Stelle sulla terra Il Dolore in Oncoematologia

Presentazione sul tema: "Stelle sulla terra Il Dolore in Oncoematologia"— Transcript della presentazione:

1 Stelle sulla terra Il Dolore in Oncoematologia
Salerno 25 Novembre 2016 Dott.ssa Rosanna Parasole Dipartimento di Oncologia AORN Santobono-Pausilipon

2 CASO CLINICO 1 C.L. maschio 7 anni Anamnesi patologica familiare:
Zio materno deceduto a 16 anni per LLA Anamnesi patologica recente: Da 3 settimane dolore gamba sn con zoppia Riscontro di LDH elevato, modesta Anemia Eco articolare: modesto versamento articolare coxofemorale bilaterale

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4 AGOASPIRATO MIDOLLARE
INFILTRATO DA PARTE DI CELLULE IMMATURE (10%) DI TIPO ETEROPLASTICO, DI NATURA NON EMATOLOGICA AGGREGATE A FORMARE “PSEUDOROSETTE”

5 Biopsia ossea cresta iliaca sn: Neuroblastoma IV stadio
Tac total body con mdc: piccola formazione di circa 1,5 cm a sede surrenalica sn AVM e AOV elevati Biopsia ossea cresta iliaca sn: Midollo sostituito da cellule neoplastiche scarsamente differenziate che formano piccoli nidi e a volte rosette di Homer-Wrigth; tali cellule all’immunoistochimica risultano positive per CD56, Cromogranina, NSE, Sinaptosina. Conclusioni: Quadro istologico compatibile con infiltrazione midollare neoplastica da tumore Neuroblastico Neuroblastoma IV stadio

6 Anamnesi patologica remota:
CASO CLINICO 2 F.A.R. femmina 7 anni Anamnesi patologica remota: A luglio ’09 comparsa di coxalgia trattata presso struttura Reumatologica con FANS e Cortisone Anamnesi patologica recente: A metà settembre ’09 ricovero per dolori addominali ed al rachide lombosacrale

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8 Agoaspirato midollare:
Rx scheletro: ridotta ampiezza degli spazi dei corpi vertebrali D7, D8 e D9 RMN rachide in toto: i corpi vertebrali D6, D7, D8 e D9 appaiono ridotti di ampiezza per cedimento della spongiosa. Agoaspirato midollare:

9 LEUCEMIA ACUTA LINFOBLASTICA-B TERAPIA: PROTOCOLLO AIEOP LLA 2006R
IMMUNOFENOTIPO : CD10+, CD19+, CD34+, CD52+, CD22, CD24  CITOGENETICA: t(12;21)+ BIOLOGIA MOLECOLARE: t(12;21)+ DNA-INDEX : 1 INFILTRAZIONE PAUCIBLASTICA: 18% TERAPIA: PROTOCOLLO AIEOP LLA 2006R

10 AGOASPIRATO MIDOLLARE:NEGATIVO
DECORSO CLINICO TERMINA TERAPIA A SETTEMBRE 2011 DOPO 2 ANNI DALLO STOP-THERAPY COMPARSA DI DOLORE AL RACHIDE EMOCROMO NELLA NORMA INDICI INFIAMMATORI NORMALI LDH NORMALE RX RACHIDE: ALTERAZIONE MORFO- STRUTTURALE DI UNA VERTEBRA CHE APPARE RIDOTTA E DEFORMATA A LENTE BICONCAVA AGOASPIRATO MIDOLLARE:NEGATIVO ATTENTO FOLLOW-UP

11 FOLLOW-UP ATTENTO FOLLOW-UP Dopo 1 mese
MIDOLLO: negativo in morfologia BIOLOGIA MOL: positiva per t(12;21) Dopo un altro mese MIDOLLO: negativo per blasti Incremento positività t(12;21) (1x10-3) ATTENTO FOLLOW-UP

12 RECIDIVA TARDIVA DI LLA
TAC-PET Accumulo del radiotracciante a livello della testa degli omeri bilateralmente (SUV 4), a livello della IX costa emitorace dx (SUV 2.8) e della porzione posteriore delle creste iliache soprattutto a sn (SUV 6) . BIOPSIA OSSEA A LIVELLO DELLA CRESTA ILIACA POST SN: Midollo sede di una popolazione linfoide interstiziale e paratrabecolare a “crushing”,costituita da elementi di piccole dimensioni, talora indentati, risultati all’ immunoistochimica positivi per TdT, CD10, CD19, CD34. RECIDIVA TARDIVA DI LLA

