Cronicità ed acuzie: gli spazi della Neurologia

Presentazione sul tema: "Cronicità ed acuzie: gli spazi della Neurologia"— Transcript della presentazione:

1 Cronicità ed acuzie: gli spazi della Neurologia
nel sistema dipartimentale delle aziende sanitarie Pasquale Palumbo

2 La neurologia territoriale nelle aree dipartimentali che si sono realizzate dopo la riforma RT (LR n° 84 del 28 dic 2015) ha acquisito un nuovo ruolo, recuperando quell’identità che si era persa dentro i dipartimenti di medicina dove la neurologia costituiva solo una delle diverse discipline. Oggi possiamo dire che abbiamo fatto bene nel 2015 a porre la questione dei dipartimenti neurologici, che poi si sono realizzati nelle aree dipartimentali delle aziende sanitarie territoriali.

3 Area Vasta Centro LR n° 84 del 28 dic 2015
ABROGATA Legge luglio 2018 Direzione Area Vasta CENTRO Livello di programmazione alta, interaziendale ASL Toscana Centro FI AOU Careggi PO PT EMP 2 Aziende Sanitarie dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica

4 Una nuova mission Esistono oggi disomogeneità sul territorio regionale con neurologie aggregate alle geriatrie nell’Azienda Sanitaria Toscana Centro ed alle cardiologie nelle Aziende Sanitarie Nord Ovest e Sud Est; anche le Aziende Sanitarie Ospedaliero Universitarie presentano tra loro delle evidenti disomogeneità organizzative. La nuova organizzazione ha, comunque, spinto le neurologie dei diversi territori messi in rete a confrontarsi, integrarsi, darsi delle regole organizzative comuni e condividere progetti e programmi. Questo scenario sta permettendo alla nostra disciplina di disegnare una nuova mission ed un nuovo modello organizzativo, sia nell’acuzie che nella cronicità, di cui il management ne deve tener conto. Andremo ad analizzare alcuni aspetti del nostro impegno nei setting: ospedaliero dell’emergenza urgenza ambulatoriale / territoriale

5 Ospedale territorio …confini confusi NATURA DELLE ATTIVITA’
NON ACUTO STRUTTURE INTERMEDIE AMBULATORIO CURE PRIMARIE CASA SALUTE ACUTO OSPEDALIERO RICOVERO Territorio DOVE RICOVERO AMBULATORIO Ospedale Ricovero Ambulatorio NATURA DELLE ATTIVITA’

6 Ospedale Territorio Setting assistenziali: uno schema DH
Ambulatorio di II Livello Visita specialistica RO Elezione Urgenza (PS) DH Visita Ambulatorio di I Livello 6 6

7 Il neurologo ospedaliero
Gestione diretta dei letti di degenza, del Day Hospital e del Day Service Consulenze ospedaliere Consulenze in Pronto Soccorso Visite ambulatoriali ed attività cliniche e strumentali dedicate Quali neurologi operano in ospedale ? Neurologi dipendenti SSN Neurologi convenzionati con il SSN Neurologi a contratto libero professionale con l’Azienda Sanitaria

8 La neurologia ospedaliera in Toscana
Le Strutture Operative di Neurologia non sono presenti in tutti gli ospedali e laddove sono presenti si caratterizzano per modelli organizzativi anche molto diversi tra loro (da una presa in carico dei letti con guardia h 24 ad una gestione solo di tipo consulenziale / ambulatoriale). Gli ospedali di più piccole dimensioni o con un modello organizzativo del tipo hospitalist con internisti nel ruolo di top leader hanno neurologie che erogano solo consulenze e prestazioni ambulatoriali/strumentali. Bisogna sottolineare che le attività di consulenza, ambulatoriali e di diagnostica strumentale non vengono assolutamente messe in discussione, laddove esistono, in quanto funzionali alle Strutture Operative che prendono in carico il paziente e che possono avvalersi della diagnostica e della competenza neurologica. Viceversa il ruolo del neurologo che prende in carico la degenza e gestisce direttamente i letti ed a cui viene assegnata dal PS la SDO è molto più controverso e messo in discussione.

