PERCORSI ORGANIZZATIVI OSPEDALE TERRITORIO IN UROLOGIA

Presentazione sul tema: "PERCORSI ORGANIZZATIVI OSPEDALE TERRITORIO IN UROLOGIA"— Transcript della presentazione:

1 PERCORSI ORGANIZZATIVI OSPEDALE TERRITORIO IN UROLOGIA
Rimini PERCORSI ORGANIZZATIVI OSPEDALE TERRITORIO IN UROLOGIA Responsabile corsi : Dr. Fiorenzo Tesei Responsabile Scientifico : Dr..ssa Lorena Angelini Referente Formazione Medici di Medicina Generale – Ambito di Rimini : Dr. Ahmad Dannoun 22 Ottobre 2016 Rimini, Sala Conferenze SGR via Chiabrera 34

2 PERCORSI ORGANIZZATIVI OSPEDALE TERRITORIO IN UROLOGIA
Rimini PERCORSI ORGANIZZATIVI OSPEDALE TERRITORIO IN UROLOGIA CARCINOMA PROSTATICO DIAGNOSI - Il ruolo del PSA - La biopsia prostatica 22 Ottobre 2016 Rimini, Sala Conferenze SGR via Chiabrera 34

3 CaP La diagnosi di carcinoma prostatico si basa essenzialmente sulle seguenti indagini: -Esplorazione rettale -Dosaggio del PSA -Tecniche di immagini -Agobiopsia prostatica

4 CaP Esplorazione rettale
Bassi livelli di sensibilità e di valore predittivo positivo specialmente nella diagnosi precoce del tumore In grandi casistiche di pazienti è stato evidenziato che l’ER fallisce la diagnosi di tumore in circa la metà dei casi, in quanto non vi è una corrispondenza dimostrata fra un’alterazione palpatoria e la presenza di tumore in tale sede

5 CaP Dosaggio del PSA Screening?  NO
Dosaggio “spontaneo”?  SI ma con attenzione

6 L’European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)
Dopo un follow-up medio di 9 anni, l’incidenza cumulativa di neoplasia prostatica è risultata dell’8,2% nel gruppo di screening e del 4,8% in quello di controllo, con un rapporto nel tasso di mortalità cancro correlata tra il gruppo di screening e quello di controllo pari a 0,80 (p= 0,04). Tale riduzione è dell’ordine di grandezza di quella ottenibile negli invitati rispetto ai non invitati allo screening per il carcinoma della mammella o del colon-retto. Tuttavia la differenza nel rischio assoluto di morte è risultata essere di 0,71 morti per 1000 uomini: ciò significa che soggetti dovrebbero essere sottoposti a screening e 48 casi addizionali dovrebbero essere trattati per prevenire una singola morte per carcinoma prostatico. Le conclusioni alle quali giungono gli autori sottolineano che a fronte di una riduzione della mortalità cancro correlata dell’ordine del 20%, lo screening mediante PSA è risultato associato ad un elevato rischio di sovradiagnosi, dell’ordine del 50%.

7 L’European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)
Per prevenire un decesso da cancro della prostata, è necessario invitare allo screening uomini e sottoporre 37 pazienti ad un trattamento non necessario

