L’infettivologia del terzo millennio

Presentazione sul tema: "L’infettivologia del terzo millennio"— Transcript della presentazione:

1 L’infettivologia del terzo millennio
Febbri emorragiche Un nemico in agguato ? L’infettivologia del terzo millennio Paestum Maggio 2006

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4 Emergenze infettivologiche in Europa

5 Febbre Emorragiche Definizione
Malattia febbrile acuta caratterizzata da: malessere, mialgie, prostrazione dominata da: anomalie generalizzate della permeabilità vascolare Diffuse manifestazioni emorragiche nei casi gravi x danno vascolare generalizzato

6 Febbri Emorragiche Sindrome clinica
Febbre, mialgie, cefalea, prostrazione Aumentata permeabilità vascolare Diapedesi capillare Emorragie Ipotensione shock, morte

7 Febbri emorragiche da Artropodi
Virus Patologia Distribuzione alphavirus Febbre Chikungunya SE.Asia flavivirus Dengue Febbre gialla F. di Kyasanur F.emorragica di Omsk ubiquitaria Africa - S.America India ex URSS F. di Rift valley Africa (prev. EST) Bunyaviridae nairovirus F.emorragica Congo-Crimea C-E.Africa - E.Europa - M.Oriente - CS. - SE.Asia

8 Febbri emorragiche da artropodi Trasmissione all’uomo
Vettore Virus Malattia Zanzare Bunyavirus Flavivirus RVF Dengue, Febbre Gialla Zecche CCHF KFF, OHF Mosche ematofaghe Macellazione CCHF, RVF

9 non trasmesse da Artropodi
Febbri emorragiche non trasmesse da Artropodi Virus Patologia Distribuzione Hantavirus F.emorragica con sindrome renale (HFRS) NE.Asia - Europa Nord-Centro-Orientale Arenavirus Lassa Junin Machupo C. e CW. Africa Argentina Bolivia Filovirus Marburg Ebola Uganda. Zaire, Sudan, Zimbabwe, Gabon, S. Africa

10 Febbri emorragiche non da artropodi Trasmissione all’uomo
Veicolo Virus Malattia Aerosol Escrementi di roditori essiccati Arenavirus Hantanvirus Cibi/acque contaminate Arenavirus (Lassa)

11 Trasmissione all’uomo
Febbri emorragiche Trasmissione all’uomo

12 Febbri emorragiche Patogenesi Danno endoteliale
Complessa, non completamente compresa, variabile per singolo virus Attivazione cascata del complemento/citochine Attivazione della cascata coagulativa Insufficienza di organo Febbre gialla: insufficienza epatica HFRS: uremia, disfunzione piastrinica

13 Febbri emorragiche Patogenesi Sullivan, J Virol 2003

14 Caratteristiche del paziente
Febbri emorragiche Caratteristiche del paziente Anamnesi Viaggio in aree endemiche o epidemiche Ambiente rurale (ecc. Dengue o Febbre gialla urbana) Contatti con artropodi o roditori Contatto con sangue di animali (CCHF, RVF) Incubazione 5-10 gg. (range 2-16 gg.) ecc. Hantanvirus 5-35

15 Caratteristiche del paziente
Febbri emorragiche Caratteristiche del paziente Sintomi Febbre, cefalea, malessere, senso di vertigine Mialgie, nausea/vomito Segni iniziali Iperemia al volto, iniezione congiuntivale Edema periorbitale Prova del laccio pos., petecchie Ipotensione

16 Febbri emorragiche Evoluzione clinica Prostrazione
Faringite, dolore addominale o toracico Emorragie mucose, ecchimosi Shock Miglioramento o terminalità in pochi giorni (ecc. HFRS, arenavirus) Emorragie, coinvolgimento SNC, elev. AST Mortalità agente-dipendente (<10-90%)

17 Febbri emorragiche Sequele Lunga convalescenza
Perdita dei capelli, alterazioni ungueali Sordità (Lassa) Retinite (RVF, KFD) Uveite (RVF, MBG) Encefaliti (BHF, RVF, KFD, OHF) Pericardite (Lassa) Insufficienza renale (HFRS)

