Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

Presentazione sul tema: "Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia"— Transcript della presentazione:

1 Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Anno Accademico Offerta Formativa Didattica Opzionale (ADO) LA TUTELA DEL DIRITTO ALL’AUTODETERMINAZIONE IN SANITÀ Tutti i Venerdì dal 27 febbraio al 3 aprile 2009 Ore 14,30 -16,30 2a. lezione - 6 marzo L’ informazione al paziente: nella medicina ippocratica e in quella moderna Mariella Immacolato Direttore U.O. Medicina Legale Az. USL 1 di Massa Carrara Presidente Comitato Etico Locale Az. USL 1 di Massa Carrara Prof- ADO di bioetica corso di laurea Medicina e Chirurgia Università di Pisa Docente di Medicina Legale Assicurativa scuola di spec. medicina legale Università di Siena Commissione regionale di Bioetica (Toscana) Direttivo Consulta di Bioetica Milano U.O. Medicina Legale Az. USL 1, Via Risorgimento, 18 – Massa - Tel. 0585/ fax 0585/493050 E –mail :

2 Informare il paziente La necessità di informare il malato riveste nel campo della medicina un’importanza fondamentale, riconosciuta e osservata non soltanto nella nostra epoca. Il concetto di “Informed Consent”, coniato nel 1957, era ben noto già nell’antichità, almeno per quanto ne concerne il significato. L’opinione corrente, secondo la quale all’antico paternalismo sia subentrato il rapporto di partnership, non coincide, per vari motivi, con la verità storica. MI 27/03/2017

3 Le varie epoche, le culture influenzarono i termini, i modi a cui gli uomini ricorsero per comunicare su malattia e morte? Come può fare il morente, quali parole sente di voler usare per comunicare con coloro che continuano a vivere? Il rapporto ed il dialogo umani fanno riferimento – anche in medicina – ad ambedue le parti. Kafka dice in merito: “Il malato si sente abbandonato da chi è sano, così come la persona sana si sente abbandonata dal malato” (a Milena Jesenska, ).

4 Il benessere e la volontà del malato – “salus et voluntas aegroti suprema lex” – creano contrasti sentiti sin dall’antichità, e che, se considerati in un’ottica umana, non saranno mai del tutto superati MI 27/03/2017

5 II. Antichità Nelle epoche antiche, le opinioni diffuse su informazione e consenso ci si presentano tutt’altro che univoche. In generale, la medicina considera il benessere (salus) del malato come valore supremo, mentre filosofia e giurisprudenza pongono al primo posto la volontà (voluntas) dell’individuo. MI 27/03/2017

6 Il celebre giuramento d’Ippocrate, risalente ai secoli IV-V avanti Cristo, non parla dei chiarimenti da dare al malato, bensì della riservatezza che il medico è tenuto ad osservare, in senso tradizionale, nel contempo religioso, e non secondo criteri giuridici che sono analoghi a quelli adottati dall’epoca moderna. “Tutto quello che durante la cura ed anche all’infuori di essa avrò visto e avrò ascoltato sulla vita comune delle persone e che non dovrà essere divulgato, tacerò come sacra cosa”. MI 27/03/2017

7 I valori etici possono assumere tratti caratteristici, secondo il Paese e l'area geografica. Fondamentalmente, il giuramento contempla il benessere del malato, la cui vita è dichiarata sacra, in una prospettiva sopra-individuale. MI 27/03/2017

8 Per i medici osservanti, gli insegnamenti ippocratici di informare il malato non costituiscono un valore assoluto. Nello scritto Comportamento dignitoso troviamo la richiesta, rivolta al medico, di contenere le informazioni che saranno date al malato, in particolare per quanto attiene gli aspetti prognostici. “Ove è incoraggiato, con dedizione e rispetto, senza rivelare nei suoi confronti ciò che lo aspetta o il presente. Molti si sentiranno spinti a compiere il peggio, qualora il medico non taccia lo stato attuale e gli esiti prevedibili". MI 27/03/2017

9 La medicina ippocratica chiede tuttavia collaborazione al malato
La medicina ippocratica chiede tuttavia collaborazione al malato. I valori etici affermatisi nell’antichità non fanno riferimento soltanto al medico, non si basano su una semplice etica del medico, sono anzi rivolti al malato ed alla società nella sua interezza. Vi corrispondono i concetti ippocratici cui s’ispira la medicina: "L’arte ha tre momenti: la malattia, il malato e il medico. Il medico è il ministro dell’arte: si opponga al male il malato insieme con il medico”. (Epidemie). MI 27/03/2017

10 Platone e Aristotele, invece, discostandosi dai dettami del giuramento ippocratico, si battono in favore del chiarimento da fornire per ottenere il consenso del malato. Al medico degli schiavi che impartisce i suoi ordini a mo’ di dittatore, è contrapposto, da parte dei filosofi, il medico che cura le persone libere, spiega la terapia prevista, coinvolge nel processo consultivo i familiari, per iniziare le cure soltanto quando il malato avrà dichiarato il proprio consenso. MI 27/03/2017

11 “Il medico libero cura solitamente le malattie dei liberi e le osserva; ne ricerca le origini, e discutendone con il malato e con gli amici del malato, non soltanto apprende cose nuove, ma istruisce, nei limiti delle proprie nozioni, il paziente stesso che a qualsiasi tipo di prescrizione dovrà in anticipo acconsentire”. (Platone, Nomoi) MI 27/03/2017

12 La sensibilità per salute, malattia e morte è l’elemento che caratterizza il programma terapeutico e lo stile del rapporto tra medico e paziente – in particolare modo in presenza di prognosi infausta. Nello scritto di Ippocrate Dell’Arte, l’obiettivo terapeutico fondamentale è così definito: "Liberare i malati dalle sofferenze e contenere la violenza delle malattie, e non curare chi è ormai sopraffatto dal male, sapendo che questo la medicina non può farlo”. Sono richieste riservatezza e moderazione nei contatti con i morenti, tenendo conto dei limiti della medicina, ma anche per rispetto psicologico, non disgiunto dalla consapevolezza dell’assurdità della morte. MI 27/03/2017