8 Screening? Un lavoro pubblicato nel 2008 ha presentato i dati di uno studio condotto analizzando, in un database regionale di popolazione, la relazione fra PSA basale (facendo riferimento agli anni fra il 1994 e il 1998) e successiva storia clinica (seguita fino al 2003), in un paese (Irlanda del Nord) nel quale il PSA è stato diffusamente utilizzato come test di screening, ma la frequenza dell’accertamento bioptico è stata, per contro, molto infrequente fino al 2000 [27]. Lo studio ha incluso uomini dei quali (74,1%) avevano un PSA basale <4,0 ng/mL; in 402 (0,8%) di questi è stato successivamente diagnosticato un carcinoma della prostata. L’analisi dei dati mostra che il tasso di mortalità specifica per cancro della prostata è basso per tutti i valori di PSA <10,0 ng/mL (<2 casi per persone/anno), mentre aumenta significativamente solo nei casi con PSA basale >10 ng/mL. In particolare, con un PSA <4,0 ng/mL, la mortalità specifica per carcinoma della prostata era di 0,18 casi per persone/anno, mentre la mortalità per tutte le cause era di 28,7 casi per persone/anno. Questo studio porta ulteriori evidenze sul rischio di sovradiagnosi, a fronte di un basso vantaggio in termini di riduzione di mortalità, quando il PSA venga utilizzato diffusamente sulla popolazione generale Connolly D, Black A, Gavin A, Keane PF, Murray LJ. Baseline Prostate-Specific Antigen Level and Risk of Prostate Cancer and Prostate-Specific Mortality: Diagnosis Is Dependent on the Intensity of Investigation. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17:271–8.

9 Screening? I benefici potenziali derivanti dall’attuazione di un programma di screening rimangono pertanto incerti e non supportati ancora da solide evidenze scientifiche: la notevole anticipazione diagnostica, la sovradiagnosi e il sovratrattamento continuano infatti a rappresentare importanti effetti negativi dello screening stesso, con le conseguenze, anche di tipo psicologico, che ne derivano

10 PSA Il PSA è una glicoproteina prodotta principalmente dal tessuto ghiandolare prostatico. Infatti, pur essendo prodotto anche in altri distretti corporei, solo il PSA di origine prostatica raggiunge livelli ematici quantitativamente significativi. Il PSA viene secreto nel liquido seminale e, in condizioni fisiologiche, solo quantità minime di antigene raggiungono il circolo ematico. Il sovvertimento della normale istoarchitettura prostatica, come accade in caso di patologia benigna (ipertrofia prostatica, prostatite) o maligna, determina un incremento dei livelli ematici di PSA, che deve essere pertanto considerato un marcatore specifico di patologia prostatica.

11 PSA Mentre è ormai comunemente accettato che sia da evitare di avviare allo screening con il PSA gli individui al di sopra dei 75 anni d’età sarebbe difficile proporre di limitare la determinazione “opportunistica” del PSA agli individui asintomatici di età compresa tra i 50 e i 70 anni

12 PSA In conclusione, per quanto riguarda l’uso “spontaneo”-“opportunistico” del dosaggio del PSA come test di screening in uomini asintomatici: si dovrebbe evitare di avviare allo screening con il PSA gli individui al di sopra dei 75 anni e/o con una attesa di vita inferiore a 10 anni in quanto eventuali benefici sono marginali rispetto ai rischi;. il dosaggio del PSA può essere offerto agli uomini con una attesa di vita maggiore di 10 anni che lo desiderino, purchè essi siano informati dei rischi (prevalenti) e dei benefici (limitati) legati alla somministrazione del test e con le azioni conseguenti al risultato; Il dosaggio del PSA come test di screening in uomini asintomatici dovrebbe essere sconsigliato sotto i 50 anni; In uomini di età compresa fra 40 e 50 anni, con fattori di rischio come la familiarità o la razza l’opportunità di un monitoraggio con PSA dovrebbe essere discussa caso per caso spiegando all’interessato i potenziali rischi (sovra diagnosi- sovratrattamento) ed i possibili benefici; In assenza di sintomi e comunque di sospetto diagnostico, il dosaggio del PSA NON dovrebbe essere inserito nei controlli ematologici di routine.