18 Diagnosi differenziale
Febbri emorragiche Diagnosi differenziale Febbre tifoide Meningococcemia Rickettsiosi Leptospirosi Malaria da Pl. falciparum Vasculiti, Sindrome uremico-emolitica Colpo di calore

19 Febbri emorragiche Terapia Vasopressori
Apporto di liquidi (con cautela) macromolecole emodialisi o emofiltrazione Sedazione e analgesia (con cautela)

20 Febbri emorragiche Terapia Assetto coagulativo
ripristino di fattori coagulativi trasfusione di piastrine NO antiaggreganti o iniezioni im Eventuale approccio a CID

21 Febbri emorragiche Terapia antivirale
Ribavirina (Arenavirus, Bunyavirus) 30 mg/Kg (2g) loading dose 16 mg/Kg (1g) q 6h x 4 gg 8 mg/Kg (0.5g) q 8h x 6 gg Profilassi 500 mg PO q 6h x 7 gg

22 Filovirus Ebola - Marburg

23 Filovirus

24 Febbre emorragica Ebola-Marburg Epidemie recenti
Paese Anno Casi Let% Gabon 1996 37 57 60 74 Uganda 425 53 65 82 RD Congo 59 75 143 89 2003 35 83 Sudan 2004 17 41 Paese Anno Casi Let% Europa 1967 31 23 S.Africa 1975 3 33 Kenya 1980 2 50 1987 1 100 RD Congo 154 83 Angola 163 92 WHO.2006

25 Rischio emergenza virus da vettori
Febbri emorragiche Rischio emergenza virus da vettori Aumentato trasporto animali, uomini, piante, artropodi, ecc. aumento attività all’aperto ridotti programmi di controllo vettori deforestazione – riforestazione agricoltura: novità e modifiche dei programmi programmi di urbanizzazione programmi di irrigazione e serbatoi movimenti militari disastri naturali cambiamenti climatici Gould, EID 2006

26 Isolamenti virali in Europa
Febbri emorragiche da Artropodi Isolamenti virali in Europa Paese Virus Austria TBEV, USUV, TAHV, BATV R.Ceca SINV, WNV, TBEV, TAHV, BATV, UUKV Francia TBEV, WNV, BATV Yugoslavia TBEV, TAHV, BATV Grecia CCHFV Italia SINV. TBEV, WNV, SFSV, TAHV Gould, EID 2006

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29 Dengue Diffusione attuale

30 DENGUE casi/anno

31 Distribuzione di Aedes aegypti
1981 2002

32 Dengue Americhe

33 Attuale e potenziale distribuzione geografica di Aedes aegypti

34 Aedes albopictus Trasmesso da: Aedes aegypti
Flavivirus a RNA singola elica nm Trasmesso da: Aedes aegypti Aedes albopictus

35 Aedes aegypti zanzare “domestiche” La femmina si alimenta di giorno
La puntura non è dolorosa, ma provoca prurito Vive e si riproduce intorno ad abitazioni umane Necessita di piccole quantità di acqua per deporre le uova

36 Siti di riproduzione di Aedes aegypti

37 Dengue Epidemiologia

38 Dengue Trasmissione interumana

39 Transmissione di Dengue Virus da Aedes aegypti
Aedes si nutre acquisisce il virus Aedes si nutre tramette il virus Viremia giorni 5 8 12 16 20 24 28 nuovo malato uomo

40 DENGUE Sintomatologia
incubazione gg. Periodo prodromico: cefalea - dolori lombari - nausea - faringodinia Periodo di stato: esordio brusco Febbre elevata (39-40°C) cefalea - nausea - vomito congiuntivite - fotofobia - turbe dell’accomodazione facies congesta adenopatie - epatosplenomegalia bradicardia relativa

