Meeting Clinico (PEP) Malattie dell’Apparato Digerente

Presentazione sul tema: "Meeting Clinico (PEP) Malattie dell’Apparato Digerente"— Transcript della presentazione:

1 Meeting Clinico (PEP) Malattie dell’Apparato Digerente
Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Digerente Meeting Clinico (PEP) Endoscopy Sep;46(9): Dott.ssa Livia Archibugi 22 Novembre 2016

2 18/29 1. CPRE: manovra frequente + PEP complicanza più frequente
Perché questo argomento? 1. CPRE: manovra frequente + PEP complicanza più frequente 18/29 CPRE

3 1. CPRE: manovra frequente + PEP complicanza più frequente 2.
Perché questo argomento? 1. CPRE: manovra frequente + PEP complicanza più frequente 2.

4 1. CPRE: manovra frequente + PEP complicanza più frequente 2.
Perché questo argomento? 1. CPRE: manovra frequente + PEP complicanza più frequente 2. 3. Legge 189 del 2012: esclusione della responsabilità penale per colpa lieve quando, nello svolgimento dell’attività medica, ci si sia attenuto a «linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica».

5 Definizione 27 Statements Incidenza Fattori di rischio
Predittori di PEP Profilassi 27 Statements Farmaci Tecniche di CPRE

6

7 Atlanta International
Definizioni: Peter B. Cotton (1991): Atlanta International Consensus (2012): Cotton: usata per oltre 20 anni «2 of the 3»: Clinical pancreatitis amylase ≥ 3 times the upper limit of normal at more than 24 hours after the procedure requiring hospital admission or prolongation for > 2-3 days Abdominal pain consistent with the disease Serum amylase and/or lipase > 3 the upper limit Characteristic findings from abdominal imaging

8 Incidenza: Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1781–1788

9 Fattori di Rischio: Loperfido S, Angelini G, Benedetti G et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998; 48: 1–10 Williams EJ, Taylor S, Fairclough P et al. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy 2007; 39: 793–801 Masci E, Mariani A, Curioni S et al. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy 2003; 35: 830–834

10 Fattori di Rischio: Correlati al paziente Correlati alla procedura

11 Fattori di Rischio: Correlati al paziente AOR (95% CI)
Pooled incidence of PEP in pts with vs without RFs AOR (95% CI) Dumonceau et al., Endoscopy 2014

12 Fattori di Rischio: Correlati alla procedura AOR (95% CI)
Pooled incidence of PEP in pts with vs without RFs AOR (95% CI) Ampullectomy… Dumonceau et al., Endoscopy 2014

13 Predittori di PEP: Sutton VR, Hong MK, Thomas PR. Using the 4-hour post-ERCP amylase level to predict post-ERCP pancreatitis. JOP 2011; 12: 372–376 Gottlieb K, Sherman S, Pezzi J et al. Early recognition of post-ERCP pancreatitis by clinical assessment and serum pancreatic enzymes. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1553–1557

14 Predittori di PEP: EXIT
Dosare amilasi e lipasi a 2-6 ore nei pazienti con dolore o che devono essere dimessi Amilasi < 1,5 v.n. e lipasi < 4 v.n. ? Si può dimettere il paziente

15 Profilassi - FARMACOLOGICA:
Farmaci con efficacia certa: Farmaci con efficacia dubbia: 1 mg

16 Dumonceau et al., Endoscopy 2014
,9% ,8% , n.a. (0,32 – 0,65) ,0% ,9% , (2269) (0,38 – 0,86) ,1% ,3% , (1470) (0,34 – 0,71) ,4% ,0% , n.a. (1846) (0,34 – 0,61) ,8% ,0% , n.a. (1981) (0,43 – 0,72) ,6% ,1% , (2133) (0,34 – 0,57) Dumonceau et al., Endoscopy 2014

17 Foy Profilassi - FARMACOLOGICA : Somatostatina 3 mg Ceftazidime
Farmaci con efficacia dubbia: Foy Gabesato mesilato Nitroglicerina Epinefrina Botulino Lidocaina Nifedipina Ceftazidime (Antibiotici)

18 Foy Profilassi - FARMACOLOGICA : Somatostatina 3 mg Ceftazidime
Farmaci con efficacia dubbia: Foy Gabesato mesilato RCT su 62 pz; 0% vs 17% Nitroglicerina Epinefrina Botulino Lidocaina Nifedipina Ceftazidime (Antibiotici)

19 Profilassi – TECNICA IN CPRE:
Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) «Difficult cannulation»: >5 minuti >5 tentativi ≥2 passaggi nel Wirsung

