CLASSIFICAZIONE DEI CALCOLI BILIARI

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1 CLASSIFICAZIONE DEI CALCOLI BILIARI
Bilirubinato di calcio, palmitato di calcio < 25% Vie biliari Pigmentari marroni 60 Bilirubinato di calcio, calcio fosfato e carbonato < 10% Colecisti, Vie biliari Pigmentari neri 15 Colesterolo, bilirubina, calcio > 25% - < 75% Colesterolo misti Colesterolo > 75% Colecisti, Vie biliari Colesterolo puro % RADIOOPACHI PRINCIPALI COSTITUENTI CONTENUTO IN COLESTEROLO LOCALIZZAZ. TIPI DI CALCOLI

2 RELAZIONE TRA ASPETTO RADIOLOGICO E COMPOSIZIONE CHIMICA DEI CALCOLI BILIARI
10% 90% Radioopachi Radiotrasparenti 75% 25% 80% 20% Pigmentari Colesterolo Pigmentari

3 FREQUENZA DEI VARI TIPI DI CALCOLI BILIARI

4 EPIDEMIOLOGIA DELLA CALCOLOSI COLESTEROLICA
In Italia, circa il 10% degli uomini ed il 20% delle donne (popolazione adulta) ha i calcoli o è già stato colecistectomizzato Il 70-80% delle persone con i calcoli è asintomatico (non ha mai avuto coliche biliari) La prevalenza della calcolosi aumenta progressivamente con l’età

5 EPIDEMIOLOGIA DELLA CALCOLOSI COLESTEROLICA
L’1.5-3% dei soggetti con colelitiasi inizialmente asintomatica presenta coliche biliari Solo lo 0.3% della calcolosi asintomatica sviluppa una complicanza Quando la calcolosi diventa sintomatica vi è un’elevata frequenza di recidive e complicanze

6 PATOGENESI DELLA COLELITIASI COLESTEROLICA Patogenesi multifattoriale
Dieta, obesità, ormoni Cristalli di colesterolo monoidrato nella bile colecistica Secrezione di bile eccessivamente satura in colesterolo da parte del fegato Alterata funzionalità colecistica Predisposizione genetica

7 LITIASI BILIARE COLESTEROLICA
La bile è una soluzione acquosa in cui il colesterolo è veicolato all’interno di micelle e vescicole. Le micelle rendono solubile il colesterolo poichè sono costituite da colesterolo, fosfolipidi e acidi biliari. Le vescicole contengono colesterolo non solubile poiché sono costituite da colesterolo e fosfolipidi Il diverso rapporto tra micelle e vescicole dipende da: diluizione della bile composizione in acidi biliari.

8 LITIASI BILIARE COLESTEROLICA
Esiste una capacità critica di solubilizzazione del colesterolo da parte degli acidi biliari e dei fosfolipidi, superata la quale la bile diventa soprasatura di colesterolo Quando il colesterolo è in eccesso nella bile, si formano cristalli di colesterolo monoidrato

9 STRUTTURE DI TRASPORTO DEL COLESTEROLO NELLA BILE
= Quantità nella bile dei pazienti con calcolosi rispetto ai controlli Notevole Bassa Tendenza a formare cristalli di colesterolo Sferiche Discoidale? Cilindrica? Forma 20-80 2-12 Diametro (nm) Colesterolo + Fosfolipidi Colesterolo + Fosfolipidi Sali biliari Composizione lipidica VESCICOLE MICELLE MISTE

10 LITIASI BILIARE COLESTEROLICA
Vescicole Micelle Colesterolo non solubilizzato Cristalli di colesterolo monoidrato

11 LITIASI BILIARE COLESTEROLICA Ruolo degli acidi biliari
Nei pazienti con calcolosi colesterolica Il pool totale degli acidi biliari nel circolo entero-epatico è diminuito La concentrazione biliare dell’acido desossicolico è aumentata