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42 DENGUE Sintomatologia
dopo alcuni giorni di sfebbramento Periodo bifasico: Ripresa della Febbre elevata (39-40°C) esantema maculopapuloso o scarlattiniforme o petecchiale (tronco, arti, viso) prurito palmare e plantare - enantema lingua impaniata - alvo stitico o diarroico delirio - convulsioni Leucocitosi / leucopenia con linfocitosi relativa manifestazioni emorragiche epistassi - ematuria - CID

43 DENGUE Esantema

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45 Segni della DHF =<P.A. Polso piccolo e frequente
Emorragie cutanee: petecchie, porpora, ecchimosi Emorragie mucose: gengivorragie, epistassi Emorragie viscerali: ematemesi, melena, ematuria, meno-metrorragie

46 DHF vomito persistente e dolori addominali segni aggiuntivi:
bambini 6 mesi - 13 anni. segni aggiuntivi: vomito persistente e dolori addominali brusco cambiamento da febbre a ipotermia irrequietezza o sonnolenza cute fredda e sudata alle estremità, congesta al volto

47 Tourniquet Test positivo

48 Petecchie

49 Dengue - DHF

50 Dengue - Versamento emorragico
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:

51 DHF Definizione di caso clinico
necessari 4 criteri Febbre o anamnesi recente di febbre Manifestazioni emorragiche Piastrinopenia (< /mm3 ) Evidenza di “permeabilità capillare:” Ematocrito elevato (20% o più) Ipo-albuminemia Effusioni pleuriche o di altri organi

52 DHF 1° Grado 2° Grado 3° Grado 4° Grado Febbre sintomi generali
Prova del laccio positiva 2° Grado 1° grado + sanguinamenti spontanei 3° Grado Segni di collasso circolatorio (polso debole/rapido, riduzione della PA, ipotensione, cute sudate/fredda) 4° Grado shock profondo (polso e PA non determinabile)

53 Dengue Shock Syndrome (DSS) Definizione di caso clinico
I quattro criteri di DHS Evidenza di collasso circolatorio manifesto da tutti i seguenti: Polso debole e frequente ulteriore riduzione P.A. (< mmHg) o ipotensione Freddo - cute sudata - alterazioni stato mentale Shock franco (evidenza diretta di collasso circolatorio)

54 Fattori di rischio per DHF
Ceppi virali Ab anti-dengue pre-esistenti precedente infezione Ab materni nell’ infante Età Alto rischio in una seconda infezione Alto rischio nei luoghi dove 2 o più sierotipi circolano simultaneamente (trasmissione iperendemica)

55 Aumentata probabilità di DHF
Iperendemia Aumentata circolazione di virus Aumentata probabilità di seconda infezione Aumentata probabilità di circolazione di ceppi iperrisposta immunitaria Aumentata probabilità di DHF

56 Ipotesi patogenetiche
Dengue emorragico Ipotesi patogenetiche Meccanismo Effetto Anticorpo-mediato Potenziamento dell’infezione Aumentata infezione cellulare e carica virale Immunocomplessi Attivazione complemento Cross-reattività con cellule endoteliali e fattori coagulazione Sanguinamento proteine NS1 Apoptosi, attiv.flogosi Citochine Aum. permeabilità capillare Virulenza ceppo Stephenson, Bull.WHO 2005

57 Dengue emorragico Patogenesi Stephenson, Bull WHO 2005

58 Dengue emorragico Patogenesi Rothman, J Clin Inv 2004

59 Probabilità di comparsa nell’immediato futuro
Dengue Probabilità di comparsa nell’immediato futuro

60 Crimean-Congo Hemorrhagic Fever
Hyalomma genus CCHFV

61 CCHF Trasmissione da zecche

62 Febbre emorragica Crimea-Congo
Modalità di contagio vettore contatto con sangue o tessuti di animali infetti (macellai, veterinari, allevatori) contatto con sangue o tessuti persone malate (epidemie ospedaliere)

63 Crimean-Congo Hemorrhagic Fever

64 Febbre emorragica Crimea-Congo Epidemie recenti
Paese Anno Casi Let% Occupazione Bulgaria 138 21 contadini-HCW Pakistan 2000 9 55 Albania 2001 7 Kosovo 18 33 contadini Iran 2003 81 Mauritania 2004 38 29 Turchia 500 5 Lanc.Inf.Dis.2006