13 PSA Uno studio sul valore diagnostico del PSA, condotto nell’ambito di un gruppo di individui arruolati in uno studio più ampio sullo screening ha dimostrato che i valori soglia di PSA attualmente consigliati tendono a sottodiagnosticare il carcinoma prostatico in circa il 50% degli individui esaminati, per cui anche il problema di una possibile “falsa rassicurazione” del test va tenuto in considerazione. E’ altrettanto vero, peraltro, che l’adozione di valori soglia più bassi tenderebbe ad aumentare considerevolmente i costi, la morbilità, il numero di biopsie e il numero di neoplasie non aggressive sovradiagnosticate, tipicamente associate a bassi valori di PSA . Stephan C, Stroebel G, Heinau M, Lenz A, Roemer A, Lein M, Schnorr D, Loening SA, Jung K. The ratio of prostate-specific antigen (PSA) to prostate volume (PSA density) as a parameter to improve the detection of prostate carcinoma in PSA values in the range of < 4 ng/mL. Cancer Sep 1;104(5):

14 PSA Il PSA è stato generalmente valutato con riferimento a un valore soglia positivo/negativo calcolato sulla base della distribuzione del marcatore nei soggetti normali. Il valore soglia più utilizzato è pari a 4 ng/ml, ma tale valore deve essere considerato convenzionale, poiché è caratterizzato da un basso valore predittivo, sia positivo che negativo. Infatti, esiste un’ampia sovrapposizione fra soggetti con neoplasia confinata all’organo e soggetti con ipertrofia prostatica, che presentano spesso valori compresi fra 4 e 10 ng/ml. Per contro, circa il 20% dei pazienti con neoplasia confinata all’organo presentano valori di PSA inferiori a 3 ng/mL Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Scott Lucia M, Parnes HL, Minasian L, Ford LG, Lippman SM, Crawford ED, Crowley JJ, Coltman CA. Prevalence of Prostate Cancer among Men with a Prostate-Specific Antigen Level ≤4.0 ng/mL. N Engl J Med 350: , 2004.

15 PSA Oggi la posizione della comunità scientifica sul cut-off del PSA da utilizzare ed orientare alla biopsia è variabile La maggior parte delle linee guida concordano tuttavia sui seguenti punti: - Il PSA non può essere considerato l’unico criterio per decidere se fare o meno la biopsia; - La scelta se fare la biopsia deve basarsi sul sospetto clinico ricavato dalla DRE e/o dal PSA integrati però con informazioni cliniche addizionali e con la valutazione di eventuali fattori di rischio. Inoltre, diverse linee guida affermano che un singolo valore elevato di PSA non dovrebbe comunque indurre subito decisoni cliniche, ma dovrebbe essere confermato dopo alcune settimane.

16 PSA … migliorare sensibilità e/o specificità del PSA tramite l’aggiustamento del valore soglia per fascia d’età l’uso di valori soglia aggiustati per fasce di età presenta però importanti limitazioni sul piano dell’applicazione clinica perchè è strettamente dipendente dalla relazione fra PSA e volume della ghiandola Una recente revisione porta a concludere che l’uso di un valore soglia positivo/negativo non ha basi scientifiche né statistiche ed è clinicamente inutile. La revisione conclude che non è oggi più giustificabile classificare il valore del PSA come normale o anormale e che i laboratori dovrebbero eliminare dal referto ogni valore soglia

17 PSA Un altro metodo proposto per migliorare la sensibilità del test è quello di misurare il tasso di incremento del PSA nel tempo (PSA velocity degli Autori Anglosassoni), su base annuale Numerose variabili possono, condizionare la PSA velocity Quest’approccio, ancorché promettente, manca ancora del necessario livello di standardizzazione

18 PSA Una terza modalità per incrementare la specificità del test è rappresentato dall’impiego della cosiddetta PSA density (PSAD), che esprime il rapporto tra PSA circolante e dimensioni della ghiandola misurate ecograficamente e si basa sull’osservazione che la quantità di PSA prodotto per grammo di tessuto ghiandolare è molto superiore nel cancro rispetto all’ipertrofia prostatica L’interpretazione di tale rapporto è condizionata da diverse variabili (possibile errore nella determinazione ecografica del volume prostatico nonché differente rapporto nei singoli individui tra tessuto ghiandolare, che produce PSA, e stroma, che non produce PSA) che vanno considerate nella interpretazione del risultato

