CASO CLINICO Discusso da: Dott.ssa Giuseppina Pagano.

Presentazione sul tema: "CASO CLINICO Discusso da: Dott.ssa Giuseppina Pagano."— Transcript della presentazione:

1 CASO CLINICO Discusso da: Dott.ssa Giuseppina Pagano

2 giunge alla nostra osservazione inviata da altro Ospedale per :
Aurora, 16 mesi di Palermo giunge alla nostra osservazione inviata da altro Ospedale per : EMATOCHEZIA

3 Anamnesi: Secondogenita nata a termine, fenomeni neonatali nella norma, allattamento esclusivo materno per i primi 2 mesi,successivamente misto. Svezzamento con glutine al 6° mese di vita. All’età di 10 mesi (Luglio ’07) : episodi di evacuazioni di feci frammiste a muco e sangue, senza tenesmo, in media 2-3 evacuazioni die, nessun altro sintomo associato Ricovero Ospedale Villa Sofia di Palermo: Hb: 12, Ht: 35, Sideremia: 18, Ferritina: 5 Ves: 10, PCR: neg, GB : ( N: 46%, L: 41%, E: 1 %), PLT: ,parametri della coagulazione, funzionalità organi ed apparati nella norma. esami colturali sulle feci (coprocoltura per Shighella, Salmonella, ricerca Yersinia, Campylobacter, Rotavirus, Adenovirus, Giardia Lamblia) EO: negativo Peso e statura > 50° C

4 PROCTOCOLITE ALLERGICA
IPOTESI DIAGNOSTICA: PROCTOCOLITE ALLERGICA Viene quindi intrapresa dieta priva di proteine del latte vaccino (latte di soia) Persistenza degli episodi di ematochezia (presenza di sangue e muco ad ogni evacuazione) Episodio di orticaria (dopo 2 settimane): Prick test per proteine del latte e soya, IgE totali ed IgE specifiche : NEGATIVI Idrolisato estensivo di lattoproteine per 4 settimane senza beneficio Latte di asina per 6 settimane senza beneficio

5 Istologia rettale: flogosi aspecifica
14 mesi (Novembre ’07): CONSULENZA CHIRURGICA: esplorazione rettale con sospetto di lesione peduncolata palpabile RETTOSIGMOIDOSCOPIA : iperplasia linfatica nodulare diffusa, non polipi Istologia rettale: flogosi aspecifica Non viene evidenziata alcuna lesione polipoide, ma semplicemente un quadro di iperplasia linfatica con istologia non contributoria

6 16 mesi (Gennaio ’08) : Giunge alla nostra osservazione
Viene intrapresa terapia con Prednisone (1mg/ kg/ die) per 10 gg senza alcun beneficio Sospesa la terapia steroidea è stata avviata dieta oligoantigenica (crema di mais e tapioca + miscela di AA con sospensione altri alimenti). 16 mesi (Gennaio ’08) : Giunge alla nostra osservazione Alla luce del quadro di iperplasia linfatica, la piccola pratica terapia steroidea senza alcun beneficio.nel frattempo il quadro clinico è rimasto invariato, la piccola continua a presentare scariche di feci muco ematiche, per tale motivo giunge alla nostra osservazione.

7 Epicrisi Pz di 16 mesi 10 mesi : comparsa di evacuazioni di feci frammiste a muco e sangue 1° ipotesi diagnostica : PROCTOCOLITE ALLERGICA. a supporto: - tipologia dei sintomi ( ematochezia persistente) - iperplasia linfatica nodulare 2° ipotesi diagnostica : POLIPO DEL RETTO - tipologia dei sintomi - esplorazione rettale 1° ipotesi diagnostica rpoctocolite allergica : sintomi: ematochezia persistente, eta della pz <1anno,2° ipotesi polipo del retta, rettosigmoidoscopia condotta fino al primo tratto del colon discendente: negativa.

8 …giunge alla nostra osservazione
…giunge alla nostra osservazione * nelle ultime 2 settimane riferita accentuazione della presenza di sangue nelle feci……………con muco e decremento ponderale (dieta ?)