13 L’argomento delle informazioni da diffondere nel campo della ricerca medica è del tutto estraneo al pensiero dell’antichità, anche perché la ricerca in senso moderno non esisteva, e se esisteva, si trattava di primi singoli tentativi d’approccio. Da alcuni medici ellenici sappiamo che condussero ricerche su soggetti vivi, delinquenti considerati rappresentanti del male, e quindi privi di valore a fronte del beneficio per l’umanità intera. MI 27/03/2017

14 III. Medioevo L’idea delle sette virtù (fede, amore, speranza, saggezza, giustizia, coraggio, modestia) determina nel medioevo non soltanto il rapporto tra medico e malato, ma anche il rapporto con la malattia, i comportamenti del malato e dei familiari nei confronti del male e della morte. Emerge il principio delle opere di carità, tra cui si annoverano i doveri di “fare visita al malato” e di “assistere il morente”. MI 27/03/2017

15 Informare il malato, in particolare il morente, accompagnarlo nel suo cammino, sono comportamenti considerati doveri ideali, vincolanti in modo pressoché assoluto. Ogni essere umano ha il diritto di dire addio al mondo terreno e va aiutato quando giunge il momento di prepararsi per passare all’aldilà. L’atto di informare, di far luce sulla portata del male che affligge il malato è parte integrante dell’arte di morire (“ars moriendi”), inscindibile dall’autentica arte di vita (“ars vivendi”) MI 27/03/2017

16 "Dum vivimus, moriendum est, ne moriamur, quando morimur"
"Dum vivimus, moriendum est, ne moriamur, quando morimur". Prepariamoci, durante la nostra vita, a morire, perché non sia autentica morte quando moriamo, recita un’iscrizione sull’altare di Bordesholm (oggi nel duomo della città di Schleswig). La morte improvvisa ed imprevista (“mors repentina et improvisa”), sospirata dagli uomini dell’epoca moderna, è considerata evento funesto, morte brutta, contro la quale Dio protegga l’uomo (“ab improvisa morte libera nos, Domine”). MI 27/03/2017

17 Salute e malattia sono riferite alla storia della salvezza
Salute e malattia sono riferite alla storia della salvezza. Il paradiso (“constitutio”), la vita terrena (“destitutio”), la resurrezione (“restitutio”) costituiscono le epoche della storia che il singolo vive in modi diversi, nel passaggio dalle condizioni di normalità allo stato morboso, nel ritorno dal male al benessere. Il rapporto tra medico e paziente, di conseguenza, è sentito come fatto di fondamentale importanza in un’epoca in cui ogni malato evoca la “Passio Christi”, ogni medico il “Christus Medicus”. MI 27/03/2017

18 Misericordia e amore (“misericordia e “caritas”) costituiscono valori basilari, osservati da medici, familiari e dalla società intera, giacché ne determinano gli atteggiamenti nei confronti dei malati e dei morenti. Il teologo Origene esige che il medico s’immedesimi fisicamente e psichicamente nella sofferenza del malato, postulando un grado d’identificazione che esula da ogni tradizionale senso d’empatia: ammalarsi insieme al malato, piangere con chi piange ("infirmari cum infirmante, flere cum flente"). Accompagnare il morente nel suo ultimo cammino diventa opera spirituale della misericordia. MI 27/03/2017

19 La malattia e la morte fanno parte della “destitutio” della vita terrena, perciò l’atto di comunicare le conseguenze del male è inscindibile dalla consapevolezza di queste condizioni fondamentali della vita stessa, e va associato alla promessa di resurrezione, di “restitutio”. In certe situazioni, tacere la verità è un gesto di misericordia. MI 27/03/2017

20 Dare informazioni e chiarimenti non è, tuttavia, un dovere etico che spetta soltanto al medico. I dettami dell’etica sono vincolanti per tutti gli uomini, come anche per i malati. Attribuire soltanto doveri ai medici, e null’altro che diritti ai malati, sarebbe ingiusto. Fondamentalmente, diritti, doveri e virtù sono propri a medici, malati e familiari. MI 27/03/2017

21 Il dato oggettivo della malattia
Il dolore La presa in carico dell’altro La malattia come relazione sociale

22 Leonardo e l’anatomia Leonardo e l’anatomia

23 La rivoluzione vesaliana

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25 Scuola di anatomia

26 Nel secolo VII, il teologo Isidoro di Siviglia postula esplicitamente che il principio della verità nei confronti della malattia sia rispettato anche dal malato. “I malati non hanno il diritto di sentirsi superiori ai sani ed a chi lavora. Nessuno ha il diritto di nascondere un autentico male fisico, né di simularne uno inesistente. Chi è in grado di lavorare, ringrazi il Signore e lavori; chi non è capace di lavorare, palesi il proprio male con gli altri, affinché sia trattato in modo umano” (regola monacale). MI 27/03/2017

27 MI 27/03/2017

28 La questione dei chiarimenti da dare al malato è sollevata, nel campo della medicina, anche in altre culture e religioni, in particolare durante il medioevo nel mondo arabo. Maimonide, filosofo e medico ebreo, afferma attorno al 1200: “La medicina indica ciò che è utile e mette in guardia da ciò che è nocivo, senza imporre però ciò che è utile e senza punire chi abusa di quanto fa male”. L’informazione data va quindi accolta e compresa, tuttavia, chi non rispetta i consigli sarà in ogni modo curato dal medico. MI 27/03/2017

29 La struttura sociale della presa in carico

30 I luoghi della salute ospedali brahimici in Sri Lanka a partire dal 431 a.C.

31 Gli spazi sociali della solidarietà
La Misericordia XIII sec. Le opere religiose Le ‘compagnie’ Politiche pubbliche e iniziative private di carità e di assistenza

32 L’ospedale tradizionale l’Europa dovrà attendere i grandi rinnovamenti dell ’Umanesimo e gli illuminati principi di Milano. Grazie all ’arcivescovo Rampini nel 1448 venne fondato l ’Ospedale Maggiore di Milano

33 Le nuove cliniche

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35 L’ospedale La mancata distinzione tra povertà e malattia (paupertas e infirmitas) perdurerà fino a tutto il Medioevo e l ’ospedale, in Occidente, rimarrà a lungo una struttura a scopo caritativo, a differenza dell ’ Oriente arabo. Molto prima dell’ Occidente, infatti, gli ospedali islamici svilupparono uno alto standard di assistenza tra i secolo VII e XII d.C., a indicare che la cultura medica araba non fu solo elaborazione, ma applicazione e ricerca clinica.

