Sindromi emorragiche.

Presentazione sul tema: "Sindromi emorragiche."— Transcript della presentazione:

1 Sindromi emorragiche

2 EMOSTASI EMOSTASI PRIMARIA EMOSTASI SECONDARIA
Formazione del tappo piastrinico Impiega pochi secondi Blocca il sanguinamento da capillari, arteriole e venule EMOSTASI SECONDARIA Attivazione dei fattori della coagulazione con formazione del tappo di fibrina Impiega alcuni minuti Agisce soprattutto nei grandi vasi Previene nuovi sanguinamenti

3 chininogeno precallicreina IX XII XII a VIIa VII+Tissue factor XI XIa
IXa + Ca++ PL VIII VIIIa II Xa + Va Ca++ PL X V XIII trombina XIIIa fibrinogeno fibrina solubile fibrina insolubile

4 Proteine procoagulanti
VIII fibrinogeno V tissue factor Serin-proteasi XIIa XIa Xa VIIa IXa trombina tPA UK PI PCa Inibitori ATIII TM TFPI HC II PS Proteine fibrinolitiche a2-antiplasmina PAI

5 Fattori della coagulazione

6 aPTT normale prolungato Deficit PK HK XII XI IX VIII normale Von Willebrand PT Lupus anticoagulant Ter eparina disfibrinogenemie Deficit VII Insuff epatica Deficit vit K Anticoagulanti orali prolungato Deficit X V protrombina fibrinogeno

7 Deficit coagulativo sanguinamenti molteplici in diverse sedi Anomalia anatomica Danno vascolare meccanico unica sede di sanguinamento

8 Emostasi primaria Emostasi secondaria Esordio Spontaneo
Immediato dopo trauma Ritardato Sanguinamento Superficiale Tessuti profondi Cute Petecchie ecchimosi Ematomi Mucose Frequenti Rari Altre Comuni Patologie Piastrinopenie Trombocitopatie CID insuff epatica Deficit congeniti Inibitori coag Anticoagulanti

9 Farmaci di uso comune con effetti sull’ emostasi
Aspirina Altri anti-infiammatori Alcuni antibiotici Eparina Anticoagulanti

10 Patologie diverse associate a difetti coagulativi
Insufficienza renale Malattie epatiche Malattie connettivali Disordini linfoproliferativi Malattie mieloproliferative Cancro

11 EMOFILIA

12 Se due bambini della stessa madre o due bambini di due sorelle muoiono in seguito a circoncisione, un terzo bambino non dovra’ essere circonciso TALMUD

13 Familiarita’ per emorragie
Positiva: MOLTO SIGNIFICATIVA Negativa: NON ESCLUDE COAGULOPATIE CONGENITE (mutazioni spontanee nel 20% dei casi)

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15 Emofilia A Difetto quantitativo o qualitativo del fattore VIII
Gene sul cromosoma X recessivo Alta frequenza di mutazioni (1/3 degli emofilici nasce in famiglie sane) >>>storia familiare negativa e’ poco significativa

16 Emofilia A

17 Emofilia A clinica EMARTRO >>artrosi >>anchilosi
sanguinamenti da traumi o lesioni di continuo della cute SOLO NEL MASCHIO

18 Emofilia A clinica

19 Emofilia B Deficit fattore IX (Christmas disease)
Gene sul cromosoma X (recessivo) Rari casi da mutazione

20 Altri deficit coagulativi
Ipofibrinogenemia Disfibrinogenemia Deficit di fattore XIII Deficit di Protrombina Deficit di fattore V Deficit di fattore VII Deficit di fattore X Deficit di fattore XI Deficit di fattore XII Deficit di precallicreina Deficit di chininogeno

21 FATTORE VON WILLEBRAND
Gene sul cromosoma 12 Prodotto da cellule endoteliali e megacariociti E’ una catena proteica singola che si lega in dimeri e multimeri Viene secreto nel plasma o stoccato nei granuli alfa delle piastrine o nelle cellule endoteliali e secreto a richiesta.