9 Attività ambulatoriale
Ospedale organizzato per intensità di cure: dalle criticità alla riconversione TERAPIE INTENSIVE E SUBINTENSIVE DEU Livello I Area Chirurgica Long Surgery Urgente Programmata Week Surgery Area Medica Ricoveri urgenti Ricoveri programmati Mater Inf … OB Operatorio PROG Livello II Blocco Dimissione Livello III Bassa Intensità Amb pre osped Day Surgery Day Hospital Day Service Day Care Attività ambulatoriale

10 Ospedale organizzato per intensità di cure: dalle criticità alla riconversione
La crisi del ruolo dello specialista ospedaliero si è acuita con l’implementazione dell’ospedale per intensità di cure che in una prima applicazione ha messo in discussione la funzione nella gestione diretta dei pazienti ricoverati. Negli ultimi anni le criticità che si sono riscontrate con l’implementazione dell’ospedale per intensità di cure (confusione organizzativa della logistica e delle competenze) hanno indotto ad un ripensamento e gli ospedali pur conservando l’impostazione di stratificare il paziente in relazione al bisogno clinico ed assistenziale stanno cercando di riaggregare i pazienti in relazione alla patologia ed alle competenze.

11 Nuove prospettive della neurologia ospedaliera
In questo contesto, la necessità della presa in carico neurologica si può esigere solo se riusciamo a dimostrare che il paziente gestito dal neurologo ha migliori risultati di salute. Per questo è indispensabile avviare e sostenere progetti che misurino l’outcome, come ad esempio la Rankin a 3 mesi per i pazienti colpiti da ictus. E’ importante che queste analisi siano condotte dalle direzioni degli ospedali e che valutino tutti i pazienti ricoverati per quella patologia in quel presidio ospedaliero, in modo tale da poter poi confrontare i risultati ottenuti nei diversi setting. Quindi l’utilità della disciplina che gestisce i pazienti ricoverati è anche correlata alla capacità di dimostrarsi efficienti e congeniali rispetto agli obiettivi aziendali. Oggi molto spesso la carenza dei posti letto richiede tempi di processo del paziente sempre più rapidi e buone performance sulla durata della degenza media contribuiscono a rafforzare il ruolo della disciplina in questo ambito. Un’organizzazione efficace ed efficiente può porre le basi per implementare una presenza h 24, che dovrà parallelamente offrire un servizio continuo anche ai servizi di emergenza urgenza.

12 Nuove prospettive della neurologia ospedaliera
Questo scenario genera una geografia a “macchia di leopardo” con almeno quattro tipologie di ospedali: privi di neurologo, con un servizio solo ambulatoriale/strumentale, con un tutoraggio della degenza ed una reperibilità pomeridiana e/o notturna e/o festiva ed una presenza diurna fino al servizio h 12, con un tutoraggio delle degenza ed una guardia h 24 Di fronte ad un quadro del genere potremmo chiederci perché solo alcuni presidi ospedalieri debbano essere dotati di un servizio neurologico h 24, mentre altri debbano garantire una presa in carico più limitata fino alla totale assenza. Per giustificare la guardia sulle 24 ore è necessario individuare una risposta organizzativa che guardi al sistema sanitario nella sua interezza e che renda utile questo servizio anche al di fuori delle mura dell’ospedale dove è allocata quella equipe

13 Nuove prospettive della neurologia ospedaliera:
L’Area Stroke / Stroke Unit nell’ASL Toscana Centro Una ulteriore riflessione su un aspetto critico è il modello organizzativo nell’ospedale per intensità di cure dell’Area Stroke / Stroke Unit. Nell’Azienda USL Toscana Centro gli ospedali abilitati al trattamento dell’ictus in acuto e con letti di degenza in cui il percorso è gestito da neurologi sono solo 2 su 8, mentre negli altri 6 presidi sono gli internisti a prendere in carico il paziente con ictus. Questo ci ha indotto ad individuare un modello comune che consiste in un setting dedicato ed aggregato nel livello 2A del Dipartimento delle Specialistiche Mediche, che si caratterizza per essere posto nel livello di media intensità di cure, cosiddetta degenza ordinaria, ma con risorse tecnologiche ed umane in grado di garantire una migliore risposta clinico-assistenziale al paziente complesso. In questo livello i letti dell’’Area Stroke / Stroke Unit sono geograficamente assemblati e correlati ad un team medico ed infermieristico che per quanto rimane sempre flessibile è organizzato per garantire stabilità e continuità assistenziale La Stroke Unit si differenzia dall’Area Stroke solo per il fatto di essere dotata di maggiori risorse, specificamente anche se non esclusivamente dedicate