36 IV. Età moderna Il concetto di secolarizzazione diffusosi nell’epoca moderna trasforma gli ideali del paradiso: la giovinezza eterna, la bellezza, la vita risultano assorbite dai nuovi valori di tipo secolare. La medicina è chiamata a soddisfare tali ideali nell’aldiquà. L’orizzontale religiosa della resurrezione si trasforma in verticale della vita terrestre. MI 27/03/2017

37 I mutamenti ed il progresso tecnico-scientifico della medicina, a cui nessuno è disposto a rinunciare, privano la malattia, la sofferenza, la morte del significato ideale che avevano per la vita. Le conseguenze sono i profondi rivolgimenti che investono sia le concezioni di salute e malattia, di nascita e morte, sia gli obiettivi terapeutici ed il rapporto medico-paziente, creando vedute completamente nuove di come mettere al corrente il malato ed il morente. MI 27/03/2017

38 Il triangolo ippocratico
Prima del 1800 Malato Medico Malattia

39 Il triangolo ippocratico
Dopo il 1800 Malato Medico Malattia

40 Medicina scientifica La malattia diventa una entità indipendente e il malato viene messo quasi tra parentesi nella lotta fra il medico e le malattie. Il medico non chiede più l'aiuto del malato, come nella medicina ippocratica, ma piuttosto alla tecnica, al laboratorio, alla farmacologia, alla terapia antimicrobica. La medicina, nella sua struttura conoscitiva, diventa "impersonale", ricerca i fenomeni universali, comuni a tutti, diviene una medicina "dei numeri" da contrapporre ad una medicina della "qualità".

41 medicina moderna La tensione costante e creativa fra ricerca di dati oggettivi, di invarianti, di dati comuni e constatazione della variabilità individuale delle manifestazioni cliniche costituisce uno degli elementi fondamentali e positivi della medicina moderna, simile alla dicotomia fra universalità e individualità dei fenomeni della vita, tipica del pensiero biologico, da Darwin in poi.

42 Il triangolo medico-sociale
Le tre S : salute, salubrità, sicurezza.

43 Il triangolo medico-sociale
Le tre S : salute, salubrità, sicurezza. Popolazione Medicina Salute

44 I due triangoli Malato Medico Malattia Popolazione Medicina Salute

45 La struttura complessa della medicina moderna
Malato Malattia Medico Popolazione Medicina Salute

46 Sec. XVI Tommaso Moro e Francesco Bacone giustificano invece, nei loro scritti utopici dell’epoca rinascimentale, l’eutanasia attiva per opera di sacerdoti e funzionari statali, fermo restando l’obbligo di fare piena luce sulle conseguenze del male e di ottenere il consenso dell’interessato. “Coloro che si lasceranno convincere mettono fine alla propria vita volontariamente astenendosi dall’assumere cibo, o sarà loro somministrato un narcotico mortale, affinché siano redenti. Chi non acconsente non sarà ucciso, e non per questo sarà curato con meno attenzione” (Moro, Utopia). MI 27/03/2017

47 La precisa informazione su trattamento e conseguenze corrisponde anche ai fini di una migliore cultura generale. Con l’avvento dell’illuminismo s’iniziò a discutere di pregi e difetti insiti nell’intento di informare in modo complessivo nel campo della medicina. La celebre definizione di Kant, secondo il quale l’illuminismo è “la liberazione dell'uomo dallo stato volontario di minorità intellettuale” fu esplicitamente recepita dal medico Johann Karl Osterhausen nel suo scritto Dell’illuminismo medico (1798): “La liberazione dell'uomo dallo stato volontario di minorità intellettuale, in merito alle cose che interessano il suo benessere fisico” rappresenta per lui un obiettivo importante. MI 27/03/2017

48 Illuminismo significa mediazione di sapere e propria responsabilità dell’individuo sano, del malato, del morente. Gli scritti rivolti al grosso pubblico servono a tale scopo. Il Catechismo della salute, per l’uso nelle scuole e negli insegnamenti casalinghi (1794) di Bernhard Christoph Faust ebbe molta fortuna all’epoca cosicché, fino al 1830, ne uscirono undici edizioni. MI 27/03/2017

49 I medici dell’epoca sono convinti che conflitti e compromessi siano inevitabili. Spesso s’incontrano situazioni che rendono indispensabili le limitazioni, i compromessi. L’esperienza insegna al medico Johann Christian Stark che “spesso il malato si dispera nell’animo e nel corpo”, qualora non gli si comunichi la verità (Tentativo di separare politica veritiera e sbagliata dei medici, 1784) MI 27/03/2017

50 Il medico è tenuto anche a rispettare la libertà del paziente che può sfociare nel rifiuto della verità ed infine nell’autodistruzione. Il segreto professionale medico va tuttavia sospeso qualora ci siano pericoli per gli altri. In alcune situazioni appare giustificabile tacere la diagnosi e creare speranza infondata, perché, dice il medico Friedrich Hoffmann, chi vuole curare deve saper ingannare "Qui nescit simulare, nescit curare“ (Medicus politicus, 1738). In caso di malattie pericolose, Hoffmann suggerisce che i medici si avvalgano di messaggi “dai quali chi pone le domande non sia in grado di trarre conclusioni chiare“ (Medicus politicus, 1753). Il medico è tenuto ad esaminare scrupolosamente il rapporto tra ciò che il paziente chiede realmente di sapere e ciò che sarà in grado di accettare. MI 27/03/2017

51 Non sempre è indicato informare sulla morte incombente
Non sempre è indicato informare sulla morte incombente. Un esperto inglese d’etica della medicina, John Gregory, ritiene giustificabile tacere la verità nei confronti del paziente, ma non nei confronti dei familiari (Observations of the duties and offices of the physician, ). In generale, i medici ci tengono a rilevare che la prognosi di morte non è sicura in senso temporale, che essa null’altro rappresenta che l’avvertenza di grave pericolo. MI 27/03/2017

52 Medici, filosofi, ma anche scrittori si dedicano frequentemente al tema dell’informazione medica, spesso proponendo opinioni divergenti. Per l’epoca classica si cita spesso Goethe che in Divano occidentale-orientale dice: “Per cosa sono infinitamente grato ad Allah? Per aver separato sofferenza e sapere. Disperato sarebbe ogni malato, se conoscesse il male tanto quanto il medico lo conosce”. MI 27/03/2017