9 Pallore cutaneo e delle mucose Peso > 50° C, statura > 75°C
Esame obiettivo: Pallore cutaneo e delle mucose Peso > 50° C, statura > 75°C Obiettività addominale negativa Ispezione anale ed esplorazione rettale negative I° LIVELLO : Emocromo: Hb:9 gr%, Hct 30 VES 25, PCR:0.08,GR ,GB 9700 N 32%, E 1%, L 63%, M 4%, PLT mmc, ALB: 34g/L ( vn 35-52) Funzionalità organi ed apparati, fattori della coagulazione, dosaggio IgE tot, Rast alimenti, EMA, TGA, AGA, ASCA,ANCA, virologia per EBV, Adenovirus, CMV, tutti risultati neg o nella norma Esame parassitologico delle feci, coprocoltura : risultati negativi Ecografia addome negativa Rx addome eseguito per valutare la presenza di dilatazioni intestinali, tipiche delle malattie infiammatorie croniche

10 Inquadramento CLINICO del SG
Approccio clinico e valutazione pediatrica Inquadramento CLINICO del SG Ematemesi: vomito di sangue fresco, se l'emorragia e' in atto, oppure a posa di caffe' in caso di emorragia non recente Melena: emissione di feci nere, picee dall'ano per digestione dell'emoglobina da parte degli enzimi intestinali e dalla flora batterica Ematochezia: perdita di sangue rosso vivo in piccole tracce dal retto anche frammisto a feci Rettorragia: che indica la presenza di sangue rosso vivo o piu scuro (coaguli) dall'ano, isolato o commisto a feci e/o muco. Cerchiamo di inquadrare la nostra pz per comprender quale possa essere la natura del suo sanguinamento, il SG si presenta con 4 tipologie diverse di manifestazioni cliniche, la nostra pz opresentava: ematochezia Sanguinamento acuto Sanguinamento cronico Sanguinamento oscuro-occulto

11 Origine del sanguinamento
EMATOCHEZIA I SANGUINAMENTI GI POSSONO ESSERE ALTI(DALLA BOCCA AL TREIZ, MEDI (DAL TREIZ ALLA VALVOLA ILEO CECALE,) BASSI DALLA VALVOLA ILEO CECALE ALL’ANO. Considerando i sintomi della nostra pz: PREVALENTEMENTE EMATOCHEZIA, CI ORIENTIAMO VERSO UN SANGUINAMENTO DI TIPO MEDIO BASSO,RICORDANDO CHE NEI LATTANTI ANCHE UN SANGUINAMENTO ROSSO VIVO PUO’ ESSERE SINTOMO DI SANGUINAMENTO MEDIO A CAUSA DEL TRANSITO INTESTINALE ACCELERATO DEI LATTANTI MEDIO ALTO BASSO Valvola Ileocecale Legamento del Treitz

12 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DIVERTICOLO MECKEL MALFORMAZIONI VASCOLARI Valutiamo le cause più frequenti di sanguinamento gi medio basso nel lattante.In un primo momento abbiamo escluso le malformazioni vascolari in quanto patologie rare,gastrite ed ulcera peptica sono state scartate vista l’età e sintomatologia della pz. Il polipo era già stato indagato, quindi ci sentivamo di escluderlo in un primo momento, per tale motivo abbiamo voluto escludere come prima cosa un diverticolo di meckel chwe non ci stava molto come tipo di sanguinamento, ma vista la pwer sistenza della sintomatologia e visti la progressiva anemizzazione della piccola,abbiamo voluto escludere la presenza di un DM Abbiamo preso in considerazione un sanguinamento medio,che nei lattanti, a causa del transito intestinale aumentato, può oresentarsi anche con sangue rosso vivo. COLITI ( INFEZIONI,ALLERGIE ALIMENTARI,MICI) POLIPO DEL COLON

13 Iperplasia Linfatica Nodulare: QUALE SIGNIFICATO ?
Come interpretare ? Immagine endoscopica Abbiamo ripreso in esame il quadro endoscopico di iperplasia linfatica nodulare, visto all’ospedale di palermo per vedere se potesse esserci una correlazione con i sintomi della nostra pz