12 LITIASI BILIARE COLESTEROLICA Ruolo dell’acido desossicolico
L’acido desossicolico (secondario), particolarmente idrofobo, è in grado di legare maggiori quantità di colesterolo, rispetto agli altri acidi aumento colesterolo nella bile L’aumentata concentrazione di acido desossicolico è correlata ad un prolungamento del tempo di transito intestinale che favorisce il catabolismo dell’acido colico (primario) a desossicolico, ad opera di deidrossilazione batterica La dieta ricca di zuccheri e povera di fibre induce flora batterica fermentativa e rallenta il tempo di transito aumentata sintesi di acido desossicolico

13 SOPRASATURAZIONE COLESTEROLICA DELLA BILE
Percentuali molari di colesterolo, sali biliari e fosfatidilcolina Modificazione Contenuto in acqua della bile Bile soprasatura Bile sottosatura Micelle vescicole Micelle Solo se presente un altro cofattore patogenetico Cristalli di colesterolo monoidrato nella bile No cristalli

14 LITIASI BILIARE COLESTEROLICA
Bile soprasatura prodotta dall’epatocita Cristalli di colesterolo in soluzione Aggregazione dei cristalli di colesterolo (fango biliare, microlitiasi = diametro < 2 mm) Formazione di calcolo di colesterolo puro all’interno della colecisti Deposito di sali di calcio nel calcolo (calcoli calcificati)

15 CALCOLO DI COLESTEROLO MISTO

16 PATOGENESI DELLA COLELITIASI COLESTEROLICA
Sopra-saturazione colesterolica della bile Aumentata quantità di vescicole nella bile colecistica Ipomotilità colecistica CRISTALLI Proteine antinucleanti o proteine pronucleanti nella bile colecistica

17 CALCOLOSI COLECISTICA Ruolo della contrattilità della colecisti
I pazienti con calcoli presentano: volume della colecisti a digiuno (basale) maggiore rispetto a quelli non litiasici difetto di svuotamento in circa il 30% dei casi Stasi biliare endo-colecistica

18 CONTRATTILITA’ COLECISTICA NEI PAZIENTI CON COLELITIASI DI COLESTEROLO
Ipocontrattori (28%) Normocontrattori (72%)

19 PROTEINE ANTINUCLEANTI NELLA BILE COLECISTICA
I fattori antinucleanti ritardano la formazione e riducono la velocità di crescita dei cristalli di colesterolo Dati a sostegno dell’esistenza di proteine “Anti-nucleanti” / “Pro-nucleanti” (muco e proteine della flogosi) nella bile colecistica: Circa il 60-70% dei soggetti senza calcoli, nonostante abbia la bile colecistica soprasatura, non forma cristalli di colesterolo Nella bile di soggetti portatori di calcoli il colesterolo tende a formare calcoli più rapidamente (6-7 gg) che nei soggetti non portatori di calcoli (15-20 gg) Non vi è tuttavia alcuna dimostrazione che i soggetti senza calcoli, ma con la bile soprasatura, abbiano nella bile più proteine antinucleanti dei calcolotici

20 FATTORI DI RISCHIO DELLA COLELITIASI COLESTEROLICA
Fattori che si associano alla colelitiasi colesterolica : Obesità Sesso femminile Invecchiamento Numero di gravidanze Ipertrigliceridemia Ipocolesterolemia Farmaci ipolipemizzanti (clorofibrato, colestiramina) Familiarità Diete a basso contenuto calorico / di fibre

21 PATOLOGIE ASSOCIATE ALLA COLELITIASI COLESTEROLICA
Diabete Cirrosi epatica Angina pectoris Infarto del miocardio Ulcera peptica Patologia / Resezione dell’ileo terminale (mancato riassorbimento dei sali biliari) Patologie che richiedono NTP (mancata contrazione della colecisti)

22 PATOGENESI DELLA CALCOLOSI PIGMENTARIA
Carico di bilirubina al fegato (iperemolisi) Bilirubina non coniugata nella bile Idrolisi della bilirubina coniugata nella bile (Glicuronidasi batteriche e non; idrolisi non enzimatica) Calcoli Pigmentari Neri Funzionalità della mucosa colecistica (difetto di acidificazione della bile) Calcio libero nella bile Calcoli Pigmentari Marroni Idrolisi della fosfatidilcolina nella bile (Fosfolipasi batteriche e non; idrolisi non enzimatica) Ac. Palmitico libero nella bile