53 Il superamento dello ‘scisma di Galeno’
La causa di una malattia, come la causa dell’eventuale efficacia di un rimedio, resta legata all’empirismo, alla variabilità non dominata, alla esperienza del singolo. Nella medicina classica, il medico resta un timoniere capace di guidare la barca del suo paziente lontano dagli scogli e dalle tempeste della malattia e l'esperienza del medico consisterà nell’abilità a garantire il corpo umano dalle malattie a cui esso può essere esposto, limitandosi in caso di malattia, a dirigere o ad eccitare gli sforzi della natura, lasciandola agire. Galeno

54 Il superamento dello ‘scisma di Galeno’
Sino ai primi dell’Ottocento la medicina opera una dissociazione, che possiamo chiamare lo “scisma di Galeno”, fra il sapere ed il saper fare, facendo del primo, in particolare della conoscenza anatomica o chimica, solo un sapere filosofico, funzionale alla formazione culturale del medico, ma senza reale influenza nella sua pratica.

55 Il superamento dello ‘scisma di Galeno’
Tale dissociazione viene superata con lo sviluppo della medicina scientifica, che subordina il caso individuale alla conoscenza di spiegazioni universali. La pratica medica, ogni singolo atto diagnostico o terapeutico dovrà basarsi sulla conoscenza scientifica, e quindi strettamente causale, delle leggi generali del normale e del patologico. L’appartenenza di un enunciato o di una pratica medica ad un sistema teorico ben definito ed accettato su basi scientifiche diviene il criterio di demarcazione fra medicina scientifica e pratica empirica non-scientifica.

56 Honoré de Balzac ( ) « La médecine moderne, dont le plus beau titre de gloire est d'avoir, de 1799 à 1837, passé de l'état conjectural à l'état de la science positive, et ce par influence de la grande école analyste de Paris ». Honoré de Balzac, La maison Nucingen; in La comédie humaine, Bibliothèque de la Pléiade, vol. V, Paris 1952, pp Pierre Rayer ( ) « Une époque toute nouvelle pour la médecine vient de commencer en France (...); l'analyse appliquée à l'étude des phénomènes physiologiques, un goût éclairé pour les écrits de l'Antiquité, la réunion de la médecine et de la chirurgie, l'organisation des écoles cliniques ont opéré cette étonnante révolution, caractérisée par les progrès de l'anatomie pathologique ». Rayer P. (1818), Sommaire d'une histoire abrégée de l'anatomie pathologique, Paris, Introduction, p. V.

57 La vaccine il 14 maggio 1796 Edward Jenner,
medico condotto nelle campagne inglesi, inoculò per la prima volta nella storia della medicina il virus vaccino nel braccio di un bambino di 8 anni di nome James rendendolo immune dal vaiolo. Nacque così la vaccinazione.

58 L’ombra di Darwin 1809 - 1882 L ’origine delle specie (1859)
Teoria dell ’evoluzione delle specie animali e vegetali per selezione naturale di mutazioni casuali congenite ereditarie e per avere teorizzato la discedenza di tutti i primati ( uomo compreso) da un antenato comune.

59 Claude Bernard Un emblema della medicina scientifica

60 Claude Bernard, Introduction a l'étude de la médecine expérimentale, Paris 1865, c. 2, p.101
« E’ nostro diritto e nostro dovere sperimentare sull’uomo ogniqualvolta che ciò può salvare la sua vita, o dargli qualche benificio personale. Il principio della moralità medica e chirurgica, perciò, consiste nel non realizzare mai sull’uomo un esperimento che può essergli dannoso in qualsiasi misura, anche se il risultato di un tale esperimento può essere altamente benifico per la scienza, cioè per la salute di altri ».

61 Louis Pasteur ( ) La teoria dei germi chimico e biologo Fondatore della microbiologia moderna

62 Pasteur e i germi

63 La presenza di Gregor Mendel precursore della genetica Leggi dell ’Ederietarietà di Mendel

64 Robert Koch 1843 - 1910. Nobel 1905 pioeniere della moderna microbiologia

65 Joseph Lister L’antisepsi

66 La dimensione ‘collettiva’ della malattia
L’insegnamento clinico e la pratica medica sarebbe illusorio se non avessero il carattere di una scienza, se le malattie osservate restassero come isolate, individualizzate, senza essere riportare ad un quadro generale, grazie alle loro affinità e alle loro differenze particolari rispetto alle altre malattie conosciute. La dimensione ‘collettiva’ della malattia a partire dall’esperienza patologica individuale è la condizione indispensabile per la produzione della conoscenza clinica.

67 La medicina clinica La medicina clinica permette l’integrazione dei dati individuali in una conoscenza generale. La ricchezza della clinica trova le sue radici nella ricchezza e nella diversità delle manifestazioni patologiche individuali, a condizione che questa diversità sia ‘letta’ all’interno di un quadro teorico generale, che definisce ed interpreta la variazione in funzione di legge generali o di una norma.

68 Clinica e patologia La patologia differisce essenzialmente dalla clinica ; essa studia in effetti le malattie teoricamente, le considera in esse stesse, indipendentemente dall’organismo sul quale esse si sono sviluppate … la clinica, al contrario, non studia delle malattie ma piuttosto degli organismi malati ; la patologia studia l’evoluzione di un morbo in modo astratto; la clinica vuole studiare uno stato morboso che si realizza in un organismo. Hecht, L., “Clinique,” in Dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales, ed. A. Dechambre (Paris: Masson - Asselin, 1876),

69 Nell’Ottocento, il rapporto tra medici e consenso informato presenta una gran varietà d’aspetti. Il positivismo e di conseguenza l’oggettività scientifica influenzano la medicina e si ripercuotono sulle concezioni di malattia, terapia e rapporto medico-paziente. Il dovere di informare il paziente e il segreto medico vengono recepiti dal legislatore, in Francia con il Code Civil. MI 27/03/2017