14 Nuove prospettive della neurologia ospedaliera:
L’Area Stroke / Stroke Unit nell’ASL Toscana Centro Il team medico ed infermieristico deve essere esperto nella cura dell’ictus e deve assicurare un approccio interdisciplinare ed interprofessionale in cui il tutor è rappresentato dal neurologo / internista a seconda della disciplina che prende in carico il paziente. Questo si interfaccia in primis e quotidianamente con l’infermiere ed il fisioterapista e poi con tutte le altre specialità e professioni che intervengono nel percorso di cura. In questo setting di ricovero ospedaliero se le condizioni cliniche ed assistenziali lo richiedono, è previsto anche un monitoraggio multiparametrico. Costituiscono elementi specifici di questo setting l’assenza di una centrale di monitoraggio multiparametrico ed i sistemi di monitoraggio che sono mobili (wireless) e non vincolano il paziente, che conserva sempre lo stesso posto letto. Non è quindi un setting subintensivo.

15 Nuove prospettive della neurologia ospedaliera:
L’Area Stroke / Stroke Unit nell’ASL Toscana Centro Il paziente sottoposto a trombolisi, colpito da emorragia cerebrale o da ischemia cerebrale con caratteri di gravità o complessità e con comorbidità cardiologica o respiratoria viene allocato, di norma per 24 / 48 ore, in letti dotati di monitor dei parametri vitali. Il paziente non allettato in cui è richiesto il monitoraggio di un parametro come può accadere in quello con stroke in cui si sospetta una patogenesi cardioembolica può essere sottoposto ad una telemetria con monitoraggio ECG prolungato. I sistemi di monitoraggio prevedono il calcolo automatico della MEWS ed il trasferimento dei dati alla cartella elettronica Il sistema di controllo notifica gli allarmi su dispositivi portatili (smartphone) ed una stazione in remoto consente di rivalutare e revisionare i dati già acquisiti

16 La dimissione e il percorso post ospedaliero
Molte delle patologie acute e croniche riacutizzate che richiedono un ricovero ospedaliero spesso necessitano anche di un follow up diagnostico terapeutico o di un completamento diagnostico. E’ fondamentale quindi implementare percorsi ospedale territorio che garantiscano la presa in carico medico infermieristica, la continuità assistenziale e l’integrazione organizzativa. Il setting adatto per gestire questa tipologia di paziente è il day service che è un ambito che deve essere strettamente collegato all’area del ricovero e della degenza.

17 La neurologia nel setting dell’ emergenza urgenza
Il neurologo in relazione alle diverse tipologie di ospedali può essere presente h 24, solo in determinate fasce orarie del giorno, reperibile o anche essere totalmente assente. Quando è presente h 24 viene solitamente garantita la consulenza urgente senza interruzioni, se è presente solo per alcune ore può garantire consulenza urgente quando presente e consulenza differita quando è assente. La consulenza neurologica diventa tanto più efficace quanto più è in grado dall’inquadramento del sintomo o della sindrome giungere ad un fondato orientamento diagnostico. L’azione filtro alla porta dell’ospedale è strategica considerando che in Italia più del 30% delle chiamate in Pronto Soccorso interessano il neurologo e circa il 10% degli accessi hanno come causa principale una patologia neurologica (Associazione di Neurologia dell’Emergenza-Urgenza Aneu 2018) Il neurologo deve essere in grado di evitare i ricoveri ed offrire, quando richiesti, percorsi alternativi ed integrati con i servizi territoriali E’ possibile anche bypassare il Pronto Soccorso entrando in contatto diretto con il MMG nei casi in cui (urgenza differita) è richiesto un intervento rapido ma non urgente

