Personalità e organizzazioni della personalità

Presentazione sul tema: "Personalità e organizzazioni della personalità"— Transcript della presentazione:

1 Personalità e organizzazioni della personalità

2 Il processo diagnostico ha una rilevanza centrale per l’organizzazione delle informazioni relative al cliente e, se ben condotto, fornirà importanti indicazioni al terapeuta in aree cruciali, come… la scelta del trattamento, l’alleanza terapeutica, il rispetto delle regole del setting, lo stile relazionale da adottare, le probabili reazioni a certi tipi di interventi …

3 Quale diagnosi però?

4 Operazionalizzazione e semplificazione dei dati clinici
La nosografia descrittiva/categoriale trova la sua massima rappresentazione nel DSM o nell’ICD: la sofferenza psichica viene descritta in termini di sintomi e caratteristiche. Vantaggi Limiti Si presta a etichettare il paziente e reificare il disagio Si presta ad attribuire doppie o triple diagnosi, a volte con sovrapposizione dei disturbi di personalità Si presta ad alimentare una «differenziazione astratta» (Grasso), incapace di orientare l’intervento Operazionalizzazione e semplificazione dei dati clinici

5 Il disturbo narcisistico di personalità nel DSM IV
La diagnosi secondo i criteri del DSM IV richiede che almeno cinque dei seguenti sintomi siano presenti in modo tale da formare un pattern pervasivo, cioè che rimane tendenzialmente costante in situazioni e relazioni diverse: senso grandioso del sé ovvero senso esagerato della propria importanza; è occupato/a da  fantasie di successo illimitato, di potere, effetto sugli altri, bellezza, o di  amore ideale; crede di essere "speciale" e unico/a, e di poter essere capito/a solo da persone speciali; o è eccessivamente preoccupato di ricercare vicinanza/essere associato a persone di status (in qualche ambito) molto alto; desidera o richiede un'ammirazione eccessiva rispetto al normale, o al suo reale valore;

6 ha un forte sentimento di propri diritti e facoltà, è irrealisticamente convinto che altri individui/situazioni debbano soddisfare le sue aspettative in maniera immediata; approfitta degli altri per raggiungere i propri scopi, e non ne prova rimorso; è carente di empatia: non si accorge (non riconosce) o non dà importanza a sentimenti altrui, non desidera identificarsi con i loro desideri; prova spesso invidia ed è generalmente convinto che altri provino invidia per lui/lei; modalità affettivo di tipo predatorio (rapporti di forza sbilanciati, con scarso impegno personale, desidera ricevere più di quello che dà, che altri siano affettivamente coinvolti più di quanto lui/lei lo sia) e comportamenti arroganti e presuntuosi.

7 Il quadro descritto dal DSM IV appare riduttivo rispetto alla complessità dell’ampio spettro di stati mentali presenti nei pazienti narcisisti. Ne evidenzia inoltre caratteristiche fenomeniche (la necessità di ammirazione, lo sfruttamento degli altri..) tralasciando gli aspetti soggettivi di profonda sofferenza. È stato sottolineato come gli stati “grandiosi” con le connesse fantasie di successo e di potere non sono il tema dominante del paziente narcisistico, lo sono piuttosto le fluttuazioni tra stati mentali caratterizzati da inflazione e deflazione dell’autovalutazione del sé con ripercussioni dirette sull’autostima (Di Maggio). La vera tematica narcisista sta quindi “dietro” la roboante arroganza manifesta ed è sostanzialmente caratterizzata da un’estrema sensibilità al giudizio altrui. L’immagine di sé indegno è talmente inaccettabile da aprire la strada all’unica via di uscita percorribile: il disprezzo e l’attacco delle persone vicine alle quali rinfacciare la propria inettitudine. Questo intreccio non porta sul piano relazionale e lavorativo alla creazione di legami solidi e quando le rotture diventano nette emergono sintomi depressivi, talvolta gravissimi.