70 Molti medici ritengono necessario informare soltanto gradualmente e in ogni caso contenere le informazioni soprattutto nei casi di esito fatale, anche nei confronti dei familiari. Lo studioso d’etica della medicina Maximilien Simon propone che siano altri, non i medici, ad informare sul carattere mortale del male, perché il morente non perda ogni speranza: "Dans la bouche du médecin les mêmes paroles sont un coup de foudre qui peut briser immédiatement la vie" (Déontologie médicale, 1845). MI 27/03/2017

71 Thomas Percival, studioso di filosofia morale medica, dice che è lecito tacere ed ingannare, e che l’inganno non è menzogna nei casi in cui giova al benessere dell’interessato, permettendogli di mantenere le ultime speranze. (Code of medical ethics, 1803, 1827, 1849). Tale opinione è recepita dal codice etico della “American Medical Association”. MI 27/03/2017

72 Il medico nordamericano Worthington Hooker rileva invece esplicitamente la necessità che si informi il paziente, pur non associando tale richiesta all’idea del consenso autonomo (Physician and patient, 1849). MI 27/03/2017

73 Non mancano nel campo della medicina i riferimenti ad esiti negativi, indotti dall’intento di fornire chiarimento completo. Il medico Theodor Billroth comunicò ad un ufficiale, distintosi per il gran coraggio dimostrato, la verità intera sul cancro che questi aveva: “Il malato si congedò sinceramente ringraziandomi, uscì dalla camera e senza esitare si gettò dalla finestra del corridoio al primo piano. Riportò ferite mortali e fu una fortuna se non uccise un assistente della clinica che in quel momento era passato sotto la finestra.”. (n. A.V. Eiselsberg: Cammino di un chirurgo, ). MI 27/03/2017

74 Non mancano nel campo della medicina i riferimenti ad esiti negativi, indotti dall’intento di fornire chiarimento completo. Il medico Theodor Billroth comunicò ad un ufficiale, distintosi per il gran coraggio dimostrato, la verità intera sul cancro che questi aveva: “Il malato si congedò sinceramente ringraziandomi, uscì dalla camera e senza esitare si gettò dalla finestra del corridoio al primo piano. Riportò ferite mortali e fu una fortuna se non uccise un assistente della clinica che in quel momento era passato sotto la finestra.”. (n. A.V. Eiselsberg: Cammino di un chirurgo, ). MI 27/03/2017

75 L’atto di informare, tuttavia, non deve compiersi a senso unico
L’atto di informare, tuttavia, non deve compiersi a senso unico. Nell’Ottocento, anche il malato ha il dovere di informare sinceramente il suo medico. “Non soltanto al medico spettano doveri nei confronti dei malati, ma anche il malato è tenuto a adempiere i fondamentali doveri umani e quelli particolari del caso”, dice il medico Christian Friedrich Nasse (Della posizione dei medici nello Stato, 1823). MI 27/03/2017

76 Il malato ha l’obbligo di informare in modo veritiero il medico, riguardo a tutte le sofferenze prodotte dal male contratto. Il malato è chiamato a riporre fiducia nel lavoro del medico e deve osservare la terapia proposta. MI 27/03/2017

77 Nel secolo XX permane un gran varietà di opinioni, avvengono mutamenti importanti e nascono iniziative nuove. Sono emanate nuove direttive ed istruzioni concernenti l’etica della ricerca medica, incentrate sull’esigenza fondamentale del consenso informato, analogamente a quelle da applicare a diagnosi e terapia normali MI 27/03/2017

78 Nel 1900, il ministero prussiano dell’istruzione pubblica emana disposizioni ai rappresentanti delle cliniche statali ed a quelli degli ospedali pubblici, secondo le quali sono esplicitamente richiesti “l’informazione adeguata” ed “il consenso inequivocabile”. MI 27/03/2017

79 – Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi, educativi e medici emana una direttiva per cui gli esperimenti medici possono essere condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il consenso dopo un’adeguata spiegazione delle conseguenze avverse Albert Neisser, scopritore del gonococco, docente di dermatologia e venereologia all’Università di Breslau, alla ricerca di un vaccino per la sifilide, iniettò a soggetti ricoverati per altri motivi siero di pazienti infetti, senza averli informati e senza aver ottenuto il preventivo consenso. Quando una parte di essi contrasse la sifilide, Neisser concluse che la vaccinazione non era stata efficace. MI 27/03/2017

80 Analogamente, nel 1932, il ministero germanico degli interni promulga Direttive per le cure sperimentali e per l’esecuzione d’esperimenti scientifici che coinvolgono soggetti umani. MI 27/03/2017

81 A smentita dei decreti emanati e in contrasto alle tendenze descritte, si perpetrarono, con il pretesto dell’esperimento medico, crudeltà inammissibili durante il Terzo Reich, di cui furono vittime sani e malati, costretti a subire senza che nessuno li avesse informati in merito alle inevitabili conseguenze. MI 27/03/2017

82 il mancato rispetto del consenso informato è un fenomeno che si osserva anche in altre dittature, e che talvolta ricorre persino in alcuni Paesi democratici. Il processo di Norimberga non soltanto condannò i crimini, ma fece anche nascere, in tutto il mondo, dichiarazioni concernenti gli esperimenti che coinvolgono soggetti umani. MI 27/03/2017

83 Il giuramento di Ippocrate versione Ginevra 1948
Al momento di essere ammesso quale membro della professione medica, io mi impegno solennemente a consacrare la mia vita a servizio dell'umanità. Riserverò ai miei maestri il rispetto e la gratitudine che è loro dovuta; praticherò la mia professione con coscienza e dignità; la salute dei miei pazienti sarà la mia prima preoccupazione; rispetterò i segreti che mi verranno affidati, anche dopo la morte del paziente; custodirò con tutte le forze l'onore e le nobili tradizione della professione medica,  i miei colleghi saranno miei fratelli; non permetterò che considerazioni d'ordine religioso, nazionale, razziale, politico o di rango sociale si inseriscano fra il mio dovere e i miei pazienti;  manterrò il massimo rispetto per la vita umana  dal momento del concepimento:nemmeno sotto costrizione farò delle mie conoscenze  mediche un uso alle leggi di umanità. Faccio queste promesse solennemente, liberamente e sul mio onore.