13 Epatosplenomegalia all’eco addome
CASO CLINICO 3 A.P. maschio 11 anni Anamnesi patologica prossima: da 15 gg febbricola, dispnea, tosse, dolori ossei, perdita di peso. Ricovero in ospedale: Leucocitosi (GB /l), anemia (Hb 7,2), modesta piastrinopenia (Plts /l). Epatosplenomegalia all’eco addome Voluminosa massa linfonodale (12x7x10 cm) a sede paracardiaca sn alla TC torace

14 Diagnosi di LLA T iperleucocitosica
Protocollo LLA 2009 HR

15 Restaging di malattia negativo Scintigrafia ossea negativa
Durante il II mantenimento ad interim comparsa di coxalgia con difficoltà alla deambulazione Agoaspirato midollare negativo in morfologia, citometria e biologia molecolare Restaging di malattia negativo Scintigrafia ossea negativa RMN arti inferiori: vaste aree di disomogeneità strutturale

16 RMN arti inferiori A B RMN ginocchia : A. Aree ad intensità di segnale aumentato circondate da aree a basso segnale nelle sequence T1. B. Aspetto inverso con margini iperintensi che circondano aree di iposegnale nelle sequenze STIR. L’estensione delle lesioni è di 90-95% delle epifisi distali del femore e 50% dell’epifisi prossimali della tibia, bilateralmente

17 DOLORE DA DANNO IATROGENO: COMPLICANZA ALLA CHEMIOTERAPIA
OSTEONECROSI DIFFUSA DOLORE DA DANNO IATROGENO: COMPLICANZA ALLA CHEMIOTERAPIA TERAPIA SPECIFICA BIFOSFONATI VIT. D Supplementazione di Ca+ Terapia antidolorifica (Tramadolo, Tachipirina) In attesa di ARTROPROTESI

18 Biologia molecolare e citogenetica negativa
CASO CLINICO 4 B.T. femmina 2 anni e 8 mesi Diagnosi di LLA Calla+ (CD10+, CD19+, CD22+, CD58+, CD33±, CD34+); DNA index: 1.19 Biologia molecolare e citogenetica negativa

19 Termina protocollo LLA 2006R a Novembre 2010
Dopo 2 anni e 2 mesi dallo stop-terapia comparsa di cefalea intensa riferita in regione frontale Trattata dal medico curante per sinusite senza successo Agoaspirato midollare negativo in morfologia, citometria e biologia molecolare Restaging di malattia negativo Pratica Puntura lombare diagnostica

20 RECIDIVA SNC TARDIVA DI LLA
Liquor infiltrato da nidi di cellule immature, nucleolate e in divisione mitotica, positivo all’immunofenotipo per TdT, CD10, CD19, CD34. RECIDIVA SNC TARDIVA DI LLA

21 CASO CLINICO 5 V.R. maschio 13 anni Anamnesi patologica recente:
A metà aprile 16 ricovero presso altra struttura per dolore pelvico Riscontro all’eco addome di massa addominale Trasferimento in Chirurgia Oncologica

22 Eco total body: visibilità in sede epigastrica al di sotto dell’ala sn del fegato di voluminosa massa espansiva solida di 9,7x10,4x11,7 cm, a margini lobulati, ad ecostruttura disomogenea con aree di ipoecogenicità TC total body: In sede epato-pancreatica si apprezza grossolana massa polimorfa a densità disomogenea e a margini irregolari che misura 13x9x15 cm

23 Conclusioni: Quadro istologico compatibile con Linfoma
Biopsia della massa mediante tru-cut: Neoplasia costituita da elementi diffusi di origine linfoide atipiche di medie dimensioni, con citoplasma ricco di vacuoli e nucleo rotondo-ovale; tale popolazione risulta all’immunoistochimica positiva per CD20, PAX-5, CD79 e bcl-6 e negative per CD30 e bcl-2. Indice di proliferazione (Ki67/MIB-1) > 95%. Biologia molecolare positiva per t(8;14) Conclusioni: Quadro istologico compatibile con Linfoma non-Hodgkin maturo tipo Burkitt

24 Ricapitolando…..

25 Il DOLORE ONCOLOGICO può essere:
La prima manifestazione di una malattia neoplastica Espressione di una recidiva/progressione di malattia Espressione di danno iatrogeno (da chemio e/o radioterapia)

26 può essere sintomo di esordio nei:
Il DOLORE può essere sintomo di esordio nei: Tumori ossei 80% Tumori cerebrali 60% Nefroblastoma % Linfoma non Hodgkin 40% Sarcomi delle parti molli 20% Leucemie % Neuroblastoma 10% Linfomi di Hodgkin %