14 Iperplasia Linfatica Nodulare ?
condizione benigna con aumento di volume dei follicoli linfatici intestinali - Laufer et al, J Clin Gastroent 2001, = non sintomi - Schenken et al J Pediatr Surg, = invaginazione e SG ( 25%) - Colon et al, Am J Gastroenterol 2001, = “watchful observation approach” - Spodatyk et al, JPGN 2005, associazione con ipoalbuminemia e Ipogammaglobulinemia.Trattamento con steroidi solo se diarrea ed ipoalbuminemia - Iacono et al, Clin Gastroent and Hepat.2006 : associazione tra iperplasia linfatica nodulare al colon e ileo terminale ed ipersensibilità agli alimenti Condizione benigna, generalmente autolimitante, in cui si riscontra un’iperplasia dei follicoli linfatici intestinali, l’eziologia non è nota, un quadro macroscopico che si riscontra frequentemente durante l’infanzia, spesso associato a processi infettivi, ma anche a mal. Inf, croniche intestinali, immunodeficenze, allergie alimentari. Alcuni studi condotti a riguardo hanno messo in evidenza come essa possa essere asintomatia, complicata a volte da invaginazione o SG,l’approccio si basi prevalentemente su un’attenta vigilanza.uno studio italiano pubblicato su gast…. Del06 ha evidenziato la correlazione che c’è tra iln e colite allergica, abbiamo quindi riconsiderato la colite allergica ……nel caso della nostra pz questa era un’ipotesi da scartare,in quanto le proctocoliti allergiche in genere presentano un esordio precoce <6 mesi di vita,la dieta è risolutiva oper questi pz , la nostra pz ricordiamo che ha fatto dieta priva di plv senza beneficio, ed endoscopicamnete si riscontra infiltrato di eosinofili, che qui mancaav

15 QUALE MANAGEMENT ? Sanguinamento GI oscuro Endoscopia sup ed inf neg
Second-look Endoscopico ? MICI ? O altro ? manifesta occulto Capsula Enteroscopia intraoperatoria Videocapsula Angiografia o Angio-TC

16 2° endoscopia

17 POLIPO GIOVANILE DI TIPO AMARTOMATOSO
Nelle 72 ore successive alla polipectomia. feci formate, non più sangue ISTOLOGIA : POLIPO GIOVANILE DI TIPO AMARTOMATOSO

18 POLIPOSI: PRESENZA DI N° > 5 POLIPI DI “SIZE” : 5-50 mm.
% DEI LGB IN ETA’ PEDIATRICA - LOCALIZZAZIONE “ VARIABILE” - AMARTOMI, ARCHITETTURA CISTICA O GHIANDOLARE (spesso singoli) - ADENOMI ( FAP Coli, Gardner’s Sindrome) 3-5 anni età a rischio POLIPOSI: PRESENZA DI N° > 5 POLIPI DI “SIZE” : mm. Classificazione: Poliposi giovanile Poliposi giov. colica Poliposi familiare giov. Julia Corredor et al “ Gastrointestinal polyps in children: advances in molecular genetics, diagnosis, and management ” The Journal of Pediatrics Vol. 138, n° 5, 2001

19 IS PANCOLONSCOPY (PC) NEEDED IN ALL CHILDREN WITH SUSPECTED POLYP
IS PANCOLONSCOPY (PC) NEEDED IN ALL CHILDREN WITH SUSPECTED POLYP ? AJG- Vol. 96, N° 6, 2001 40 % RIGHT POLYP 60 % LEFT POLYP I polipi dx vanno incontro a degenerazione adenomatosa entro 4 anni se non vanno resecati Hoffemberg et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1999 Grybosky et al, Am J Gastroenterol, 1986 Gupta et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1998

20 Learning Points nel SG Definizione del sintomo ? Acuto e/o Cronico ?
Ipotesi sede ( Alto, medio o basso )? Diagnostica differenziale ? Indagini strumentali ? Se colonscopia: sempre totale !!!

21 “FALSO” SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE
SANGUE MATERNO EPISTASSI EMOTTISI ORL

22 CONCLUSIONI UN ACCURATO ITER DIAGNOSTICO E' ESSENZIALE NEL BAMBINO CON SANGUE NELLE FECI BISOGNA EVITARE DISAGI FISICI E PSICOLOGICI DERIVANTI DA INDAGINI STRUMENTALI INAPPROPRIATE E/O DIETE INUTILI….!!!!!!!

23 Grazie