19 PSA Un’ altra modalità per incrementare la specificità del test è rappresentato dall’impiego del rapporto PSA Libero/PSA Totale. Il valore cut-off ottimale al di sotto del quale una biopsia dovrebbe essere effettuata, tuttavia, non è ancora condiviso solo nei suoi valori estremi (rapporto libero/totale < al 7% nei casi con PSA totale fra 4 e 10 ng/mL), risultando quindi potenzialmente utile in una percentuale molto ridotta di pazienti

20 PSA Il valore del PSA al di sopra del quale debba essere eseguita la biopsia prostatica (in assenza di ulteriori reperti) è in discussione. In linea di massima, concentrazioni sieriche del PSA superiori a 10 ng/ml richiedono ulteriori approfondimenti. Per valori compresi tra 2,5 e 10 ng/ml potranno essere presi in considerazione anche altri parametri, quali l’età del paziente, la frazione di PSA libero in rapporto al PSA totale, la correzione per volume (densità) e, nell’eventuale disponibilità di prelievi seriati, la velocità d’incremento del PSA (PSA velocity)

21 Biopsia prostatica La certezza diagnostica di neoplasia prostatica viene raggiunta solo con la biopsia. L’indicazione all’esecuzione di una biopsia prostatica può derivare dal riscontro di una consistenza anomala della ghiandola all’esplorazione rettale, dal rilievo di aree sospette (per lo piú sotto forma di nodulo o di placca ipoecogena) all’ecografia transrettale, o da un’elevazione dei valori sierici del PSA. Tali evenienze possono essere anche contemporanee. Ciò aumenta la probabilità di riscontrare una neoplasia. La biopsia è ancora oggi eseguita sotto guida ecografica, effettuando un mappaggio a sestante secondo la tecnica di Stamey per via transperineale o transrettale

22 Biopsia prostatica Non va dimenticato che la biopsia ecoguidata rimane una biopsia “alla cieca”, e in termini di efficacia diagnostica essa è una procedura ancora alquanto inefficiente, in quanto può “perdere” dal 30 al 50% delle neoplasie

23 Biopsia prostatica L’aumento del numero dei prelievi comporta un incremento diagnostico dei tumori biologicamente non significativi Si stima che circa il 50% dei tumori prostatici oggi diagnosticati siano clinicamente insignificanti cioè non siano in grado di manifestarsi nell’arco della vita del paziente e non ne siano la causa di morte.

24 biopsia prostatica MRI-US fusion
Si passa da una biopsia ‘alla cieca’ ad una biopsia “mirata” (targeted biopsy)

25 biopsia prostatica MRI-US fusion
RMN multiparametrica combina le immagini anatomiche T2W con valutazioni funzionali e fisiologiche (DWI, DCEI, spettroscopia) con lo scopo di migliorare la detection del CP clinicamente significativo e di ridurre inutili biopsie e trattamenti La diagnostica per immagini del cancro della prostata è in rapida evoluzione grazie all’avvento della risonanza magnetica multiparametrica. Questa metodica è attualmente l’unica tecnica che, grazie a uno studio sia morfologico che funzionale della ghiandola, permette di visualizzare e studiare l’estensione, la localizzazione e le caratteristiche anatomiche del tumore prostatico. Lo studio della prostata con la Risonanza Magnetica Multiparametrica infatti ha un’elevata sensibilità nell’identificare i tumori prostatici anche di piccolissime dimensioni, offrendo all’Urologo uno strumento fondamentale nella decisione diagnostico-terapeutica. La nuova frontiera nell’utilizzo clinico della Risonanza Magnetica Prostatica è quella di impiegare questa metodica per eseguire la biopsia prostatica al posto dell’ecografia. Il reale vantaggio di questo approccio è quello di eseguire uno studio bioptico “mirato” sulla neoplasia prostatica e non più un mappaggio alla cieca come si esegue normalmente con l’ausilio ecografico. Questo consente di: . Ridurre il numero di prelievi bioptici: generalmente il numero di prelievi eseguiti con l’ausilio della risonanza è di 1-2 invece di eseguiti durante il mapping prostatico eco-guidato. In questo modo si riducono drasticamente gli effetti collaterali derivanti dalla biopsia prostatica ( sangue nelle urine, nelle feci , nello sperma, ritenzione acuta d’urina etc.) . Aumentare in modo significativo la possibilità di eseguire la diagnosi In accordo con le indicazioni internazionali tale procedura è da riservare a pazienti che hanno eseguito uno o più sets bioptici ecoguidati risultati negativi e dove persista un ragionevole dubbio clinico di cancro della prostata.