18 La neurologia nel setting dell’ emergenza urgenza
La consulenza acquista maggiore peso e riconoscimento se è coerente con gli obiettivi aziendali (ridurre i ricoveri ospedalieri e prendere in carico il paziente attraverso percorsi alternativi al ricovero). Per questo è fondamentale disporre di un setting in grado di assicurare comunque una presa in carico del paziente neurologico complesso che richiede un trattamento o un inquadramento diagnostico e che può non essere ricoverato ma che non può essere nemmeno essere reinviato al proprio domicilio, magari programmando una visita neurologica. Il setting più adatto a rispondere a questo bisogno è il day service neurologico che deve essere fortemente integrato da un punto di vista organizzativo con i servizi dell’emergenza urgenza e del Pronto Soccorso.

19 La neurologia nel setting dell’ emergenza urgenza
Ma quale presa in carico neurologica può essere assicurata in quei DEA dove non è presente il neurologo ? In un quadro di risorse finite e con una difficoltà cronica nell’acquisizione del personale medico è realistico pensare di implementare neurologi laddove mancano? E’ possibile ipotizzare un futuro non lontano in cui le risorse tecnologiche ed informatiche sopperiranno alla carenza di personale e di competenze. L’utilizzo della telemedicina, della teletrasmissione dell’imaging e la condivisione delle cartelle informatiche potranno, soprattutto nel setting dell’urgenza, ma non solo, connettere gli ospedali tra loro, utilizzando la risorsa neurologica dove c’è anche per gli ospedali che invece ne sono privi.

20 Il percorso della continuità assistenziale
Ospedale per acuti: - Aree medico chirurgiche organizzate per intensità di cure con letti di area e cogestione dei pazienti - Linea out patient con Day Service ed ambulatori specialistici complessi DEA, Pronto Soccorso Cure Intermedie: Low Care , Cure Intermedie A e B RSA temporanea Riabilitazione cod 56 e 26 Hospice Cure Primarie: MMG organizzati in AFT con gestione del CCM e del paziente complesso territoriale Assistenza Domiciliare Integrata Infermiere di famiglia Specialistica ambulatoriale territoriale a gestione unitaria con quella ospedaliera Sistema di prenotazione della specialistica ambulatoriale secondo priorità clinica- I tre setting (Ospedale per acuti, Cure Intermedie, Cure Primarie) sono tutti in rapporto con gli altri in senso biunivoco

21 Il neurologo territoriale
Visite ambulatoriali ed attività cliniche e strumentali dedicate Ospedale di comunità e strutture intermedie Assistenza domiciliare integrata Attività medico legale e certificativa Quali neurologi operano sul territorio ? Neurologi convenzionati con il SSN Neurologi dipendenti SSN Neurologi a contratto libero professionale con l’Azienda Sanitaria

22 La neurologia nel setting ambulatoriale
Il territorio che come abbiamo visto è posto fuori ma anche dentro gli ospedali si caratterizzerà per alcuni servizi / ambulatori che saranno fortemente integrati con gli ospedali ed altri che invece potranno avere una loro declinazione prevalentemente territoriale. Le visite ambulatoriali neurologiche si distinguono in: visite neurologiche generaliste (1 livello) prevalentemente prime visite finalizzate anche al controllo della lista di attesa visite neurologiche dedicate (2 livello) a specifiche patologie e/o percorsi diagnostico terapeutici (Parkinson, Sclerosi Multipla, Demenze, Neuromuscolare, Cerebrovascolare, Malattie Rare……..).