23 CALCOLI PIGMENTARI NERI

24 FATTORI DI RISCHIO DELLA CALCOLOSI PIGMENTARIA
Le patologie che si associano alla calcolosi pigmentaria sono: Malattie emolitiche Cirrosi epatica Fibrosi cistica Infezioni delle vie biliari calcoli neri calcoli marroni

25 CLINICA DELLA COLELITIASI
La colica biliare è il sintomo caratteristico della calcolosi colecistica Dolore all’epigastrio e/o all’ipocondrio destro di durata non inferiore ai 30 minuti Dolore irradiato al dorso, per lo più a destra, in sede sotto-scapolare La dispepsia non dolorosa non è in genere causata dalla colelitiasi, bensì da patologie / disturbi funzionali del tratto digestivo superiore

26 DIAGNOSTICA DELLA CALCOLOSI DELLA COLECISTI
ECOGRAFIA : accurata valutazione di calcoli e fango biliare valutazione della contrattilità e della parete della colecisti (Colecistochinina / Ceruleina) CT SCAN: Dimensioni dei calcoli Grado di calcificazione dei calcoli Natura dei calcoli (scarsa accuratezza)

27 DIAGNOSTICA DELLA CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI
ECOGRAFIA : documentazione di calcolo dilatazione biliare MRCP : morfologia delle vie biliari intra- / extra-epatiche scarsa accuratezza per calcoli < 5 mm e pre-papillari EUS : microlitiasi / fango biliare calcolosi pre- / intra-papillare ERCP : accurata morfologia biliare e della giunzione bilio-pancreatica rischio di complicanze

28 LITIASI DELLA VIA BILIARE
Calcoli di piccole dimensioni, microcalcoli (< 2 mm) e fango biliare sovente non sono visibili con ecografia / MRCP / TC / ERCP ma solo con EUS La calcolosi non documentata del coledoco determina nel tempo la disfunzione dello sfintere di Oddi La presenza di dolore biliare recidivante associato a colestasi è indicativa di microlitiasi/ fango biliare e/o disfunzione dello sfintere di Oddi, anche se non documentati

29 Bassa probabilità per calcolosi del coledoco
EUS MRCP Sensibilità % % Specificità % % PPV % % NPV % % Materne R et al. Endoscopy 2000

30 COMPLICANZE DELLA COLELITIASI
Fistole bilio-digestive Ileo biiare Calcoli nella colecisti Colecistite acuta Perforazione colecisti Peritonite Ostruzione dotto cistico Idrope Empiema Colestasi Colangite acuta Migrazione nel dotto cistico Compressione epatico comune Pancreatite acuta Colestasi Migrazione nel coledoco Ostruzione coledoco Colangite acuta Emobilia

31 COMPLICANZE DELLA COLELITIASI
Presenza di calcoli nella colecisti Colecistite Acuta: nel 90-95% dei casi è associata alla calcolosi. Può essere flemmonosa o gangrenosa (favorita dal decubito dei calcoli sulla parete) Perforazione: possibile grave sequela della colecistite acuta. Mortalità del 30% per peritonite Fistole Bilio-Digestive: secondarie ad aderenze pericolecistiche da colecistiti ricorrenti. Se migrano calcoli grandi, si ha ileo biliare

32 COMPLICANZE DELLA COLELITIASI
Ostruzione del dotto cistico Idrope della colecisti: l’ostruzione del dotto cistico provoca aumento del volume dell’organo per accumulo di liquido trasparente con mucina ed elettroliti Empiema della colecisti: eventuale complicanza ulteriore dell’idrope per suppurazione del liquido endoluminale

33 COMPLICANZE DELLA COLELITIASI
Migrazione di calcoli nel dotto cistico con compressione sull’epatico comune (Sindrome di Mirizzi) Colestasi extraepatica Colangite acuta: se non trattata precocemente provoca grave stato settico Emobilia: erosione della parete della via biliare principale con rottura di un vaso sanguigno ed emorragia nel canale intestinale

