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Laurea in Infermieristica Corso integrato cronicità-disabilità DISABILITA E QUALITA DELLA VITA (LEZIONE 3) 1.

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1 Laurea in Infermieristica Corso integrato cronicità-disabilità DISABILITA E QUALITA DELLA VITA (LEZIONE 3) 1

2 PROGRAMMA DELLE LEZIONI 2

3 Lezione 4 – Parte 1 Evoluzione del danno strutturale, disabilità e handicap conseguenti Valutazione del danno e della disabilità: strumenti specifici e generici 3

4 Artrite Invalidità Danno strutturale Limitazione funzionale Invalidità 4

5 Concetti di disabilità e handicap ICIDH – International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps 5

6 Le conseguenze delle manifestazioni articolari ICIDH – International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps 6

7 Gli strumenti di misura in uso 7

8 Progressione del danno 8

9 Correlazione tra gravità del danno strutturale e disabilità D Van der Heijde et al. Ann Rheum Dis 2008;67:

10 Fattori contribuenti linstaurarsi della disabilità J. M. W. Hazes Rheumatology 2003;42(Suppl. 2):ii17–ii21 When the variables were pooled, the variation in physical function at 12 yr as measured by the HAQ could be explained largely by disease activity (51%), additionally by joint destruction (12%) and by psychosocial factors (9%) 10

11 Rationale di un intervento precoce J. M. W. Hazes Rheumatology 2003;42(Suppl. 2):ii17–ii21 11

12 Lezione 4 – Parte 2 Evoluzione del danno strutturale, disabilità e handicap conseguenti Valutazione del danno e della disabilità: strumenti specifici e generici 12

13 Pro e contro delle misure quantitative in corso di AR VantaggiSvantaggi Conta articolare È la misura più specifica per la Artrite Reumatoide È scarsamente riproducibile e raramente eseguita nella pratica clinica Indagini radiologiche Forniscono una registrazione obiettiva del danno strutturale Valgono come misura quantitativa solo nei trials Test di laboratorio Sono utili quando positivi Frequentemente danno dei falsi negativi o dei falsi positivi Questionari Rappresentano gli strumenti maggiormente predittivi Sono raramente eseguiti nella pratica clinica 13

14 VALUTAZIONE DELLA … 14

15 Come si misura: scale di valutazione SCALACARATTERIESEMPIO NOMINALE Definisce se una osservazione è in un stato o in uno alternativo, senza alcun riferimento alla sua grandezza Si / No ORDINALE Definisce se unosservazione è più grande/piccola di unaltra, senza possibilità di fare precisi apprezzamenti sulle diversità di grandezza Scala Likert INTERVALLARE Dispone le osservazioni in ordine di grandezza con distanza tra due osservazioni di dimensione definita VAS 15

16 Conta delle articolazioni dolenti e tumefatte (scala nominale) ARTICOL. DOLENTIARTICOL. TUMEFATTE DXSINDXSIN TEMPORO-MANDIBOLARI STERNO-CLAVICOLARE ACROMION-CLAVICOLARE COLONNA CERVICALE GLENO-OMERALE GOMITO POLSO 1° METACARPO-FALANGEA 2° - 5° METACARPO-FALANGEE INTERFALANGEA PROSSIMALI DELLE MANI INTERFALANGEE DISTALI DELLE MANI ANCA GINOCCHIO TIBIO-TARSICA TALO-CALCANEARE MEDIOTARSALE 1° METATARSO-FALANGEA 2° - 5° METATARSO-FALANGEE INTERFALANGEE PROSSIMALI DEI PIEDI ACR (68) RAI (53) WHO (44) SDAI + CDAI (28) ACR (64) DAS (44) DAS28 + SDAI + CDAI (28) 16

17 Come si misura: scale di valutazione SCALACARATTERIESEMPIO NOMINALE Definisce se una osservazione è in un stato o in uno alternativo, senza alcun riferimento alla sua grandezza Si / No ORDINALE Definisce se unosservazione è più grande/piccola di unaltra, senza possibilità di fare precisi apprezzamenti sulle diversità di grandezza Scala Likert INTERVALLARE Dispone le osservazioni in ordine di grandezza con distanza tra due osservazioni di dimensione definita VAS 17

