel, Gemcitabine Relative radioresistant Mostly single arm No definite evidence of survival benefit

23 Palliative surgery Obstructive jaundice Duodenal obstruction
Hepaticojejunostomy Choledochoduodenostomy Cholecystojejunostomy Pain relief Neurolysis

24 Chemotherapy – historical
5-FU is cornerstone Combination with Adramycin, mitomycin: FAM Cyc, MTX, Vincristine, Mitomycin Epirubicin, cisplatin, carboplatin, Ara-C  High response rate in phase II : 40%  Not confirmed in phase III Combination not better than 5FU alone

25 Unresectable disease Palliative surgery RT or CCRT
Radio-resistance 5FU, Gemcitabine Really benefit? Palliative chemotherapy

26 Gemcitabine Well-tolerated agent Phase III study, Gemzar vs. 5-FU
Response rate: 5.4% vs. 0% Survival: 5.65m vs. 4.41m (p=0.0025) Clinical benefit: 23.8% vs. 4.8 Pain, performance status, weight gain Toxicity similar with 5-FU Gemcitabine superior to 5-FU

27 Gemcitabine-based combination

28 TC = fattore “T” T1 T2 INVASIONE STOMACO

29 TC = fattore “N” La valutazione pre-operatoria include una descrizione delle distribuzione e delle dimensioni dei linfonodi visualizzati, guida intra-operatoria per chirurgo LINFONODI : Anteriori/ posteriori/ superiori/ posteriori La TC non consente certezza di malattia linfonodale , pertanto N1 non impedisce chirurgia come fattore isolato

30 TC = fattore “M” Metastasi a distanza
Metastasi = controindicazione a chirurgia radicale, SI = procedure di by-pass Limite TC = millimetriche metastasi epatiche e piccoli impianti peritoneali (laparotomia) FALSI NEGATIVI IMPIANTO PERITONEALE METASTASI EPATICA

31 ADENOCARCINOMA PANCREAS : RM
Cprm T1 fat sat T1 con contr MIP che dimostra invasione di vena mes suo

32 PANCREAS ESOCRINO NEOPLASIE CISTICHE
CISTOADENOMA SIEROSO CISTOADENOMA MUCINOSO NEOPLASIA EPITELIALE PAPILLARE TUMORE MUCINOSO PAPILLARE INTRADUTTALE (IPMT) 10/15 % dei tumori del pancreas IV–VI decade Lieve prevalenza nel sesso F > riscontro occasionale e/o precoce con moderne tecniche di imaging < mortalità e > sopravvivenza complessiva rispetto a AdK

33 PANCREAS ESOCRINO NEOPLASIE CISTICHE
>> ASINTOMATICHE massa palpabile dolore addominale occlusione da compress. calo ponderale SINTOMATOLOGIA CLINICA Le metodiche di imaging (ECO-TC-RM-CPRM) permettono spesso di orientare verso l’istotipo e dunque verso il corretto management—talvolta limitato al follow-up Spesso tuttavia, nei casi dubbi , per diagnosi di certezza si deve ricorrere a esame CITOLOGICO /ISTOLOGICO (ECO / TC GUIDATO)

34 TUMORI CISTICI = CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA
CISTI UNILOCULARE > pseudocisti cistoadenomi sierosi IPMT LESIONE MICROCISTICA > cistoadenomi sierosi LESIONE MACROCISTICA > cistoadenomi mucinosi CISTI CON COMPONENTE SOLIDA

35 CISTI UNILOCULARE : PSEUDOCISTI
US = formazione rotondeggiante , margini regolari, anecogena pareti spesse TC = formazione ipodensa, con netto potenziamento delle pareti dopo mdc, ispessite RM = formazione di tipo fluido IPOintensa T1 IPERintensa T2 Potenziamento parete dopo mdc Talvolta comunicazione con dotti

36 CISTI UNILOCULARE cisti di piccole dimensioni (< 3 cm) FOLLOW- UP
>>>> PSEUDOCISTI anamnesi !!!!! CISTOADENOMA SIEROSO UNILOCULARE contorni lobulati / sede > cefalica IPMT Aggetti papillari / Comunicazione con dotti pancreatici cisti di piccole dimensioni (< 3 cm) FOLLOW- UP asintomatiche SOSPETTE cisti di grandi dimensioni (> 3 cm) ANALISI CITOLOGICA O EXERESI