8  Il DSM 5 descrive il disturbo narcisistico al di là dei suoi aspetti più eclatanti, sia in termini di funzionamento di sé e di funzionamento interpersonale  sia in termini di tratti di personalità (Personality Traits). La descrizione cattura meglio l’esperienza esistenziale del narcisista, cogliendone meglio per esempio la difficoltà di riconoscere i propri stati emotivi, o la ricerca continua dell’approvazione degli altri Rimangono tuttavia fuori dall’osservazione gli stati di vuoto, di anestesia emotiva, di devitalizzazione (Kohut, Modell) o i sentimenti di colpa e di vergogna e il terrore di percepire questi vissuti

9 La diagnosi psicoanalitica ci insegna che non si può separare il sintomo dalla persona. Freud per primo suggerì che più che manifestazioni di malattia, i sintomi sono comunicazioni camuffate della persona che vive una situazione di difficoltà, utili a ricostruirne la storia interna Vacilla la distinzione tra normale e patologico su cui la nosografia psichiatrica si era fondata

10 Le persone differiscono una dall’altra per ragioni di
Ordine quantitativo (con quale estensione si usano i meccanismi di difesa) Ordine qualitativo (quali meccanismi di difesa si utilizzano)

11 Ordine quantitativo: l’uso dei meccanismi di difesa è tanto più obbligato e largo quanto più forte è lo stress cui le persone sono state sottoposte in fasi decisive del loro sviluppo affettivo Ordine qualitativo: i meccanismi di difesa sono utilizzati in fasi diverse dello sviluppo emotivo e la prevalenza dell’uno e dell’altro meccanismo di difesa dipende dalla fase dello sviluppo in cui maggiore è stata la difficoltà

12 Storicamente gli psicoanalisti hanno descritto diverse organizzazioni di personalità lungo un continuum che va dalla maggiore gravità alla sanità. Ma cosa possiamo intendere per personalità?

13 Struttura, carattere, sintomi
Jean Bergeret distingue così i concetti di struttura, carattere e sintomo alla base della nosografia psicoanalitica moderna Stabile e invisibile Struttura di personalità Carattere Sintomi Funzionamento relazionale e visibile

14 La struttura di personalità corrisponde all’insieme dei meccanismi psichici messi in atto in ogni individuale originalità e al modo con cui questi meccanismi entrano in interazione gli uni con gli altri, secondo schemi specifici o latenti. Essa è stabile e invisibile. Il carattere e i sintomi sono i due soli aspetti relazionali manifesti di ogni struttura latente di base.

15 Il carattere Il tipo di funzionamento relazionale e visibile di ogni struttura di base, intima e invisibile direttamente, nel quadro di un buon adattamento alle realtà interne ed esterne del soggetto

16 I sintomi Il riflesso relazionale visibile di una struttura soggiacente fissa e nascosta che non funziona più in uno stato di adattamento sufficiente in rapporto alle realtà interne ed esterne del soggetto. (Bergeret, 1975)

17 Se lasciamo cadere un minerale cristallizzato, questo blocco si spezza, ma questa rottura non si produce mai in un modo qualunque o variabile: le rotture si producono sempre secondo le stesse linee di scissione, gli stessi limiti, le stesse angolazioni, le stesse direzioni, le stesse forme di sezione (…) Dal momento in cui è diventato cristallo, dunque struttura fissa, una qualsiasi sostanza minerale non può rompersi in modo qualunque. Lo stesso vale per le strutture profonde della personalità psichica. Sia a livello della malattia che al livello del carattere ben adattato, non si può passare da un ordinamento strutturale ad un altro. Una struttura basilare venuta a fissarsi dopo l’adolescenza secondo il tipo strutturale nevrotico, per esempio, non può passare poi al tipo strutturale psicotico, e viceversa» (Freud, Nuove conferenze, 1932)