65 Crimean-Congo Hemorrhagic Fever

66 Febbre emorragica Crimea-Congo Clinica

67 Crimean-Congo Hemorrhagic Fever

68 Febbre emorragica Crimea-Congo Diagnosi
ELISA per Ig specifiche immunofluorescenza indiretta ricerca antigeni virali (PCR)

69 non trasmesse da Artropodi
Febbri emorragiche non trasmesse da Artropodi Virus Patologia Distribuzione Hantavirus F.emorragica con sindrome renale (HFRS) NE.Asia - Europa Nord-Centro-Orientale Arenavirus Lassa Junin Machupo C. e CW. Africa Argentina Bolivia Filovirus Marburg Ebola Uganda. Zaire, Sudan, Zimbabwe, Gabon, S. Africa

70 Febbre Emorragica con sindrome renale (HFRS)
HANTAVIRUS

71 Hantavirus del Vecchio Mondo
Specie Malattia Patologia Mort.% Distribuzione Hantaan (HTN) Grave HFRS, EHF, KHF Renale 5-15% Cina Russia Corea Dobrava (DOB) HFRS Balcani Seoul (SEO) Moderata 1% Ubiquitaria Puumala (PUU) Lieve NE Europa Scandinavia ecc.

72 Malattie da Hantavirus
Caratteristiche HFRS HPS Organo bersaglio Rene Polmone Fase acuta Febbre Seconda fase Shock - Emorragie Shock - Edema polmonare Clinica e Laboratorio Trombocitopenia, leucocitosi, emoconc. Proteinuria, ematuria, ipercreatininemia, ipertransaminasemia Trombocitopenia, leucocitosi, emoconcentrazione Infiltrati polmonari, dispnea, indici respiratori alterati Decorso Ipotensione, oliguria, poliuria, convalescenza diuresi, convalescenza Mortalità 1-15 % >50 %

73 HANTAVIRUS IN EUROPA roditori e casi (Puumala)
C.glareolus

74 HANTAVIRUS IN EUROPA roditori e casi (Dobrava-Saaremaa)
A.agrarius A.flavicollis

75 Febbre Emorragica con sindrome renale (HFRS)

76 Febbre Emorragica con sindrome renale (HFRS)

77 H.F.R.S. Diagnosi Terapia ELISA (ricerca IgM specifiche) Ribavirina
Dialisi peritoneale - Emodialisi Emotrasfusione

78 Febbri Emorragiche Virali Aspetti Clinici
Bunyavirus Flavivirus OW Hantan NW Hantan Crimea Congo Rift Valley Febbre Gialla Letalità (%) 1-15 45 10-50 1-2 20-50 Trombocitopenia ++ +++ Petecchie + Ecchimosi Stillicidio Grandi emorragie Edema Shock

79 Febbri Emorragiche Virali Aspetti Clinici
Arenavirus Filovirus Lassa S.Amer Ebola Marburg Letalità (%) 10-20 16 50-90 6-50 Trombocitopenia + +++ Petecchie - Ecchimosi Stillicidio ++ Grandi emorragie Edema Shock

80 Febbri Emorragiche Virali Aspetti Clinici
Bunyavirus Flavivirus OW Hantan NW Hantan Crimea Congo Rift Valley Febbre Gialla Encefalopatia - + Atassia Sordità Alt.comportamento ++ interessamento sistemico renale +++ polmonare epatico

81 Febbri Emorragiche Virali Aspetti Clinici
Arenavirus Filovirus Lassa S.Amer Ebola Marburg Encefalopatia +++ + Atassia ++ Sordità Alt.comportamento interessamento sistemico renale - +/- polmonare epatico

82 Rischio di malattie da vettori
Febbri emorragiche Rischio di malattie da vettori Brevità del periodo climatico di efficienza della trasmissione bassa competenza degli artropodi autoctoni basso livello di immunità nei vettori e mammiferi autoctoni trasmissione intravettoriale non viremica Gould, EID 2006