34 COMPLICANZE DELLA COLELITIASI
Migrazione di calcoli nella via biliare principale In più del 70% dei casi i calcoli del coledoco sono di origine colecistica Talora possono passare spontaneamente in duodeno Pancreatite acuta: la calcolosi del coledoco è la causa più frequente di pancreatite acuta Colangite acuta Ittero ostruttivo

35 CANCRO DELLA COLECISTI
La prevalenza autoptica è dello 0,43% nei non litisiaci e dell’1,8% nei portatori di colelitiasi Diagnosi tardiva (già metastasi per contiguità ed a distanza). Il 75% dei carcinomi della colecisti sono diagnosticati quando sono inoperabili. La mortalità ad un anno dalla diagnosi è di oltre il 90%. Solo il 5% di sopravvivenza a 5 anni

36 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI BILIARE
Trattamento dei sintomi (colica biliare) Trattamento della calcolosi della colecisti Trattamento delle complicanze: colecisti vie biliari

37 TRATTAMENTO DELLA COLICA BILIARE
NON ESISTE UNA TERAPIA PREVENTIVA TERAPIA La terapia si basa su antispatici e antidolorifici per via parenterale Antispatici Analgesici ad azione centrale (Non la morfina perché provoca spasmo dello Sfintere di Oddi) FANS (potenti inibitori della prostaglandine)

38 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLA COLECISTI
Sintomatica (coliche) Sintomatica (coliche) Asintomatica - calcoli radiotrasparenti - fango biliare assenza di calcificazioni - colecisti funzionante Colecistectomia (urgenza/elezione) Attesa SI - diabetici giovani donne che vogliono gravidanze richiesta del paziente Dissoluzione orale (acidi biliari) Colecistectomia Insuccesso o recidiva

39 TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE DELLA LITIASI BILIARE
Colecistite acuta Empiema della colecisti Calcolosi del coledoco Ostruzione del dotto cistico - ERCP PTC Chirurgia Colecistectomia (urgenza/elezione) Colecistectomia ERCP Disfunzione dello sfintere di Oddi SI ERCP

40 LITIASI DELLA VIA BILIARE Fattori predittivi di calcolosi del coledoco
Età > 55 aa Documentazione / sospetto US di calcoli Diametro del coledoco > 6 mm (con colecisti) Bilirubina diretta > 51 micromol/l Colestasi persistente 72 ore dopo la colica Tutti i fattori presenti: probabilità di litiasi = 95% Assenza di un fattore: probabilità di litiasi = 20%

41 COLESTASI Sospetta calcolosi del coledoco
In presenza di fattori di rischio : ERCP procedura di prima scelta terapeutica costo / efficace In assenza di fattori di rischio : MRCP procedura di prima scelta ma ridotta sensibilità e specificità calcoli < 5 mm - vie biliari non dilatate EUS / ERCP

42 ERCP Colangio-pancreatografia retrograda transpapillare
Papilla di Vater

43 Papilla di Vater Anatomia endoscopica
Plica semicircolare trasversa Caruncula Orifizio Frenulo

44 Sfintere di Oddi Sfintere proprio: extra-duodenale parete duodenale Infundibulo biliare: parete duodenale sottomucosa Sfintere comune: sottomucosa papilla di Vater

45

46 Papillosfinterotomia endoscopica Sezione dello sfintere biliare

47 Papillosfinterotomia Endoscopica Estensione della sezione sfinteriale

48

49 Endoscopic biliary sphincterotomy

50

51 Precut papillotomy

52 Precut papillotomy Time 0 3 months later

53 Common bile duct stone extraction

54 Mechanical lithotripsy

55 Mechanical lithotripsy Giant stones Stone above CBD stricture
Papillary fibrosis Multiple impacted stones

56 CALCOLOSI DEL COLEDOCO Approccio diagnostico Costo efficacia di MRCP, ERCP, EUS, IOC
Procedura meno costosa : probabilità di litiasi < 15% = IOC probabilità di litiasi % = EUS probabilità di litiasi > 58% = ERCP Miglior rapporto costo / efficacia : probabilità di litiasi % = EUS probabilità di litiasi > 45% = ERCP Arguedas et al. Am J Gastroentrol 2001