26 biopsia prostatica MRI-US fusion
Potenziale ruolo della T- pBx Biopsia iniziale (poco definita) Riduce i falsi negativi Migliora la classificazione di rischio Riduce la ripetizione delle biopsie Riduce la sovradignosi Biopsie successive Incrementa la diagnosi di neoplasia Riduce le ulteriori ripetizioni bioptiche In sorveglianza attiva Migliora la stratificazione del rischio Riduce la necessità di ripetere le biopsie

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28 PSA (1) Il sovvertimento della normale istoarchitettura prostatica, come accade in caso di patologia benigna (ipertrofia prostatica, prostatite) o maligna, determina un incremento dei livelli ematici di PSA, che deve essere pertanto considerato un marcatore specifico di patologia prostatica. È raccomandabile effettuare i dosaggi sempre con lo stesso metodo e possibilmente nello stesso laboratorio per il monitoraggio del singolo paziente. Il laboratorio dovrebbe sempre indicare quale metodica viene utilizzata per la determinazione del PSA totale e del PSA libero, fornendo le informazioni necessarie ad identificare esattamente il metodo commerciale utilizzato. Il laboratorio dovrebbe sempre indicare quale calibratore viene utilizzato (WHO 96/670, altro)  In caso di adozione di uno standard diverso da quello precedentemente in uso, il laboratorio dovrebbe discutere con i clinici di riferimento l’eventuale aggiustamento del livello di cutoff.

29 PSA (2) Il laboratorio dovrebbe sempre indicare quando il metodo viene cambiato, segnalandolo nel referto per un periodo adeguato.  In caso di cambio del metodo di determinazione, il laboratorio dovrebbe discutere con i clinici di riferimento eventuali procedure per allineare i risultati storici con quelli attuali. Il rapporto PSA libero/totale non dovrebbe essere preso in considerazione con PSA totale ≤ 2 ng/ml o ≥ 10 ng/ml Il laboratorio dovrebbe predisporre istruzioni per la gestione ottimale della fase pre-analitica e vigilare sulla corretta applicazione delle stesse.  Attualmente non esiste consenso unanime sull’utilizzo di uletriori marcatori come il dosaggio di PCA3.

30 Biopsia prostatica Attualmente, la biopsia prostatica viene eseguita con alcune modifiche rispetto alla tecnica a sestanti standard, incrementando il numero dei prelievi e delle zone prostatiche interessate campionate. Tale campionamento viene eseguito incrementando il numero dei prelievi sia lateralmente che medialmente verso l’apice. I migliori risultati nella diagnosi di carcinoma prostatico si ottengono utilizzando uno schema bioptico che includa almeno prelievi [70-72]. Di fatto, peraltro, non esiste evidenza scientifica che dimostri che l’incremento di diagnosi di carcinoma ascrivibile all’aumento dei campionamenti si traduca in un vantaggio per il paziente: non è dimostrato, infatti, che prelevare sistematicamente più di 6 frustoli bioptici abbia un impatto prognostico migliore rispetto al monitoraggio del PSA nel tempo dopo biopsia a sestante negativa, con eventuale diagnosi differita del carcinoma non diagnosticato alla prima biopsia

