Metastasi epatiche da neoplasie del colon-retto:

Presentazione sul tema: "Metastasi epatiche da neoplasie del colon-retto:"— Transcript della presentazione:

1 Metastasi epatiche da neoplasie del colon-retto:
AORN “A. Cardarelli” Chirurgia Epato-Biliare e Trapianto di Fegato Direttore: Dott. Fulvio Calise Metastasi epatiche da neoplasie del colon-retto: strategia di trattamento

2 Il 50% dei pazienti con CCR sviluppa metastasi epatiche
Il 25% dei pazienti ha già metastasi al momento della diagnosi di CCR La resezione epatica è l’unico trattamento che offre possibilità di sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con metastasi da neoplasia colorettale Una resezione curativa può essere realizzata solo nel 10-20% dei pazienti

3 (Nagakura, Am.Coll.Surg. 2001,193,153)
Le due certezze (1) la chirurgia è l’unica terapia in grado di portare la sopravvivenza oltre i 5 anni “ a randomized trial to examine efficacy of a surgical resection cannot ethically be performed” (Nagakura, Am.Coll.Surg. 2001,193,153) tuttavia…..

4 La chirurgia deve essere
Le due certezze (2) La chirurgia deve essere RO consensus conference FFCD, 1998 Jaeck 1997 Gough 1999 Weber 2000 Kemeny 1999 et al …….

5 Più chirurgia (radicale)
Quindi: Più chirurgia (radicale) Maggiore sopravvivenza Come arrivarci?

6 Metastasi epatiche: sincrone o metacrone
I problemi da risolvere per la radicalità Dimensioni della metastasi Ridotto fegato residuo I margini di sicurezza Metastasi bi-lobari Malattia extraepatica

7 Metastasi epatiche Più chirurgia
DOWN-STAGING DI METASTASI NON RESECABILI Hepatic resection after down staging of unresectable hepatic colorectal metastases Adam R, Huhuet E, Azoulay D, Bismuth H Surg Oncol Clin N Am 2003 Jan Chemotherapy and surgery: new perspectivies on the treatment of unresectable liver metastases Adam R Ann Oncol 2003

8 Metastasi epatiche Più chirurgia
Embolizzazione portale / legatura vena porta Chirurgia ecoguidata di sicurezza Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria Chirurgia extraepatica associata

9 Embolizzazione portale / legatura vena porta
Volume residuo di sicurezza: 25-40% Contano - Volume lesione da asportare - Qualità fegato residuo (chemioterapia; steatosi)

10 Tecnica di embolizzazione portale percutanea (I)
Puntura dei rami portali intraepatici per via percutanea ( controlaterale o omolaterale) con ago sottile (21-22 G) sotto guida scopica, talvolta sotto guida ecografica Con tecnica coassiale, dopo inserimento di miniguida trans-ago, passaggio di dilatatore fasciale con successivo posizionamento di guida 0.35

11 Tecnica di embolizzazione portale percutanea (II)
Cateterismo “protetto” previo posizionamento cioè di sheat da incannulamento con catetere preformato per guadagnare la branca segmentaria da sottoporre ad angiogramma per la successiva occlusione Somministrazione di sostanze riassorbibili tipo SPONGOSTAN oppure CONTOUR EMBOLI Rimozione dello Sheat ed embolizzazione del tramite

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13 Rischi della embolizzazione/legatura Proliferative activity of intrahepatic colorectal metastases after preoperative hemihepatic portal vein embolization Kokudo N. , Hepatology,2001,34,267 Se metastasi nei segmenti centrali, necessità di deconnessione portale selettiva ( per segmento) oltre la legatura dx/sx

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15 Metastasi epatiche Più chirurgia
Embolizzazione portale / legatura vena porta Chirurgia ecoguidata di sicurezza Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria Chirurgia extraepatica associata

16 Margini di resezione >10 mm
When considering metastasectomy, more aggressive approaches are generally preferred to less aggressive approaches. Overall, surgeons should be encouraged to consider resection for all patients whose metastases can technically be removed. Gazelle,GS Ann.Surg. Apr 2003 Margini di resezione >10 mm Kato Dis Col Reectum, 46, 10, 2003