84 Fernand Braudel: la longue durée
« L’histoire se situe à des paliers différents, je dirais volontiers trois paliers, mais c’est façon de parler, en simplifiant beaucoup. …». L’analyse historique et la réflexion méthodologique de l’école française d’histoire ont mis en évidence dans l’histoire sociale et économique plusieurs ‘temps de l’histoire’, de durées diverses, qui se mêlent et s’impliquent réciproquement, de multiples niveaux qui ont des temps de changement très différents. L’étude historique d’une période, d’une société donnée et même d’un événement est donc confrontée à des paliers différents qui se superposent et s’influencent réciproquement. Les événements rapides, au niveau de la vie individuelle, se superposent à des mouvements beaucoup plus lents, quelquefois imperceptibles, mais qui jouent un rôle important dans la dynamique sociale et culturelle. Une coupe synchronique d’une société, d’une civilisation comme d’une vie individuelle ou d’une institution sociale montre un équilibre provisoire et unique, résultat des multiples dimensions et vitesses de changements qui y sont à l’œuvre. Comme l’a écrit Fernand Braudel, « chaque ‘actualité’ rassemble des mouvements d’origine, de rythmes différents : le temps d’aujourd’hui date à la fois d’hier, d’avant-hier, de jadis ».

85 Fernand Braudel : Les trois temps de l’histoire
Une histoire quasi immobile, celle de l’homme dans ses rapport avec le milieu qui l’entoure ; une histoire lente à couler et à se transformer, faite bien souvent de retours insistants, de cycles sans fin recommencés. Una storia quasi immobile, le cui fluttuazioni sono quasi impercettibili, con ritorni insistenti e ciclici ritorni, che riguarda le relazioni tra l’uomo e l’ambiente che lo circonda ovvero il suo modo di essere nel mondo. Fernand Braudel Da Wikipedia, l'enciclopedia libera. Fernand Braudel (Luméville-en-Ornois, 24 agosto 1902 – Cluses, 28 novembre 1985) è stato uno storico francese. È stato uno dei principali esponenti della scuola delle Annales, che studia le civiltà e i cambiamenti a lungo termine, in opposizione alla storia degli avvenimenti. È ritenuto uno dei massimi storici del XX secolo. Indice1 Biografia 1.1 Infanzia e influenze culturali1.2 Formazione1.3 Metodo2 Opere 2.1 Il Mediterraneo all'epoca di Filippo II2.2 Civiltà materiale, economia e capitalismo, XV-XVIII secolo2.3 Grammatica delle civiltà2.4 La Revue des Annales3 Bibliografia4 Voci correlate5 Collegamenti esterni[modifica] Biografia [modifica] Infanzia e influenze culturali Fernand Braudel nasce nel 1902 in un piccolo villaggio della Mosa, Lumeville-en-Ornois, ad una quarantina di chilometri a sud di Bar-le-Duc. Suo padre, insegnante nella regione parigina, ha lì i suoi legami familiari. Da questa parte della campagna lorenese che ha tanto amato nella sua gioventù, e che ricorderà nella sua vecchiaia, trarrà la nozione dell'importanza della vita quotidiana. "Sono uno storico dalle radici contadine", dirà orgogliosamente. Fernand Braudel diviene rapidamente cosciente del peso della storia in questa regione di frontiera: è un ragazzo di 12 anni molto patriottico quando vede la guerra passare vicino alla sua regione. "Anziché avere la Francia davanti a noi, attorno a noi, noi lorenesi, l'abbiamo dietro di noi". Quel "noi loreni" indica l'attaccamento alle sue radici. Il suo sogno di gioventù è di fare la carriera di professore a Bar-le-Duc. "Se l'università fosse stata gentile con me, sarei stato nominato nel 1923 all'istituto universitario di Bar-le-Duc, dove avrei fatto tutta la carriera". I suoi studi per il diploma di studi superiori si svolge a Bar-le-Duc durante i primi tre anni della rivoluzione. [modifica] Formazione Inizia la scuola a Parigi nel 1909, ed avrà un cursus scolastico ed universitario di una velocità straordinaria. Accettato alla Agrégation di storia nel 1923, a 21 anni è nominato professore, dal 1924 al 1932, in Algeria, prima a Costantina e poi ad Algeri. Dal 1932 al 1935 insegna negli istituti universitari Pasteur, Condorcet ed Henri IV a Parigi prima di essere incorporato, dal 1935 al 1936, nella missione francese d'insegnamento in Brasile, a San Paolo. Nel 1937, entra alla École Pratique des Hautes Études come direttore della sezione di filosofia della storia. In questo periodo di formazione è sotto la guida di Lucien Febvre, il suo futuro relatore. L'influenza di Lucien Febvre, che incontrò su una barca in Atlantico rientrando dell'America latina nel 1937, e dei geografi che lo hanno formato negli anni 1920 fanno di Braudel un erede diretto di Paul Vidal de la Blache. Questa genesi spiega la scelta, allora profondamente innovatrice, di prendere per argomento di tesi un'area geografica. Il Mediterraneo ed il mondo mediterraneo all'epoca di Filippo II, discussa nel 1947 e pubblicata nel 1949, la grande opera di Braudel, un monumento della storiografia del XX secolo, resterà un'opera unica nel contesto dell'epoca. Nel 1938, per la crescente minaccia nazista, Braudel viene arruolato nell'esercito. Fatto prigioniero a seguito della capitolazione francese, è detenuto in Germania dal 1940 al 1945. Liberato, dirige dal 1946 al 1968, prima con Lucien Febvre e poi da solo, la Revue des Annales, prima di lasciare il posto a Jacques Le Goff. Fonda nel 1949 il "Centro di ricerca storica" che diventerà nel 1975 la EHESS. È in cattedra al College de France nel 1949 (cattedra di Histoire de la civilisation Moderne) dove insegnerà fino al Dal 1956 al 1972 preside la VI sezione della École Pratique des Hautes Études (creata nel 1947) succedendo a Lucien Febvre, e redige una serie di articoli metodologici che riunirà nel 1969 nel libro Scritti sulla storia. Scrive anche L'identità della Francia e si lancia alla fine degli anni 1950 in una opera monumentale, Civiltà materiale, economia e capitalismo dal XV al XVIII secolo in 3 volumi, pubblicata nel 1960. Nel 1962 fonda la Maison des sciences de l’Homme a Parigi grazie ad un finanziamento della fondazione Rockefeller. La sua fama è ormai mondiale: è il corrispondente di molte accademie straniere, in particolare quelle di Budapest, Monaco, Madrid, Belgrado, e riceve la nomina di dottore honoris causa da molte università, in particolare Oxford, Bruxelles, Madrid, Varsavia, Cambridge, Yale, Ginevra, Padova, Leida, Montreal, Colonia, Chicago. I suoi scritti saranno tradotti nel mondo intero: Il Mediterraneo ed il mondo mediterraneo all'epoca di Filippo II, in Inglese, Spagnolo, Tedesco, Portoghese, Polacco, Turco, Italiano; in Serbo-Croato, in Cinese, in Ungherese, in Coreano, in Russo, in Bulgaro [...]