22 Attivita’ del fatt vW Lega il fatt VIII ne allunga l’ emivita
lo veicola sulla sede dell’ ingiuria vascolare Si lega alla Gp1b delle piastrine promuovendone l’ adesione al vaso leso e quindi l’ aggregazione

23 Malattia di von Willebrand
Patologia autosomica dominante Espressione fenotipica variabile Sintomi: epistassi, facili sanguinamenti, menorragie, emorragie da estrazione dentaria o da procedure chirurgiche, sangunamenti protratti da trauma cutaneo, emorragie post-partum Le donne hanno emorragie piu’ gravi

24 Malattia di von Willebrand

25 Malattia di von Willebrand

26 EMOFILIE EMOFILIA A EMOFILIA B M. di von WILLEBRAND (ANGIOEMOFILIA)
EMOFILIE AUTOIMMUNI

27 PATOLOGIA PIASTRINICA

28 mitocondri glicogeno granuli densi granuli a

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30 Aggregazione tra piastrine
Funzione piastrinica Adesione al vaso Aggregazione tra piastrine Liberazione del contenuto dei granuli Attività procoagulante (amplificazione dell’ emostasi) Interazione con altre cellule (PMN)

31 ALTERAZIONI DEL NUMERO
PIASTRINOSI PIASTRINOPENIE ALTERAZIONI DELLA FUNZIONALITA’

32 PIASTRINOPENIE Classificazione
Da alterata o diminuita megacariopoiesi acquisite ereditarie Da alterata distribuzione Da aumentato consumo non-immunologiche immunologiche

33 ALTERATA MEGACARIOPOIESI ACQUISITA
Leucemie, mielofibrosi Sindromi mielodisplastiche, PNH Anemia aplastica Sindrome amegacariocitaria idiopatica (immunomediata) Mieloftisi Agenti chimici o fisici Agenti virali Deficit vitamina B12, deficit folati Farmaci (citotossici, ASA, ticlopidina)

34 RIDOTTA PRODUZIONE TROMBOCITOPENIA CICLICA AMEGACARIOCITICA
ANEMIA DI FANCONI TAR, WISKOTT-ALDRICH MAY-HEGGLIN, ALPORT MIELODISPLASIE LEUCEMIE ACUTE ANEMIE APLASTICHE RADIAZIONI FARMACI INFEZIONI VIRALI MIELOFTISI

35 PRINCIPALI PIASTRINOPENIE EREDITARIE
Autosomica dominante Mediterranea, May-Hegglin Sindr. di Alport e varianti Paris-Trousseau Quebec, vW IIb Autosomica recessiva Trombocitopenia amegacariocitica TAR Chediak-Higashi Di Hermansky-Pudlak Anemia di Fanconi Bernard-Soulier X-linked Sindr.Wiskott-Aldrich

36 PIASTRINOPENIE EREDITARIE CON PIASTRINOPATIA
Difetti Adesione Aggregazione Bernard-Soulier vW IIb Difetti di release Hermasky-Pudlack Chediak-Higashi Wiskott-Aldrich Piastrine Grigie Aspirin-like Scott Difetti A.Procoagulante

37 Glanzmann Bernard-Soulier Ereditarietà Autosomica recessiva Clinica Emorragie Piastrinopenia NO SI Morfologia plts Normale Giganti TE  Aggregazione Agglutinazione Assente

38 AUMENTATA DISTRUZIONE PIASTRINICA NON-IMMUNOLOGICA
MICROANGIOPATIE TTP, UHS, DIC eclampsia sepsi, vasculite emangiomi cavernosi ALTRE: protesi vascolari ipersplenismo PNH mal. cardiogene cianotizzanti

39 MICROANGIOPATIE TTP, UHS, DIC
ESORDIO piastrinopenia acuta e severa EMORRAGIE a rischio di vita TROMBOSI segni neurologici insufficienza renale coliche addominali