23 La metodologia del PDTA

24 La neurologia nel setting ambulatoriale
Mentre le visite neurologiche di 1 livello possono essere poste in un punto erogante del territorio mediamente integrato con l’ospedale (così come i servizi presso il domicilio o strutture residenziali territoriali), le prestazione di 2 livello devono essere funzionalmente e possibilmente strutturalmente fortemente integrate con il presidio ospedaliero. Queste peraltro ancor più delle prestazioni di 1 livello necessitano di una forte integrazione organizzativa con il Day Service che deve assicurare la presa in carico di complicanze, riacutizzazioni, inquadramento diagnostico, follow up e gestione terapeutica di pazienti che provengono anche dal setting ambulatoriale. Anche la diagnostica strumentale deve essere gestita attraverso due diversi approcci organizzativi: il primo fortemente integrato funzionalmente e strutturalmente con il presidio ospedaliero per le prestazioni da erogare ai pazienti ricoverati ed ai percorsi interni (ambulatori dedicati, day service, pronto soccorso) il secondo più integrato con il territorio e le strutture territoriali (controllo delle lista di attesa e prestazioni isolate per il MMG e per lo specialista)

25 AmbulatoriTerritorio Ospedale
Day Service E’ un setting strategico dove confluiscono pazienti complessi provenienti dall’area della degenza, dal pronto soccorso e dagli ambulatori e che richiedono una presa in carico clinica ed assistenziale per finalità diagnostiche e/o terapeutiche. Questo approccio deve assicurare continuità assistenziale, attività di front office e di counseling ed una forte integrazione organizzativa con le aree collegate (degenza, emergenza urgenza, ambulatori). Day Service Degenza Ospedaliera AmbulatoriTerritorio Ospedale Emergenza Urgenza

26 Day Service E’ una dimensione organizzativa che può essere adatta ad accogliere le patologie neurologiche acute o riacutizzate che non richiedono un ricovero ospedaliero, quelle subacute, come ad esempio dopo la dimissione ospedaliera e quelle croniche di solito seguite in ambito ambulatoriale. L’implementazione di questo setting richiede la predisposizione di pacchetti di prestazioni e terapie ed una forte integrazione organizzativa ed una semplificazione dell’accesso soprattutto dal Pronto Soccorso e dalla piattaforma ambulatoriale. E’ necessario che ogni Struttura di Neurologia si doti di un Day Service in grado di assorbire anche la domanda di ospedali territorialmente limitrofi e privi di un servizio neurologico

27 La Telemedicina L’utilizzo delle tecnologie informatiche offre la possibilità di coniugare carenza di risorse specialistiche neurologiche con la necessità di erogare su tutto il territorio prestazioni più eque ed uniformi possibili. Telemedicina Ospedale Territorio Emergenza Urgenza

28 La Telemedicina L’aspetto più critico della disomogenea distribuzione della presenza neurologica negli ospedali è rappresentato dai sintomi, dalle sindromi e dalle patologie iperacute che in Pronto Soccorso richiedono la competenza neurologica per assicurare rapidità ed appropriatezza diagnostica e terapeutica. All’interno del dipartimento neurologico devono essere individuate le equipe che assicurano una presenza continua (h 24) ed in grado di erogare teleconsulti urgenti agli ospedali sprovvisti della competenza neurologica. E’ ovvio che le potenzialità delle reti telematiche possono essere, ed in parte lo sono già, utilizzate anche nel setting ospedaliero ed in quello ambulatoriale (teleconsulto, teleimaging) per la diagnosi, il follow up e la terapia delle malattie neurologiche e delle forme rare. Potrebbe essere utile un confronto multidisciplinare anche tra sedi spazialmente separate e lontane, implementando teleconferenze o teleriunioni, che in modo agevole e funzionale assicurino miglioramento della qualità, risparmio dei costi e dei tempi.

29 Conclusioni Il dipartimento delle aziende sanitarie che mette in rete le neurologie territoriali ha l’opportunità di riorganizzare i servizi neurologici secondo criteri più omogenei e coerenti tra loro L’elemento centrale è provare a ridisegnare la mission neurologica ed i modelli clinici assistenziali delle patologie neurologiche acute e croniche negli ambiti dell’emergenza urgenza, ospedaliero e territoriale Due gli strumenti strategici che possono rafforzare il ruolo del dipartimento neurologico sono il Day Service e la Telemedicina Il Day Service può dare risposte appropriate che coniugano efficienza (es. riduzione del ricovero ospedaliero) ed efficacia (migliore qualità correlata alla presa in carico e continuità clinico assistenziale) mentre la Telemedicina può essere più congeniale nel garantire equità ed uniformità di accesso alle prestazioni