57 LA COLECISTECTOMIA La mortalità per colecistectomia è variabile tra lo 0,3 e l’1,8% In elezione può essere eseguita sia per via laparotomica che laparoscopica Nei casi complicati è preferibile la via laparotomica

58 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI INTRAEPATICHE ED EXTREPATICHE Vie biliari extraepatiche I calcoli della via biliare principale sono asintomatici solo in una minoranza dei casi e comunque non tendono a restare tali nel tempo Se non vi sono controindicazioni (lunga stenosi del coledoco terminale, gravi coagulopatie, calcoli troppo grandi) la terapia di prima scelta è la papillosfinterotomia endoscopica con estrazione dei calcoli La colangite acuta e la pancreatite acuta biliare sono un’indicazione alla terapia endoscopica in urgenza

59 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI INTRAEPATICHE ED EXTREPATICHE Vie biliari intraepatiche Nella maggior parte dei casi la calcolosi delle vie biliari intraepatiche è asintomatica, in tal caso non è indicata alcuna terapia Qualora sia sintomatica si deve tentare litotrissia in corso di colangiografia percutanea transepatica In caso di insuccesso è indicata la chirurgia

60 TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI INTRAEPATICHE ED EXTREPATICHE Vie biliari extraepatiche E’ indicata comunque una terapia anche nei rari casi in cui essa sia asintomatica poiché difficilmente rimane tale La terapia di scelta è la colangiografia retrograda endoscopica con sfinterotomia e estrazione dei calcoli Qualora questa manovra non abbia successo, prima di avviare il paziente alla chirurgia, è indicato tentare la litotrissia

61 COLEDOCOLITIASI / SOD TIPO 1 96.8% DEI CASI
LITIASI BILIARE Indicazione ad ERCP operativa pre-VLC (841 ERCP ; 95 ERCP pre-VLC) - Documentazione / sospetto di calcoli US Diametro del coledoco > 10 mm Bilirubina diretta > 3 mg / dL - ALT, Fosfatasi alcalina, gamma-GT > 30% v.n. persistenti dopo 72 ore COLEDOCOLITIASI / SOD TIPO % DEI CASI Masci et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999

62

63 ERCP Indicazioni diagnostiche biliari
colestasi / ittero ostruttivo con MRCP normale colestasi / ittero ostruttivo con vie biliari dilatate e MRCP non diagnostica dolore ricorrente biliare, in asssenza di colestasi, con MRCP-S normale citologia / istologia di stenosi organiche o patologia della papilla di Vater

64 Colestasi intra-epatica
Colangite sclerosante Small duct disease Colangite sclerosante Localizzazione al lobo epatico destro

65 Colestasi extra-epatica
Calcolosi del coledoco con stenosi del segmento biliare dello sfintere di Oddi Microlitiasi del coledoco

66 Calcolosi a stampo del coledoco
Sindrome di Mirizzi Calcolosi a stampo del coledoco

67 SPHINCTER OF ODDI DYSFUNCTION (Milwaukee classification, Modified ‘91)
BILIARY TYPE PANCREATIC TYPE Type I Biliary-type pain Pancreatic-type pain LFT Amylase/Lipase CBD dilatation MPD dilatation Delayed drainage Delayed drainage Type II Biliary-type pain Pancreatic-type pain One or two of above items Type III Bilary-type pain Pancreatic-type pain +

68 Disfunzione dello sfintere di Oddi Segmento biliare e pancreatico
Segmento pancreatico Segmento biliare Segmento biliare e pancreatico

69 ERCP Indicazioni terapeutiche biliari
calcolosi / microlitiasi delle vie biliari intra- ed extra-epatiche stenosi organiche delle vie biliari intra- ed extra-epatiche drenaggio biliare in presenza di colangite acuta patologia organica della papilla di Vater patologia funzionale dello sfintere di Oddi

70 Calcolosi del coledoco EUS
Sensibilità % Specificità % PPV % NPV % Costo medio per paziente EUS € 374, ERCP € 443, p< 0.001 Buscarini E et al. GE 2003