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1 @ PISCINE LE NAIADI Inviare la seguente domanda d'iscrizione a A.S.D. MOTUS MANET tramite MAIL a INFO@HHFABRUZZO.IT dopo aver effettuato il versamento, entro e non oltre il 10 Settembre 2014. Ogni persona che si iscrive alla Vintage Convention insieme al modulo di iscrizione dovrà necessariamente compilare, firmare ed esibire all’ atto della registrazione sul posto il MODULO ESONERO DI RESPONSABILITÀ PER ADULTI E MINORI altrimenti non sarà possibile prendere in considerazione la relativa iscrizione. Ciascun modulo dovrà essere compilato e firmato in ogni sua parte. NOME o NOME REFERENTE GRUPPO: COGNOME o COGNOME REFERENTE GRUPPO: DATA DI NASCITA: ____ /____/_________ CITTA’: TELEFONO: E-MAIL: SELEZIONARE LA VOCE IN BASE AL PERCORSO SCELTO  CONTEMPORARY ROUTE ( open ) 60,00€ n° componenti |__|__|  CONTEMPORARY ROUTE ( solo SABATO ) 30,00€ n° componenti |__|__|  CONTEMPORARY ROUTE ( solo DOMENICA ) 40,00€ n° componenti |__|__|  VINTAGE ROUTE ( open ) 60,00€ n° componenti |__|__|  VINTAGE ROUTE ( solo SABATO ) 30,00€ n° componenti |__|__|  VINTAGE ROUTE ( solo DOMENICA) 40,00€ n° componenti |__|__|  CONTEMPORARY ROUTE + VINTAGE ROUTE ( open ) 80,00€ n° componenti |__|__|  CONTEMPORARY ROUTE + VINTAGE ROUTE ( solo SABATO ) 40,00€ n° componenti |__|__|  CONTEMPORARY ROUTE + VINTAGE ROUTE ( solo DOMENICA ) 50,00€ n° componenti |__|__|  LEZIONE SINGOLA 20,00€ n° componenti |__|__| TOTALE |__|__|__|__|, 00 € * Per i ragazzi fino a 12 anni sarà applicato uno sconto del 20% SI PREGA DI COMPILARE IL MODULO IN STAMPATELLO IN MODO CHIARO E LEGGIBILE MODALITA' DI PAGAMENTO  BONIFICO BANCARIO: Cassa di Risparmio Prov. Dell'Aquila intestato a A.S.D. MOTUS MANET IBAN: IT04G0538703601000000166894 causale: ISCRIZIONE HHF ABRUZZO VINTAGE EDITION – PERCORSO SCELTO + NOME E COGNOME o NOME REFERENTE GRUPPO o dichiaro di aver effettuato il versamento di Euro |__|__|__|__|, 00€ in data: ___ /___ / _____ Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere a conoscenza e di ACCETTARE IL REGOLAMENTO del presente evento. ___ ___________________________________ FIRMA DEL RESPONSABILE: se minorenne firma del genitore che ne esercita la patria potestà MODULO DI ISCRIZIONE

2 @ PISCINE LE NAIADI Inviare la seguente domanda d'iscrizione a A.S.D. MOTUS MANET tramite MAIL a INFO@HHFABRUZZO.IT dopo aver effettuato il versamento, entro e non oltre il 10 Settembre 2014. Ogni persona che si iscrive alla Vintage Convention insieme al modulo di iscrizione dovrà necessariamente compilare, firmare ed esibire all’ atto della registrazione sul posto il MODULO ESONERO DI RESPONSABILITÀ PER ADULTI E MINORI altrimenti non sarà possibile prendere in considerazione la relativa iscrizione. Ciascun modulo dovrà essere compilato e firmato in ogni sua parte. NOME GRUPPO: NOME E COGNOME COREOGRAFO: CITTA’: TELEFONO: E-MAIL:  JUNIOR o Gruppo fino a 7 elementi 60,00€ + 10,00 ogni componente n° componenti |__|__| o Gruppo oltre 7 elementi 75,00€ + 10,00 ogni componente n° componenti |__|__| TOTALE |__|__|__|__|, 00 € SI PREGA DI COMPILARE IL MODULO IN STAMPATELLO IN MODO CHIARO E LEGGIBILE MODALITA' DI PAGAMENTO  BONIFICO BANCARIO: Cassa di Risparmio Prov. Dell'Aquila intestato a A.S.D. MOTUS MANET IBAN: IT04G0538703601000000166894 causale: ISCRIZIONE HHF ABRUZZO VINTAGE EDITION – PERCORSO SCELTO + NOME E COGNOME o NOME REFERENTE GRUPPO o dichiaro di aver effettuato il versamento di Euro |__|__|__|__|, 00€ in data: ___ /___ / _____ Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere a conoscenza e di ACCETTARE IL REGOLAMENTO del presente evento. ___________________________________ FIRMA DEL RESPONSABILE: se minorenne firma del genitore che ne esercita la patria potestà MODULO DI ISCRIZIONE  SENIOR o Gruppo fino a 10 elementi 120,00€ + 10,00 ogni componente n° componenti |__|__| o Gruppo oltre 10 elementi 150,00€ + 10,00 ogni componente n° componenti |__|__| TOTALE |__|__|__|__|, 00 € SELEZIONARE LA VOCE IN BASE AL PERCORSO SCELTO