27 Può essere provocato da:
Effetto massa: Metastasi ossee Infiltrazione dei plessi nervosi Ulcerazione di cute e mucose Infiltrazione di parenchimi o muscoli Compressione intestinale o urinaria Distensione di organi Sindrome paraneoplastica: Citochine prodotte dal tumore o dall’ospite Iatrogeno: Trattamenti integrati (chemio-radio, chirurgia) Terapie di supporto (fattori di crescita, etc)

28 Classificazione del Dolore
In base a: Durata Origine Intensità

29 Classificazione Clinica

30 DOLORE ONCOLOGICO Origine Caratteristiche del dolore
Dolore provocato dalla malattia stessa: - invasione dei tessuti - compressione/infiltrazione di nervi/vasi - ostruzione di visceri - infezione - flogosi Dolore provocato dalle procedure diagnostiche: - biopsie - puntati midollari - puntura lombare - interventi chirurgici Dolore provocato da tossicità legata a terapie: - chemioterapia - radioterapia Caratteristiche del dolore Livelli di dolore fortemente collegati al trauma tessutale Sia acuto che cronico, sia nocicettivo che neuropatico Impone un trattamento “aggressivo”

31 Tipo di Dolore NOCICETTIVO : si sviluppa a livello periferico a seguito di attivazione nocicettori di - cute - mucose - organi interni escluso il sistema nervoso NEUROPATICO : origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale. Frequentemente tende a cronicizzare e si accompagna ad iperalgesia, allodinia e/o ad altre modificazioni della sensibilità PSICOGENO : Il dolore di origine psichica deriva dall’anomala interpretazione dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti.

32 Classificazione Eziopatogenetica
NOCICETTIVO NEUROPATICO PSICOGENO

33 DOLORE NEUROPATICO 3° neurone 2° neurone Cute Cute Origine PERIFERICA
Origine CENTRALE 3° neurone 3° neurone 2° neurone 2° neurone midollo Cute midollo Cute

34 Frustrazione per la malattia Rabbia Mancanza di autonomia Disabilità
DOLORE PSICOGENO deriva da: Frustrazione per la malattia Rabbia Mancanza di autonomia Disabilità Isolamento Ospedalizzazione Ansia e Paura Disturbi del sonno Depressione Perdita dell’appetito

35 DOLORE MISTO NEUROPATICO NOCICETTIVO PSICOGENO

36 DOLORE Variabili che influenzano il dolore Malattie concomitanti
preesistenti Tipo di lesione Sede Tecnica anestesiologica Esperienze precedenti DOLORE Età Fattori socio-culturali Componente psico-affettiva Fattori ambientali Variabili che influenzano il dolore

37 Intensità del Dolore Intenso (Grado III) Moderato (Grado II)
Classificazione dell’ OMS: Lieve (Grado I) Moderato (Grado II) Intenso (Grado III)

38 Misurazione del Dolore
SCALA FLACC al di sotto dei 3 anni

39 Misurazione del Dolore
SCALA WONG-BAKER > 3 anni

40 Misurazione del Dolore
SCALA NUMERICA > 8 anni Nessun dolore Il peggior dolore possibile

41 Regolo del Dolore

42 Terapia del Dolore Dolore Lieve Dolore Moderato Dolore Intenso
Paracetamolo : 20 mg/kg per os ogni 8 ore o 15 mg/kg e.v. ogni 6 ore Dolore Moderato   Tramadolo (eventualmente associato al paracetamolo) : 1 mg/kg e.v. oppure 1-2 mg/kg per os Dolore Intenso -Oppioidi forti : morfina 0,05-0,1 mg/kg e.v. oppure 0,15- 0,3 mg/kg per os da ripetere dopo 4 ore Per le somministrazioni e.v. di tramadolo e di morfina si può prevedere la somministrazione continua della somma delle dosi/die previste.

43 CORAGGIO…… SIAMO A BUON PUNTO !!!

44 DOLORE DA PROCEDURA

45 DOLORE DA PROCEDURA E’ documentato come le procedure invasive
siano vissute dai bambini come eventi assolutamente traumatici e dolorosi Sebbene rappresenti un’esperienza di breve durata, la procedura si accompagna ad intenso grado di paura e di ansietà Broome, Rehwaldt, Gogg, e altri hanno dimostrato come le aspirazioni di midollo osseo, biopsie e punture lombari siano percepite come estremamente dolorose dai bambini A distanza di molti anni persone guarite da leucemia mantengono la memoria di un vissuto negativo per il dolore associato alle punture lombari e agli aspirati midollari.