17 Chirurgia di sicurezza ecoguidata
Chirurgia anatomica con minore devascolarizzazione parenchima residuo - Aumento possibilità ri-resezione - Possibilità resezione bilobari Certezza margini di sicurezza

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20 Metastasi epatiche Più chirurgia
Embolizzazione portale / legatura vena porta Chirurgia ecoguidata di sicurezza Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria Chirurgia extraepatica associata

21 La termoablazione deve essere riservata a:
pazienti non resecabili RO pazienti con rischio chirurgico elevato T. De Baere Consensus Conference Parigi, gennaio 2003

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23 Metastasi epatiche Più chirurgia
Embolizzazione portale / legatura vena porta Chirurgia ecoguidata di sicurezza Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria Chirurgia extraepatica associata

24 Increasing the number of patients undergoing resection of colorectal liver metastases
The only absolute contraindication to hepatic resection is the inability to obtain a tumor free margin Mark S. Roh (Ann.Surg.Oncol., 2000, 7, 634) Converting every patient with unresectable disease to resectable is remarkable Mark S. Roh (Ann.Surg.Oncol., 2004, II, 238)

25 Results of R0 resection for colorectal liver metastases associated with extrahepatic desease Elias D, Ann Surg Oncol 2004 43 pt non resecabili in prima istanza e con malattia extraepatica Chemioterapia con 5FU/Leucovirina Oxplatino o irinotecan Resezione R0 della malattia extraepatica e della lesione epatica Sopravvivenza a 5 anni 28%

26 Resezioni epatiche Totali 423
Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di Fegato Direttore : dr. Fulvio Calise aprile Trapianti di Fegato (Totale Centro Trapianti 245) Resezioni epatiche Totali Resezioni per Metastasi da Colon Retto (63 Pz.) Resezioni Maggiori (>3 segmenti) 35 Bisegmentectomie

27 Trattamenti One Stage Surgery 9 Embolizzazione portale 4
Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di Fegato Direttore : dr. Fulvio Calise aprile Trattamenti One Stage Surgery 9 Embolizzazione portale 4 Legatura Vena Porta 4 Ri-resezioni Con Termoablazione intra-op

28 Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di Fegato 1995 - 2005 aprile
Direttore : dr. Fulvio Calise aprile Resezioni malattia extraepatica Diaframma 6 Linfoadenectomia estesa 4

29 Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di Fegato
Direttore : dr. Fulvio Calise Resezioni epatiche per metastasi da CCR Sopravvivenza attuariale 1 anno 89,8% 3 anni 43,2% 5 anni 30,0% (2 Pz persi al Follow-Up) 3 Pazienti vivi a 10 anni Mortalità post-operatoria (<1 mese) 3,1% (2 Pz)

30 Metastasi epatiche da cancro colo-rettale: conclusioni (1)
Sincrone o metacrone la strategia è la medesima garantire la radicalità valutare la possibilità di una chemioterapia neoadiuvante

31 Chemotherapy for resectable liver metastases: ongoing trials
NSABP-C-09 phase III Systemic XELOX S Systemic XELOX + HAI FUDR EORTC/EPOC phase III S Observation R FOLFOX FOLFOX Dr. Adam ha sollevato una ovvia domanda : La chemioterapia preoperatoria è capace di migliorare la sopravvivenza a lungo termine ricevuta con la resezione chirurgica, nel gruppo dei pazienti inizialmente ritenuti operabili? Uno studio Europeo è in corso per rispondere a questa domanda

32 METASTASI EPATICHE DA CANCRO COLO RETTALE conclusioni (II)
Embolizzazione portale/legatura vena porta: necessarie se fegato residuo < 25% su fegato sano < 40% su fegato non sano Chirurgia di sicurezza eco guidata indispensabile per ridurre rischio di margini insufficienti e aumentare le ri-resezioni Chirurgia più radiofrequenza per lesioni bilobari non resecabili in toto Chirurgia extraepatica associata “autorizzata”

33 METASTASI EPATICHE DA CANCRO COLO RETTALE conclusioni (III)
Meno chirurgia subito anche per il tumore primitivo in virtù della terapia neoadiuvante Più chirurgia dopo per le metastasi epatiche grazie all’aumento del tasso di resecabilità … la risposta è in corso