18 Tipologie di disturbo

19 Kraepelin: Malattie esogene e endogene
Kraepelin distingueva le malattie in: MALATTIE ESOGENE (CURABILI) MALATTIE ENDOGENE (INCURABILI) Collocò i disturbi bipolari gravi (la psicosi maniaco depressiva) nella prima categoria e la schizofrenia, allora conosciuta come demenza precoce e ritenuta una degenerazione organica del cervello, nella seconda

20 Freud: livello nevrotico e psicotico
Freud differenziò, più che in esogeno o endogeno, in: LIVELLO NEVROTICO con una percezione abbastanza appropriata della realtà LIVELLO PSICOTICO con perdita di contatto con la realtà

21 Quando sviluppò il modello strutturale, questa distinzione assunse la qualità di un commento all’infrastruttura psicologica: Nelle nevrosi, l’IO obbedisce alle esigenze della realtà e del Super-Io e rimuove le esigenze pulsionali. Le difese sono automatiche e inflessibili; Nelle psicosi, c’è una rottura fra l’Io e la realtà, rottura attribuita a fattori organici e con eziologia ancora sconosciuta. L’io soccombe di fronte all’Es, che ricostruisce una realtà delirante. La terapia degli psicotici doveva rinforzare le difese, risolvere le preoccupazioni più primitive, incoraggiare l’esame di realtà

22 Gli Psicologi dell’Io cominciarono a distinguere tra:
Le categorie diagnostiche della psicologia dell’io. Nevrosi sintomatica e nevrosi del carattere Gli Psicologi dell’Io cominciarono a distinguere tra: NEVROSI SINTOMATICHE NEVROSI DEL CARATTERE (permeate da schemi nevrotici) (*nel DSM la nevrosi del carattere corrisponde al disturbo di personalità).

23 Per distinguere le due diagnosi, ci si pone domande del tipo:
È identificabile un fattore precipitante di quella difficoltà o esisteva anche prima? C’è stato un incremento massiccio dell’angoscia, con particolare riguardo ai sintomi nevrotici o solo un peggioramento dello stato affettivo generale? La paziente ha deciso in modo autonomo di iniziare la terapia o è stato qualcun altro a indirizzarlo? Ha sintomi che considera egodistonici (problematici e irrazionali) o egosintonici (è l’unico modo che immagina per reagire alle circostanze? Vi è un io osservante, che collabora con il terapeuta o il clinico viene visto come ostile o salvatore magico? La prima alternativa era considerata segnale di una nevrosi sintomatica, la seconda di un problema di carattere

24 Mentre nella Nevrosi si verifica una lotta tra le varie istanze intrapsichiche, nel disturbi di personalità la lotta si compie principalmente tra l’Io e il mondo esterno. I comportamenti che caratterizzano i disturbi di personalità risultano infatti sintoniche all’Io, senza produrre nel soggetto la sensazione di essere ammalato, né generare grande dispiacere e, specialmente, senza provocare sensazioni di colpa e d’angoscia. Si affrontano indicibili livelli d’angoscia soltanto quando sono impediti dalla costrizione ambientale ad attuare le azioni automatiche e perverse che li caratterizzano.

25 Con la nevrosi di carattere il terapeuta dovrà lavorare a rendere egodistonico ciò che appare egosintonico. È inoltre necessario creare le condizioni perché possa svilupparsi alleanza terapeutica. Mentre i nevrotici sintomatici facilmente si alleano contro il sintomo, quelli con disturbo del carattere possono sentire il terapeuta ostile

26 Per lungo tempo, le categorie di nevrosi sintomatica, nevrosi del carattere e psicosi hanno rappresentato i principali costrutti per distinguere il disturbo in termini di livelli di gravità

27 Tuttavia….non è sempre vero tutti i problemi del carattere siano più patologici di qualunque nevrosi sintomatica. Alcune reazioni nevrotiche (es. una fobia sociale, che, pur se egodistonica, «costringe» la persona a casa) sono più inabilitanti di certi disturbi di personalità