37 LESIONE MICROCISTICA CISTOADENOMA SIEROSO (> BENIGNI)
Voluminosi / Multiloculari No sede preferenziale Aspetto lobulato, ben definito Multiple formazioni cistiche > 6 cisti // < 2 cm pareti sottili Aspetto “honey-comb” Possibile nucleo fibroso centrale con calcificazioni (30%), segno patognomonico se presente Aspetto macrocistico solo in 10 % dei casi (DD Kmucinoso) CASI TIPICI / ASINTOMATICI possibile FOLLOW-UP CISTOADENOMA SIEROSO (> BENIGNI)

38 US = - struttura fluido-anecogena pluri-concamerata
LESIONE MICROCISTICA US = - struttura fluido-anecogena pluri-concamerata - aspetto solido ipoecogeno

39 LESIONE MICROCISTICA: CISTOADENOMA SIEROSO
TC RM SCAR CENTRALE FIBRO- CALCIFICA

40 LESIONE MACROCISTICA CISTOADENOMA MUCINOSO (POTENZIALMENTE MALIGNI)
>> Corpo - Coda Voluminosi / Uni- o multiloculari (DD pseudocisti) Multiple formazioni cistiche > 2 cm Pareti e setti di spessore variabile Possibili - vegetazioni endocistiche (indice di malignità) - calcificazioni periferiche - contenuto corpuscolato o emorragico EXERESI CHIRURGICA!!! Discreta sopravvivenza anche per casi maligni

41 LESIONE MACROCISTICA US = struttura mista con aree anecogene

42 LESIONE MACROCISTICA: CISTOADENOMA MUCINOSO
Cisti pluri-settate con calcificazioni periferiche

43 CISTI CON COMPONENTE SOLIDA
UNI- MULTILOCULARI Tumori cistici con gettoni solidi Tumori solidi con vasta componente fluido SPEN Tumore epiteliale papillare Islet cell tumor Metastasi TUTTI maligni con elevata probabilità!! EXERESI CHIRURGICA

44 LESIONI CISTICHE DEL PANCREAS Management
Follow-UP indicato in cisti semplici < 3 cm pseudocisti < 6 cm cistoadenoK sieroso Exeresi è indicata in tutti i casi sintomatici potenziali cisto-adK mucinosi lesioni cistiche con aggetti solidi Atto chirurgico deve tuttavia anche valutare sede di lesione (diverso tipo di intervento), età pz ed il rischio chirurgico globale al fine di optare per follow-up in lesioni a basso rischio, di piccole dimensioni e asintomatiche

45 TUMORI MUCINOSI INTRADUTTALI PAPILLARI (IPMT)
Da epitelio duttale secernente del dotto principale o dei dotti secondari Pattern di crescita papillare caratterizzato da iper-produzione di mucina Progressiva dilatazione duttale con formazione di cisti No predilezione sesso / Picco incidenza = VI decade Benigni / borderline / maligni SINTOMATOLOGIA = Crisi dolorose subentranti (tipo PA/PC) (Ostacolo deflusso succo pancreatico )

46 IPMT = 4 PATTERNS Dotto principale D. DIFF Dotti D. DIFF secondari
Forma segmentaria Dotto principale D. DIFF P. cronica Forma diffusa Forma macrocistica Dotti secondari D. DIFF Lesioni cistiche Forma microcistica

47 IMAGING US = spesso reperto occasionale, quadro di solito necessita di
Identifica il tumore e suggerisce la migliore strategia terapeutica in relazione a SEDE e DIMENSIONI US = spesso reperto occasionale, quadro di solito necessita di approfondimento diagnostico per morfologia e caratterizzazione TC e CPRM = metodiche non invasive, possono dimostrare sede, caratteristiche di lesione e comunicazione con sistema escretore (specie con impiego di SECRETINA in RM) CPRE GOLD STANDARD !!!! - dilatazione del dotto pancreatico principale - formazioni espansive costituite da piccole “cisti” adiacenti - entrambe D. DIFFERENZIALE Comunicazione tra lesione e sistema escretore Difetti di riempimento = tumori polipoidi o depositi di mucina

48 >> CPRE Dotto principale = Forma segmentaria
Distrettuale dilatazione del d. p. princ. DD = pancreatite cronica focale DD = Difetti di riempimento : tumori polipoidi o depositi di mucina >> CPRE

49 Dotto principale = Forma diffusa
Spesso determina atrofia pancreas Si associano dilatazioni cistiche di dotti secondari di coda e processo uncinato PATOGNOMONICO dilatazione di papilla con bulging in lume duodenale

50 IPMT DOTTI SECONDARI DD Cistoadenok mucinoso
Visualizzazione più semplice poiché si presentano come processi espansivi > processo uncinato e coda Fase tardiva = aspetto simil p. cronica con atrofia pancreas Lenta crescita COMUNICAZIONE CON DOTTO PRINCIPALE FORMA MACROCISTICA Maggiore frequenza Uni o multiloculare DD Cistoadenok mucinoso FORMA MICROCISTICA DD. CistoadenoK sieroso