46 N. Procedure per Patologie
Leucemie : Punture Lombari Aspirati Midollari TAC/RNM CVC TOT : 30 Linfomi : TOT : 10-15 Tumori Solidi :

47 Motivazioni per Procedure senza Dolore
• Qualità di vita del bambino • Evitare ricordo negativo dell’esperienza • Minore stress genitori • Minore stress negli operatori

48 Anestetici Locali Prilocaina/lidocaina
Applicata sotto bendaggio occlusivo per tempo minimo di 1 ora Tempo massimo di applicazione 4 ore Lidocaina e tetracaina (Ralydan) Determina analgesia con un meccanismo analogo all’EMLA, con profondità leggermente maggiore, con una vasodilatazione locale, in tempi più brevi. È, tuttavia,un po’ più costoso, non è indicato sotto i 3 anni di età, e non si possono usare più di due cerotti contemporaneamente

49 Trattamento Farmacologico
Sedazione conscia con riduzione dello stato di coscienza : ••Mantenimento dei riflessi protettivi •• Respiro autonomo e normale •• Risposta adeguata alla stimolazione verbale o a stimoli tattili Sedazione profonda con abolizione o riduzione dello stato di coscienza (il paziente non è facilmente risvegliabile): - Assenza parziale o completa dei riflessi protettivi - Respiro autonomo ridotto o assente - Mancata risposta alla stimolazione verbale o a stimoli tattili Anestesia generale con abolizione dello stato di coscienza: •- Assenza dei riflessi protettivi •- Assenza del respiro autonomo •- Mancata risposta alla stimolazione esterna di qualsiasi tipo

50 Trattamento Farmacologico
della SedoAnalgesia Protossido d’azoto in miscela con l’ossigeno (50-70%) via maschera in respiro spontaneo Anestesia locale con lidocaina 2%  Midazolam 0,1 mg/kg e.v. Fentanyl 1 gamma/kg e.v. +/- Ketamina 0,2-0,3 mg/kg e.v. Fentanyl oppioide Midazolan benzodiazepina Ketamina anestetico dissociativo

51 Interventi non Farmacologici
aggiuntivi e non sostitutivi dell’approccio farmacologico. RESPIRAZIONE Favorire la respirazione nel bambino lo aiuta ad allontanare la paura e il dolore causato. - Si incoraggia a buttare fuori la paura e il dolore con una nuvola rossa; oppure si usano le bolle di sapone.

52 Interventi non Farmacologici
aggiuntivi e non sostitutivi dell’approccio farmacologico. RILASSAMENTO - Si può consigliare al bambino di tenere il corpo morbido e rilassato, partendo dalla muscolatura del collo fino alle braccia e alle gambe.

53 Interventi non Farmacologici
aggiuntivi e non sostitutivi dell’approccio farmacologico. VISUALIZZAZIONE • Nella “visualizzazione” il bambino viene prima fatto rilassare, poi è guidato a immaginare una situazione e/o un luogo preferiti in cui vorrebbe trovarsi. Concentrandosi sui particolari di ciò che ha immaginato, il bambino distoglie l’attenzione dalla situazione ansiogena

54 Interventi non Farmacologici
aggiuntivi e non sostitutivi dell’approccio farmacologico. DISTRAZIONE - Hanno il compito di dirottare l’attenzione del bambino (videogiochi o televisione). - Clown-therapy nella riduzione dell’ansia nei bambini durante l’induzione dell’anestesia

55 Interventi non Farmacologici
aggiuntivi e non sostitutivi dell’approccio farmacologico. L’AMBIENTE - Le procedure dovrebbero essere effettuate in specifiche stanze adibite ai trattamenti e non nella stanza di degenza LA PRESENZA DEI GENITORI I genitori dovrebbero essere presenti durante la procedura per provvedere al conforto dei loro bambini

56 Il Vissuto dei bambini

57 Il Vissuto dei bambini

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59 IL DOLORE da Terminalità
COMPONENTE PSICOLOGICA

60 Trattamento della Terminalità
La cura è affidata al medico delle cure palliative Il sostegno psicologico è curato dagli psicologi Il volontariato sostiene moralmente la famiglia Si favorisce l’assistenza a domicilio In alternativa si propone il ricovero nell’Hospice Esce di scena il medico oncologo

61 “Raramente si muore di dolore, ma spesso si muore nel dolore e più
spesso ancore si vive nel dolore” EFIC’s Declaration, 1999

62 Grazie per l’attenzione !

63 BUON NATALE!!!