28 L’organizzazione borderline
Intorno al 1950, molti analisti osservarono che alcuni pazienti apparivano affetti da disturbi del carattere, ma in modo caotico. Non riferivano deliri o allucinazioni e non potevano essere considerati psicotici ma erano anche privi della stabilità e prevedibilità dei pazienti di livello nevrotico e sembravano sofferenti in modo più globale e meno comprensibile Nel corso del trattamento, diventavano temporaneamente psicotici (es. si convincevano che il terapeuta fosse esattamente come la loro madre) Si introduce così, accanto all’organizzazione nevrotica e psicotica della personalità, l’organizzazione borderline.

29 Funzionamento mentale (livello evolutivo di organizzazione della personalità e stile difensivo)
Storicamente, nel concepire il funzionamento mentale lungo un continuum che va dal funzionamento più disturbato a quello più sano, gli analisti hanno preso in considerazione due aspetti: il livello evolutivo raggiunto le peculiari caratteristiche dello stile difensivo.

30 Il livello evolutivo descrive il grado di individuazione o patologia
Il livello evolutivo descrive il grado di individuazione o patologia. A che livello si colloca?. Borderline Psicotico Normale-nevrotico

31 Lo stile difensivo identifica il tipo di carattere (paranoide, depressivo schizoide…).
Se rigido e maladattativo, configura un disturbo di personalità; diversamente indicherà dei «tratti» di personalità

32 Quali livelli evolutivi?

33 La teoria freudiana classica delle pulsioni
è un modello di derivazione biologica che sottolinea la centralità dei processi istintuali Le fasi dello sviluppo sono legate all’evoluzione della libido. E si distinguono in fasi pregenitali (orale, anale, fallica) e in una fase genitale Le fasi si distinguono in base alle zone erogene oggetto della libido, e al tipo di rapporto con l’oggetto del piacere (es. di incorporazione e di aggressione nella fase orale). Il bambino eccessivamente frustrato o gratificato in uno stadio psicosessuale precoce rimane fissato ai problemi relativi a quello stadio. Il carattere è l’espressione a lungo termine di questa fissazione.

34 Es. una personalità depressiva probabilmente è stata trascurata o eccessivamente gratificata nel primo anno e mezzo di vita (fase orale); un personalità ossessiva ha probabilmente avuto problemi tra un anno e mezzo e tre anni (fase anale), l’isterico tra i 3 e i 6 anni (fase fallica o edipica).

35 La fase che il bambino sta attraversando nel momento in cui il suo sviluppo viene minacciato dall’esposizione al trauma, definisce il tipo di meccanismo di difesa utilizzato in prevalenza, anche a livello di formazione dei sintomi Più precoce è lo squilibrio fra forza delle pressioni esterne e forza dell’Io, più grave è il disturbo psichico e meno forte è l’Io cui restano affidati i compiti di percezione e valutazione della realtà

36 La Klein : L’osservazione di bambini in fasi precoci dello sviluppo (prime settimane- primi mesi di vita) la porta a identificare meccanismi di difesa più primitivi di quelli studiati da Freud, con una somiglianza strettissima con le esperienze dei pazienti psicotici. La Klein distingue la fase schizoparanoide (dove il b. non distingue se stesso dall’altro) e quella depressiva (si comprende che l’altro è separato ed esterno a sé) Esperienze paranoidee analoghe a quelle dei pazienti schizofrenici si riscontrano nella fase schizoparanoide (primi 4 mesi di vita) Esperienze maniacali e depressive analoghe a quelle dei pazienti maniacali e depressivi si verificano fra i quattro e gli otto mesi

37 Le osservazioni della Klein consentono di dire che:
i meccanismi di difesa sono attivi anche all’interno dei vissuti più francamente psicotici i meccanismi psicotici svolgono la loro funzione difensiva anche in soggetti non psicotici; fanno parte della storia di ciascuno di noi (Es. il pensiero magico, il delirio).