. È eletto alla Académie Française, il 14 giugno 1984, nel seggio di André Chamson. Muore il 27 novembre 1985 dopo avere ristrutturato la ricerca francese ed avere partecipato all'elaborazione di un nuovo metodo storico, del quale Mediterraneo è un ottimo esempio. [modifica] Metodo Braudel articolò la sua ricerca in tre punti: modello, struttura e durata. Il modello consiste nel tentativo di interpretare la realtà. La struttura è la realtà durevole che permane al di sotto degli avvenimenti politici. La lunga durata è una struttura sociale che resiste con forza alle sollecitazioni. [modifica] Opere [modifica] Il Mediterraneo all'epoca di Filippo II Durante la prigionia in Germania dal 1940 al 1945, dispensa corsi di storia ai suoi compagni di prigionia ed inizia la redazione della sua tesi principale. Le schede e le note che ha accumulato a migliaia negli anni 1930 erano state messe la sicuro dalla moglie Paule Braudel, ed è dunque confidando nella sola memoria che mette per iscritto tutta la sua conoscenza sul Mediterraneo all'epoca di Filippo II. Diverrà poi la sua tesi, discussa nel 1947 e pubblicata nel 1949, con la quale conseguirà il titolo di dottore in lettere. Il lavoro ha già notevoli ripercussioni fra gli storici, e anche fra i non specialisti. Il contributo fondamentale della sua opera consiste in: la volontaria inversione volontaria di peso dell'oggetto studiato (il Mediterraneo, a scapito di Filippo II) rispetto ai canoni allora dominanti nella storia politica; un nuovo approccio della temporizzazione storica. Divide il tempo in tre parti: una storia quasi immobile, le cui fluttuazioni sono quasi impercettibili, che riguarda le relazioni tra l'uomo e l'ambiente (influenza di Vidal de la Blache); una storia lievemente più mossa, la storia sociale, riguardante i gruppi umani; la storia effettiva, quella dell'agitazione di superficie. [modifica] Civiltà materiale, economia e capitalismo, XV-XVIII secolo L'anno 1979 segna il secondo picco nella carriera editoriale di Fernand Braudel. In questo lavoro, Braudel difende in particolare l'idea che il capitalismo non è un'ideologia ma un sistema economico elaborato gradualmente da un gioco di strategia di poteri. [modifica] Grammatica delle civiltà In quest'opera apparsa nel 1987, Braudel descrive in modo preciso le mentalità, le identità e le particolarità specifiche di ogni civiltà nel mondo (civiltà arabo-islamica, cinese, mongola, indiana, africana, europea...). Questo lavoro sembra avere ispirato Samuel Huntington per la sua opera principale: "La scontro delle civiltà". [modifica] La Revue des Annales Proseguendo l'opera del cofondatore della rivista, Lucien Febvre, dirige dal 1946 al 1968 la Revue des Annales pubblicando articoli di Roland Barthes, Emmanuel Roy Ladurie e Georges Duby. [modifica] Bibliografia Civiltà e imperi del Mediterraneo nell'età di Filippo II, Einaudi,Torino, 1953 Scritti sulla storia, Milano, Civiltà materiale, economia e capitalismo, 3 voll., Einaudi, Torino 1987 vol. I: Le strutture del quotidiano vol. II: I giochi dello scambio vol. III: I tempi del mondo 1985 La Dynamique du capitalisme, éd. Arthaud, Paris 1986 L'identité de la France, Arthaud, Paris [modifica] Voci correlate Scuola delle Annales [modifica] Collegamenti esterni (IT) Articolo di Braudel su Napoli apparso nel 1983 sul Corriere sella Sera (IT) Scheda su Civiltà materiale, economia e capitalismo (IT) Scheda su Braudel (IT) Breve antologia da "Civiltà materiale, economia e capitalismo" Predecessore:Seggio 15 dell'Académie françaiseSuccessore:[[Immagine:{{{immagine}}}|30x30px]]André Chamson Jacques LaurentIIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXconconAndré Chamson{{{data}}}Jacques Laurent Categorie: Biografie | Storici francesi | Membri dell'Académie française Categoria nascosta: BioBot Visite Voce Discussione Modifica Cronologia Strumenti personali Entra / Registrati Navigazione Pagina principale Ultime modifiche Una voce a caso Vetrina Aiuto comunità Portale comunità Bar il Wikipediano Fai una donazione Contatti Ricerca Strumenti Puntano qui Modifiche correlate Carica un file Pagine speciali Versione stampabile Link permanente Cita questa voce Altre lingue Беларуская (тарашкевіца) Česky Deutsch English Español Euskara Suomi Français עברית Magyar Հայերեն 日本語 한국어 Lietuvių Latviešu Nederlands ‪Norsk (bokmål) Polski Português Română Русский Slovenčina Svenska Türkçe Українська 中文 Ultima modifica per la pagina: 09:06, 18 lug 2008. 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86 Fernand Braudel : Les trois temps de l’histoire
Au-dessus de cette histoire immobile, une histoire lentement rythmé … une histoire sociale, celle des groupes et des groupements (les économies et les états, les sociétés, les civilisations). Una storia lievemente più mossa, la storia sociale, riguardante i gruppi umani Il contributo fondamentale della sua opera consiste in: la volontaria inversione volontaria di peso dell'oggetto studiato (il Mediterraneo, a scapito di Filippo II) rispetto ai canoni allora dominanti nella storia politica; un nuovo approccio della temporizzazione storica. Divide il tempo in tre parti: una storia quasi immobile, le cui fluttuazioni sono quasi impercettibili, che riguarda le relazioni tra l'uomo e l'ambiente (influenza di Vidal de la Blache); una storia lievemente più mossa, la storia sociale, riguardante i gruppi umani; la storia effettiva, quella dell'agitazione di superficie.