51 IPMT = Dotti secondari Forma macrocistica Forma microcistica

52 PANCREAS: IPMT Management
Lesioni con origine da dotto principale sono potenzialmente maligne e richiedono escissione chirurgica Lesioni con origine da dotti secondari necessitano di resezione quando si associa dilatazione di dotto principale Lesioni con origine da dotti secondari isolate, di dimensioni < 2,5 cm e con pareti sottili necessitano di follow-up; si tratta di lesioni per lo più benigne (iperplasia) con crescita molto lenta Lesioni isolate con origine da dotti secondari di dimensioni maggiori richiedono comunque attenta valutazione del rischio operatorio, anche in rapporto alla sede e alla tipologia del relativo intervento

53 PATOLOGIA NEOPLASTICA: PANCREAS ENDOCRINO TUMORI INSULARI
Neoplasie endocrine / rare Sporadiche / associate a malattie genetiche - endocrine multiple ( MEN1) - von Hippel-Lindau - neurofibromatosi tipo 1 Intraghiandolari / esofitiche Variabile produzione ormonale SINDROMICI 85% / NON SINDROMICI 15%

54 TUMORI INSULARI : CLINICA
SINDROMICI SDR DA IPERINCREZIONE (endocrinopatia) ormone predominante determina il tipo di endocrinopatia Insulinomi-gastrinomi-glucagonomi-VIPoma-somatostatinoma diagnosi precoce // piccole dimensioni (<3 cm) variabile malignità (>> glucagonoma e vipoma) singoli o multipli (fino al 50 % dei gastrinomi) NON SINDROMICI DOLORE MASSA PALPABILE effetto massa/ invasione locale/dolore addom/ metastasi diagnosi tardiva // grandi dimensioni (> 5 cm) > maligni (80-90% ) > corpo – coda

55 TUMORI INSULARI: ECOGRAFIA
SINDROMICI = FORMAZIONI SOLIDE IPOECOGENE MARGINI NETTI DI SOLITO PICCOLI = MISCONOSCIUTI NON SINDROMICI = GRANDI DIMENSIONI = POSSIBILI AREE ANECOGENE CISTICHE O NECROTICHE

56 TUMORI INSULARI : TC LOCALIZZAZIONE e CARATTERIZZAZIONE STAGING
PIANIFICAZIONE CHIRURGICA FOLLOW-UP !!!! La TC rispetto a US - individua tumori endocrini funzionanti di piccole dimensioni in fase precoce - fornisce informazioni utili alla caratterizzazione Tessuto neoformato isodenso al parenchima in condizioni di base ricca vascolarizzazione in fase arteriosa iper-isodensi al parenchima in fase venoso-tardiva NON SINDROMICI degenerazione cistica/ calcificazioni / necrosi

57 TUMORI INSULARI SINDROMICI TC

58 TUMORI INSULARI NON SINDROMICI TC
METASTASI EPATICHE IPERVASCOLARI

59 TUMORI INSULARI : trattamento
Senza metastasi exeresi chirurgica Pancreasectomia distale Chirurgia Whipple Enucleazione laparoscopica Con metastasi in casi operabili localmente l’ exeresi chirurgica comunque migliora l’ endocrinopatia e prolunga la sopravvivenza

60 Pathology Exocrine Endocrine Solid Cystic
Infiltrating ductal adenocarcioma: most Variant of ductal adenocarcinoma Signet-ring cell, medullary, adenosquamous, anaplastic Acinar cell carcinoma Pancreatoblastoma Cystic Endocrine

61 CISTI UNILOCULARE : PSEUDOCISTI
Raccolta fluida ricca di amilasi, localizzata nel pancreas o adiacente al pancreas, circondata da tessuto fibroso, senza pareti proprie, talvolta in comunicazione con dotti pancreatici ANAMNESI!!! sviluppo dopo almeno 4-6 settimane da: Pancreatite acuta Trauma maggiore Chirurgia del pancreas P. Cronica TRATTAMENTO CONSERVATIVO DIMENSIONI < 6 cm NON COMPLICATE E FOLLOW UP

62 PANCREAS : PATOLOGIA NEOPLASTICA
PANCREAS ESOCRINO adenocarcinoma % t. cistici t. mucinosi intraduttali (IPMT) PANCREAS ENDOCRINO t. insulari

63 Pathology Exocrine Endocrine Solid Cystic Mucinous cystic neoplasm
Intraductal papillary mucinous neoplasm Serous cystic neoplasm Solid pseudopapillary neoplasm Endocrine