38 Negli anni 50 e 60, Erikson riformula gli stadi psicosessuali in base ai compiti interpersonali e intrapsichici di ciascuna fase: La fase orale viene intesa da Erikson nella sua condizione di totale dipendenza; lo stabilirsi di una fiducia di base (o sua mancanza) rappresenta l’esito della gratificazione o deprivazione della pulsione orale La fase anale implica l’acquisizione di autonomia (o, se inadeguata, sentimenti di vergogna e dubbio) e dell’autocontrollo, e il venire a patti con attese di famiglia e società La fase edipica è critica nello sviluppo di un senso di efficacia (lo spirito di iniziativa contrapposto al senso di colpa) e un sentimento di piacere nell’identificazione con i propri oggetti d’amore

39 Mahler suddivide la fase orale e anale di Freud e descrive il passaggio da uno stadio di relativa inconsapevolezza degli altri (fase autistica, che dura fino a circa 6 settimane) a uno di relazione simbiotica (che dura circa altri 2 anni), a sua volta suddiviso nelle sotto-fasi della differenziazione, della sperimentazione, del riavvicinamento e verso la costanza dell’oggetto, fino a una condizione di relativa separazione e individualità psicologica, a sua volta suddivisa in sotto-fasi.

40 La considerazione delle fasi o livelli di sviluppo è una parte del quadro diagnostico psicoanalitico e uno degli assi su la McWiliams differenzia i livelli di organizzazione della personalità.

41 Per terapeuti relazionali e sistemici, il determinismo temporale degli psicoanalisti non dà giusto conto dell’enorme plasticità dei fenomeni psichici e della possibilità di recuperare nel tempo, se l’ambiente lo consente, le ferite

42 Esistono tuttavia alcune prove cliniche sostanziali a sostegno della correlazione tra livello di sviluppo egoico e differenziazione sé altro da un lato, e salute o patologia dell’organizzazione della personalità dall’altro

43 In termini di stadi Chi si trova in una condizione psicotica appare fissato a un livello fusionale, precedente alla separazione, in cui non riesce a distinguere ciò che è dentro di sé da ciò che è fuori Chi è in una condizione borderline è invece fissato su conflittualità diadiche tra la fusione totale, che teme possa cancellare la sua identità, e il totale isolamento, equiparato ad un abbandono traumatico Chi ha difficoltà nevrotiche, pur avendo portato a termine il compito della separazione- individuazione, si dibatte in conflitti tra ciò che desidera e ciò che teme, il cui prototipo è il complesso edipico

44 Kerneberg propone un altro criterio fondamentale per distinguere pazienti di area nevrotica, psicotica e in situazione limite.

45 Secondo Kernberg, sono tre i criteri che permettono di identificare e differenziare le tre differenti strutture di personalità: la diffusione Vs integrazione dell’identità; la prevalenza dei meccanismi di difesa primitivi Vs maturi e la tenuta dell’esame di realtà. 

46 Con il concetto di diffusione Vs integrazione dell’identità si intende il livello di integrazione delle rappresentazioni polarizzate (“tutte cattive” o “tutte buone”) del sé e degli oggetti e degli affetti a esse connessi. La sindrome di diffusione dell’identità è caratterizzata: dalla presenza di rappresentazioni del sé e degli oggetti povere, rapidamente mutevoli, scisse; e da affetti e impulsi violenti, labili, non modulati e ugualmente estremi.

47 In genere, la diffusione dell’identità si associa a un senso di vuoto interiore, a un senso di discontinuità nell’esperienza di sé e degli altri e a comportamenti contraddittori e non integrabili in modo affettivamente significativo. Le relazioni con gli altri sono superficiali, instabili, caotiche e prive di empatia. Un’identità integrata è invece caratterizzata da rappresentazioni del sé e degli altri tridimensionali e differenziate, in cui convivono aspetti positivi e negativi della realtà, e un’ampia gamma di affetti ben modulati.