40 MICROANGIOPATIE Distruzione selettiva di piastrine Anemia
aumento megacariociti, piastrine grandi e attivate (GMP-140, TG/PF4) Anemia schistociti, emolisi Coagulazione intravascolare (assente nella TTP) PT, PTT, ATIII, DD alterati

41 CID da liberazione tromboplastine tissutali
Distacco di placenta Embolia di liquido amniotico Ritenzione di feto morto Aborto nel II trimestre Emolisi intravascolare Neoplasie (adenoK mucipari, M3) Embolia adiposa Ustioni, congelamento, traumi cranici, ferite da armi da fuoco

42 CID da danno endoteliale
Aneurisma dell’ aorta Sindrome uremico emolitica Glomerulonefrite acuta Febbre delle montagne Rocciose

43 CID da infezioni Batteriche: strepto, stafilo, pneumo, meningo- cocchi; gram-negativi Virali: arbovirus, varicella, vaiolo, rosolia Parassitarie: malaria, kala-azar Rickettsiosi: febbre delle montagne Rocciose Micotiche: istoplasmosi acuta

44 Quadri clinici e laboratorio della CID
EMORRAGICO emorragie cutanee emorragie mucose emorragie su ferite emorragie su punture LABORATORIO piastrinopenia schistociti > PT > PTT < fibrinogeno >> FDP TROMBOTICO acrocianosi gangrene dita, genitali, naso

45 Triade sintomatologica
Sindrome di Moskowitz TTP Triade sintomatologica Anemia emolitica Trombocitopenia Manifestazioni neurologiche

46 TTP forme cliniche ACUTA: piu’ frequente, ad andamento tumultuoso, fatale INTERMITTENTE: episodi occasionali ad intervalli irregolari CRONICA: piu’ rara, ad intervalli regolari di qualche mese (piu’ comune in eta’ pediatrica)

47 TTP laboratorio Piastrine < 10000 Hb < 8 bilirubina elevata
reticolociti aumentati LDH elevato test di Coombs negativo GB >15000 (con forme immature Segni di CID secondaria

48 Sindrome di Gasser (UHS)
Tipica dell’ eta’ pediatrica Incidenza max 6-12 mesi Preceduta da episodio infettivo gastroenterico o polmonare (tossine Shigella) Trombocitopenia Insufficienza renale acuta Anemia emolitica intravascolare (schistociti) Proteinuria ed ematuria DI REGOLA: 1 EPISODIO

49 TROMBOCITOPENIA IMMUNOLOGICA
PSEUDOPIASTRINOPENIA IDIOPATICA Werlhof mal. collagene infezioni (HIV,HCV,etc) linfomi farmaci SECONDARIA ALLOANTICORPI porpora neonatale post-trasfusionale

50 TROMBOCITOPENIA IMMUNOLOGICA caratteristiche eziologiche
ALLOANTICORPI porpora neonatale post-trasfusionale post-trapianto MISTE SLE, RA, APs infezioni virali tumori linfomi AUTOANTICORPI ITP farmaci

51 TROMBOCITOPENIA IMMUNOGICA caratteristiche cliniche
/100000/anno PREVALENZA ESORDIO ACUTO ITP virale neonatale farmaci CRONICO ITP virale EMORRAGIE ACUTE plts <20000 CRONICHE modeste TROMBOSI in presenza di LAC, APA SPLENOMEGALIA rara

52 Fattori di rischio per PIASTRINOPENIE FARMACOLOGICHE
Età >60 anni o < 1 mese Sesso femminile Anamnesi positiva Presenza di nefropatie e/o epatopatie Associazione con particolari allotipi HLA

53 ITP Criteri diagnostici maggiori
Assenza di pattern familiare Ridotta sopravvivenza piastrinica Megacariociti normali/aumentati Aumentato volume piastrinico Esclusione di cause di piastrinopenia secondaria (farmaci, altre patologie autoimmuni, virosi, linfomi, malattie epato-spleniche