20 Profilassi – TECNICA IN CPRE:
Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B)

21 VS Profilassi – TECNICA IN CPRE:
Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) VS

22 Profilassi – TECNICA IN CPRE:
Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) Posizionare stent 5 Fr nel Wirsung nei pz ad alto rischio (soprattutto se multipli incannulamenti accidentali del Wirsung) (E.L. 1+, grade A) o per guidare il pre-cut (grade B)

23 Profilassi – TECNICA IN CPRE:
Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) Posizionare stent 5 Fr nel Wirsung nei pz ad alto rischio (soprattutto se multipli incannulamenti accidentali del Wirsung) (E.L. 1+, grade A) o per guidare il pre-cut (grade B) > h

24 Profilassi – TECNICA IN CPRE:
Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) Posizionare stent 5 Fr nel Wirsung nei pz ad alto rischio (soprattutto se multipli incannulamenti accidentali del Wirsung) (E.L. 1+, grade A) o per guidare il pre-cut (grade B) Se incannulamento difficile  early pre-cut (fistulotomia nei pz con VB dilatata sembra esser associata a minor rischio di PEP)

25 Profilassi – TECNICA IN CPRE:
Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) Posizionare stent 5 Fr nel Wirsung nei pz ad alto rischio (soprattutto se multipli incannulamenti accidentali del Wirsung) (E.L. 1+, grade A) o per guidare il pre-cut (grade B) Se incannulamento difficile  early pre-cut (fistulotomia nei pz con VB dilatata sembra esser associata a minor rischio di PEP) Preferire sfinterotomia normale alla dilatazione con pallone della papilla (se necessaria, mantenerla per > 1 min) (E.L. 1++, grade A)

26 Profilassi – TECNICA IN CPRE:
Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) Posizionare stent 5 Fr nel Wirsung nei pz ad alto rischio (soprattutto se multipli incannulamenti accidentali del Wirsung) (E.L. 1+, grade A) o per guidare il pre-cut (grade B) Se incannulamento difficile  early pre-cut (fistulotomia nei pz con VB dilatata sembra esser associata a minor rischio di PEP) Preferire sfinterotomia normale alla dilatazione con pallone della papilla (se necessaria, mantenerla per > 1 min) (E.L. 1++, grade A) Per l’estrazione complessa di calcoli biliari  sfinterotomia + dilatazione con grosso pallone = rischio di PEP uguale alla singola sfinterotomia ma minor rischio di sanguinamento

27 VS Profilassi – TECNICA IN CPRE:
Ridurre al minimo il numero di tentativi di incannulamento (E.L. 2++; grade B) Ridurre al minimo il numero/volume di iniezioni di mdc nel Wirsung (E.L. 1+, grade B) Preferire filoguida rispetto al contrasto (E.L. 1++, grade A) Posizionare stent 5 Fr nel Wirsung nei pz ad alto rischio (soprattutto se multipli incannulamenti accidentali del Wirsung) (E.L. 1+, grade A) o per guidare il pre-cut (grade B) Se incannulamento difficile  early pre-cut (fistulotomia nei pz con VB dilatata sembra esser associata a minor rischio di PEP) Preferire sfinterotomia normale alla dilatazione con pallone della papilla (se necessaria, mantenerla per > 1 min) (E.L. 1++, grade A) Per l’estrazione complessa di calcoli biliari  sfinterotomia + dilatazione con grosso pallone = rischio di PEP uguale alla singola sfinterotomia ma minor rischio di sanguinamento Uso CO2 (E.L. 1+, grade B) VS

28 Cos’altro c’è in letteratura?
Once upon a time…. 449 pz Presupposto che consigliare FANS per tutti i pz non è comprovato Includono tutti i pazienti (non solo high-risk)  real-life Non vedono beneficio Lettere di commento: supposte somministrate dopo i primi tentativi di incannulazione

29 Cos’altro c’è in letteratura?
In press – Gastrointestinal Endoscopy 2016

30 Cos’altro c’è in letteratura?
Clin Gastroenterol Hepatol Jun 14. pii: S (16) RR 0.41, 95% CI 0.2–0.86 NNT=18

31 Cos’altro c’è in letteratura?
Endoscopy 2016 Jun;48(6):530-5 RCT 375 pts Early vs. delayed pre-cut  5.4% vs 12.1% of PEP (OR 0.35, 95% CI 0.16–0.78) «Early precut after difficult biliary cannulation is comparable to persistent cannulation attempts with respect to successful CBD access and overall complication rates, but is associated with a significantly lower risk of PEP»

32 Discussione: Ridurre il rischio  FANS rettali FANS negli high-risk?
Valutare il rischio pre- e peri- procedurale del pz Ridurre il rischio  FANS rettali FANS negli high-risk? Ringer Lattato periprocedurale? Come monitorare il pz  prelievo a 3 h, se (-) il giorno dopo si rialimenta e si dimette 0,98 € 1 mg EXIT