48 caratterizzati dalla capacità di promuovere soluzioni di compromesso,
Si distinguono meccanismi di difesa primitivi e meccanismi di difesa maturi impediscono la formazione di rappresentazioni del sé e dell’altro adeguatamente differenziate e complesse caratterizzati dalla capacità di promuovere soluzioni di compromesso, si limitano al tentativo di allontanare dalla consapevolezza desideri, rappresentazioni e affetti dolorosi

49 I meccanismi di difesa primitivi sono quelli che si organizzano attorno alla scissione delle rappresentazioni del sé e degli altri in un “tutto buono” e “tutto cattivo”, all’identificazione proiettiva, al diniego, all’idealizzazione, alla svalutazione, all’onnipotenza e spesso a un ricorso massiccio all’acting out. I meccanismi di difesa primitivi impediscono la formazione di rappresentazioni del sé e dell’altro adeguatamente differenziate e complesse, vive e sfumate, nel tentativo di evitare i conflitti associati alla percezione della proprio ambivalenza, della propria dipendenza, della possibilità di perdere gli altri significativi e dei sensi di colpa associati. I meccanismi di difesa maturi sono invece caratterizzati dalla capacità di promuovere soluzioni di compromesso, come accade nella rimozione, lo spostamento, l’intellettualizzazione, la razionalizzazione, l’isolamento e la formazione reattiva. Essi tendono a non “distorcere” la realtà: basandosi su un mondo interno più evoluto, si limitano al tentativo di allontanare dalla consapevolezza desideri, rappresentazioni e affetti dolorosi.

50 Per esame di realtà, si intende la capacità di differenziare se stessi e la propria vita interiore da quella delle altre persone e differenziare e mettere in relazione ciò che si pensa, percepisce e crede da ciò che viene consensualmente definito reale. Un aspetto importante dell’esame di realtà è la capacità di valutare realisticamente i propri sentimenti, comportamenti e pensieri nel quadro delle norme sociali condivise.

51 Sulla base di questi tre criteri è possibile diagnosticare il livello di organizzazione della personalità.

52 Le persone con organizzazione psicotica:
presentano una sindrome di diffusione dell’identità con perdita della differenziazione delle rappresentazioni di sé e degli altri; tendono a ricorrere a meccanismi di difesa primitivi utilizzando la scissione per mantenere separate le rappresentazioni “tutte buone” da quelle «tutte cattive” e l’identificazione proiettiva, applicata alle rappresentazioni “tutte cattive”, nel disperato tentativo di mantenere un minimo di differenziazione tra le rappresentazioni di sé e degli altri; l’esame di realtà è perduto o molto fragile

53 L’organizzazione borderline, che può essere di alto livello (vicina ad un funzionamento nevrotico) o di basso livello (vicina ad un funzionamento psicotico): presenta una certa diffusione dell’identità, come quella psicotica, ma a differenza di quest’ultima mantiene sostanzialmente inalterata la differenziazione tra le rappresentazioni di sé e degli altri. come la struttura psicotica, è organizzata prevalentemente attorno a meccanismi di difesa primitivi, ma scissione e identificazione proiettiva sono utilizzate essenzialmente per allontanare la paura di perdere le relazioni positive e lenire il senso di colpa associato al prevalere di una forte aggressività e di rappresentazioni “tutte cattive” di sé e degli altri. presenta un esame di realtà sostanzialmente intatto, tranne in presenza di situazioni fortemente stressanti.

54 L’organizzazione nevrotica:
presenta un’identità integrata; si organizza attorno a meccanismi di difesa più maturi; mantiene un esame di realtà integro.

55 Implicazioni cliniche dei livelli evolutivi di organizzazione
La personalità può essere modificata dalla terapia ma non trasformata La considerazione della fase evolutiva del paziente è utile per una definizione realistica degli obiettivi perseguibili con la psicoterapia.