31 Biopsia prostatica Occorre comunque ricordare che una biopsia negativa non significa necessariamente assenza di tumore: nei seguenti casi è infatti necessario ripetere la biopsia: in caso di una prima biopsia a sestanti negativa e forte sospetto del reperto obiettivo. La manovra dovrebbe essere ripetuta possibilmente aumentando il numero delle prese bioptiche e includendo anche la zona sospetta (soprattutto se i valori di PSA superano la soglia di 10 ng/ml) in caso di biopsia digito-guidata negativa o di biopsia eco-guidata eseguita solo su lesioni ecografiche sospette, eseguendo un mappaggio eco-guidato a sestanti; in caso di aumento importante, sopra i 20 ng/ml, del PSA (in questo caso sarà necessario includere anche la zona di transizione); in caso di valori di PSA compresi tra 2,5 e 10 ng/ml, il paziente può essere seguito nel tempo monitorando la “velocità” del PSA, ripetendo la biopsia sulla base di questo parametro; in caso di reperto istologico di ASAP, nel qual caso è indicata una re-biopsia entro tre - sei mesi dalla prima diagnosi; per i pazienti con diagnosi di PIN di alto grado non sembra necessario effettuare una re- biopsia entro un anno in assenza di altri indicatori clinici di carcinoma

32 Biopsia prostatica L’utilizzo della biopsia prostatica pur avendo valore pressoché esclusivamente a livello diagnostico, può fornire informazioni importanti anche ai fini prognostici e della scelta del trattamento primario e quindi contribuire alla stadiazione. Le biopsie a sestanti consentono, infatti, di ottenere informazioni utili sull’estensione della neoplasia, seguendo la regola che quanto più elevati sono il numero di biopsie positive, o la percentuale di neoplasia evidenziabile in ogni singolo campione bioptico, tanto più alta è la probabilità di estensione extracapsulare della neoplasia

33 Biopsia prostatica I casi diagnosticati come ASAP negativi per p63 e 34betaE12 e positivi per racemasi sono considerati altamente sospetti per malignità [48-51]. La probabilità che un paziente con una diagnosi di ASAP possa avere effettivamente un cancro è di circa il 40%. Pertanto, tutti i pazienti che abbiano avuto una diagnosi di ASAP devono ripetere le agobiopsie sia nella sede della diagnosi iniziale sia nelle zone adiacenti ipsilaterali e controlaterali con un campionamento ampio secondo la tecnica dei sestanti entro un periodo variabile da tre a sei mesi [48].

34 Biopsia prostatica Nei pazienti con diagnosi di PIN di alto grado su agobiopsie è indicato uno stretto follow up con intervalli di tre - sei mesi per due anni ed un controllo annuale negli anni successivi. Contrariamente ai pazienti con diagnosi di ASAP, in cui è indicata una re-biopsia entro tre - sei mesi dalla prima diagnosi, per i pazienti con diagnosi di PIN di alto grado non sembra necessario effettuare una re- biopsia entro un anno in assenza di altri indicatori clinici di carcinoma Bishara T, Ramnani DM, Epstein JI. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia on needle biopsy: Risk of cancer on repeat biopsy related to number of involved cores and morphologic pattern. Am J Surg Pathol 2004; 28:

35 Diagnosi e stadiazione
La diagnosi di carcinoma prostatico si basa su indagini biochimiche, strumentali e istologiche. L’esplorazione rettale rappresenta il primo approccio clinico al paziente prostatico: il nodulo neoplastico può essere spesso rilevato alla palpazione dal momento che nella maggior parte dei casi la neoplasia prostatica origina nella porzione periferica della ghiandola. L’ecografia transrettale (TRUS) viene utilizzata in sinergia con l’esplorazione rettale, con la valutazione del PSA o con entrambe, in quanto si comporta come un significativo fattore di amplificazione diagnostica. E’ inoltre indispensabile per l’esecuzione della biopsia sotto guida ecografica. La Tomografia Computerizzata (TC) trova impiego solo nelle fasi avanzate di malattia a fine stadiativo, in cui è necessaria la valutazione del coinvolgimento metastatico. La Risonanza Magnetica multiparametrica (T2WI, DWI, DCE-MRI e/o MRSI) ricopre un ruolo sempre più determinante per la diagnosi, la stadiazione, la localizzazione del cancro della prostata e, quindi, nell’indicare le lesioni da biopsiare.