87 Fernand Braudel : Les trois temps de l’histoire
L’histoire traditionnelle … l’histoire à la dimension non de l’homme, mais de l’individu, l’histoire événementielle : une agitation de surface, les vagues que les marées soulèvent sur leur puissant mouvement. la storia effettiva, quella dell'agitazione di superficie che riguarda l’individuo. Il contributo fondamentale della sua opera consiste in: la volontaria inversione volontaria di peso dell'oggetto studiato (il Mediterraneo, a scapito di Filippo II) rispetto ai canoni allora dominanti nella storia politica; un nuovo approccio della temporizzazione storica. Divide il tempo in tre parti: una storia quasi immobile, le cui fluttuazioni sono quasi impercettibili, che riguarda le relazioni tra l'uomo e l'ambiente (influenza di Vidal de la Blache); una storia lievemente più mossa, la storia sociale, riguardante i gruppi umani; la storia effettiva, quella dell'agitazione di superficie.

88 Le diverse temporalità delle pratiche di sanità
Il tempo rapido delle innovazioni terapeutiche e tecnologiche Il tempo più lungo delle strutture sociali ed economiche La « longue durée » dei quadri mentali, degli atteggiamenti individuali e collettivi, delle emozioni e delle preoccupazioni legate alla malattie e ai gesti terapeutici Les structures sociales, la vie et la mort des individus, la dynamique des populations, les pratiques sociales de soins et d’hygiène, les attitudes culturelles et psychologiques face à la santé et à la maladie vivent les temps multiples et divers de l’expérience instantanée des individus et des collectivités, de la relation presque immobile avec la réalité naturelle, le milieu géographique, le climat, l’écosystème, les temps à peine plus rapides des changements des relations économiques et culturelles. Les pratiques médicales et de santé montrent également cette multiplicité de paliers chronologiques et structurels, entre les temps de plus en plus rapides des innovations technologiques et théoriques et la permanence des attitudes, des émotions et des préoccupations liées aux gestes thérapeutiques, au geste qui guérit ou qui soulage, le geste du soutien et du soin, de la solidarité interpersonnelle, des choix éthiques, gestes et choix qui semblent lier notre société et notre médecine au passé le plus loin des populations humaines.

89 Elementi di lunga durata
La relazione di fiducia, di ‘affidamento’ del malato verso il medico che sceglie (si crede al medico sulla parola). La professione del medico si basa sulla volontà di sapere (si istruisce a nostre spese, uccide facendo esperimenti) Possibilità di distinguere fra ‘medici giusti’ e ciarlatani Importanza degli aspetti economici della relazione medico-malato

90 Le tappe della medicina scientifica
La medicina razionale La rivoluzione scientifica del XVII secolo L’origine della clinica La medicina di laboratorio La microbiologia. La rivoluzione pastoriana La genetica. La patologia molecolare

91 La medicina scientifica
Importanza della tecnica nella pratica medica Diffusione di una forma di conoscenza particolare, della quale occorre conoscere la natura e le forme Dibattito bioetico e politico sulla medicina nella nostra società industrializzata

92 Cinque momenti innovativi
1) l’affermazione della specificità delle malattie, con la conseguente impossibilità di una malattia di trasformarsi in un’altra; 2) la specificità della lesione come sede e causa della malattia; 3) il carattere universale della relazione causale in medicina; 4) l’affermazione del determinismo dei fenomeni biologici e patologici; 5) la proposizione del concetto di causalità necessaria e specifica.

93 Il corpo aperto dal chirurgo

94 Farmacologia moderna ‘900

95 Gli antibiotici 1929 Alexander Fleming

96 La polio 1955

97 1953 : La doppia elica Watson e Crick

98 André Lwoff – François Jacob – Jacques Monod 1963 teoria dell’operone: sistema di regolazione della trascrizione genetica

99 Medicina e tecnologia La medicina e la tecnologia

100 Dal sintomo al segno « L’invention du stéthoscope et la pratique de l’auscultation médiate, codifié par Laennec dans le Traité de 1819 provoque l’éclipse du symptôme par le signe. Le symptôme est présenté, offert, par le malade. Le signe est cherché et obtenu par artifice médical. Dès lors le malade, comme porteur et souvent commentateur de symptômes, est mis entre parenthèses ». Canguilhem G. (1988 ), Le statut épistémologique de la médecine , in "Hist. Phil. Life Sci. ", 10, Suppl. , pp

101 « Les signes extérieurs pris de l'état du pouls, de la chaleur, de la respiration, des fonctions de l' entendement, de l' interaction du visage, des affections nerveuses, forment par leurs diverses combinaisons des tableaux détachés, plus ou moins distincts et fortement prononcés. La maladie doit être considérée depuis son début jusqu' à sa terminaison. Pour étudier cette maladie dans sa globalité, il faut avoir à sa disposition un nombre considérable d'observations de même nature. Quelle source d'instruction que deux infirmeries de 100 et 150 malades chacune! C'est un spectacle varié de fièvres, de phlegmasies malignes ou bénignes, tantôt très développées dans la constitution forte, tantôt faiblement prononcées, et avec toutes les formes et les modifications possibles.... » Philippe Pinel, La médecine clinique rendue plus précise et plus exacte par l'application de l'analyse, ou recueil et résultat d'observations sur les maladies aiguës, faites à la Salpêtrière, Paris: Brosson, Gabon & Cie., 1802 ; 2ème éd. 1804; 3ème éd. revue, corrigée et augmentée, 1815.

102 Clinica, patologia ed etica
I medici “muniti degli apparecchi più perfezionati, studiano minuziosamente ogni organo e ogni funzione, ne analizzano pazientemente i minimi caratteri, ma … essi hanno dimenticato, si direbbe, che essi non hanno sotto gli occhi delle malattie da studiare e classificare, ma piuttosto degli organismi malati da guarire e dar sollievo”. Hecht, L., “Clinique,” in Dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales, ed. A. Dechambre (Paris: Masson - Asselin, 1876),

103 La distinzione fra medicina fondamentale, medicina clinica e pratica
La medicina predittiva Grazie per l’attenzione