36 Diagnosi e stadiazione
L’introduzione del PIRADS ha reso univoca e riproducibile l’interpretazione delle immagini e ha consentito di identificare e classificare ogni lesione sospetta sulla base dei reperti del protocollo multiparametrico. La RM multiparametrica trova altresì impiego nella pianificazione del trattamento, nella valutazione della risposta alla terapia e nel follow-up dei pazienti trattati. Nonostante il ruolo emergente della RM multiparametrica il suo ruolo nell’iter diagnostico è ancora oggi in fase di consolidamento e può essere definito additivo, per cui l’esplorazione rettale, il PSA e la biopsia ecoguidata restano capisaldi indispensabili nell’algoritmo diagnostico. La certezza istologica della presenza di neoplasia prostatica si ottiene con la biopsia, che viee eseguita sotto guida ecografica. Sono in corso di validazione linee guida internazionali per la standardizzazione della tecnica della biopsia prostatica MRI-US fusion, attualmente indicata solo nel caso in cui nonostante la presenza di biopsie prostatiche eco-guidate negative, permanga il forte sospetto di carcinoma prostatico.

37 MRI Al fine di rendere univoca e riproducibile l’interpretazione del protocollo multiparametrico, è stata introdotta una nuova e più accurata sistematizzazione del referto di RM, grazie al ‘Prostate Imaging Reported and Data System- PIRADS’, in associazione ad una più schematica suddivisione in aree (Classificazione secondo Roethke (a 16 o a 27 aree) e con la standardizazione (scoring) dei reperti semeiologici, frutto dell’accordo raggiunto in una apposita consensus conference ESUR (European Society of Urogenital Radiology), le cui indicazioni sono già state validate in un ampio studio multicentrico europeo

38 Sorveglianza attiva PRIAS
PRIAS permette l'inclusione di pazienti con tutte queste caratteristiche: -diagnosi di adenocarcinoma della prostata -Gleason Score (GS) massimo 3+3 -non più di 2 campioni positivi alla biopsia prostatica (In caso di saturation biopsy con oltre 20 prelievi, il numero di campioni positivi deve essere ≤ 15% fino a un massimo di 3 in caso di biopsia con prelievi e 4 in caso di biopsia con oltre 26 prelievi. È inoltre possibile arruolare pazienti con più di 2 campioni bioptici positivi, GS 3+3, che abbiano effettuato una Risonanza Magnetica multiparametrica della prostata, eventuale successiva biopsia mirata delle lesioni sospette e conferma di GS 3+3) PSA inferiore a 10 ng/ml densità del PSA (rapporto tra PSA e volume della prostata) inferiore a 0.2 ng/ml/cc

39 Trattamento Sorveglianza attiva Vigile attesa Finalità
Individualizzare la strategia in base Evitare i trattamenti e i loro effetti al comportamento biologico del collaterali cancro Caratteristiche dei pazienti “Fit” per un trattamento radicale, Attesa di vita < 10 anni età < 80 anni Caratteristiche della malattia cT1-T2a, GPS < 3+3, PSA < 10, Ogni T e ogni PSA, GPS < 7 cores positivi < 3 Follow-up PSA sistematico (3 mesi), re- PSA non fondamentale, non biopsia sistematica (ad esempio, nel rebiopsia su base sistematica protocollo PRIAS, a 1, 4 e 7 anni) Indicazione al trattamento PSA-DT breve, Upgrading/upsizing Progressione clinica Tempistica del trattamento Precoce Ritardato Intento del trattamento Radicale Palliativo