18 Scala Likert (scala ordinale) lievemoderatosevero 18

19 Come si misura: scale di valutazione SCALACARATTERIESEMPIO NOMINALE Definisce se una osservazione è in un stato o in uno alternativo, senza alcun riferimento alla sua grandezza Si / No ORDINALE Definisce se unosservazione è più grande/piccola di unaltra, senza possibilità di fare precisi apprezzamenti sulle diversità di grandezza Scala Likert INTERVALLARE Dispone le osservazioni in ordine di grandezza crescente, con distanza tra due osservazioni di dimensione definita VAS 19

20 Visual Analog Scale (scala intervallare) 20

21 Indici semplici e compositi INDICI SEMPLICI N° di articolazioni dolenti N° di articolazioni tumefatte Giudizio globale del paziente Giudizio globale del medico Dolore secondo scale Likert Grip strength Walk time Classi funzionali Durata rigidità al risveglio Circonferenza delle IFP Reattanti della fase acuta Consumo di analgesici ………….. INDICI COMPOSITI Steinbrocker Ther. Scorecard Paulus Criteria ………….. ACR Core Set DAS (Disease Activity Score) DAS28 (DAS based in 28 joints) SDAI (Simplified Disease Activity Index) CDAI (Clinical Disease Activity Index) RADAR (Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology) RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index) 21

22 Indice di Ritchie (26 gruppi articolari = 53 articolazioni) TEMPORO-MANDIBOLARI COLONNA CERVICALE SPALLA DX SPALLA SIN STERNO-CLAVICOLARE ACROMIO-CLAVICOLARE GOMITO DX POLSO DX METACARPO-FALANGEE DX INTERFALANGEE PROSSIMALI DX ANCA DX GINOCCHIO DX TIBIO-TARSICA DX TALOCALCANEALE DX MEDIOTARSICA DX METATARSO-FALANGEE DX GOMITO SIN POLSO SIN METACARPO-FALANGEE SIN INTERFALANGEE PROSSIMALI SIN ANCA SIN GINOCCHIO SIN TIBIO-TARSICA SIN TALOCALCANEALE SIN MEDIOTARSICA SIN METATARSO-FALANGEE SIN Range

23 Attributi di un indice complesso ATTRIBUTOSIGNIFICATO Content validity (Comprensività) Lindice considera effettivamente tutti i vari elementi (domini) caratterizzanti lattività della malattia ? Face validity (Credibilità) Lindice è sensibile alle variazioni dellattività della malattia ? Discriminant validity (Sensibilità) Lindice è in grado di evidenziare la minima variazione clinicamente rilevante dello stato di malattia? Construct validity (Costrutto) Le variazioni dellindice sono proporzionali alle variazioni dellattività della malattia ? Criterion validity Lindice predice o si correla con altri strumenti di misura (gold standard riconosciuti) della malattia ? 23

24 Indici di attività compositi (Disease Activity Score) Elaborato per consentire la scelta di intraprendere o smettere un DMARD Necessita della valutazione dellindice di Ritchie e la tumefazione di 44 articolazioni Utilizza una formula di calcolo complessa (DAS = x RAI x SJC x lnESR x GH) che rende indaginoso lutilizzo Ne sono state elaborate diverse varianti (DAS-3 senza GH; DAS-CRP al posto della VES, etc.) Elaborato per consentire la scelta di intraprendere o smettere un DMARD Necessita della valutazione dellindice di Ritchie e la tumefazione di 44 articolazioni Utilizza una formula di calcolo complessa (DAS = x RAI x SJC x lnESR x GH) che rende indaginoso lutilizzo Ne sono state elaborate diverse varianti (DAS-3 senza GH; DAS-CRP al posto della VES, etc.) DAS Numero di articolazioni dolenti (53) Numero di articolazioni tumefatte (44) Giudizio del paziente su attività di malattia Giudizio del medico su attività di malattia Giudizio del paziente sullo stato di salute GH Reattanti della fase acuta VES van der Heijde DM et al. Ann Rheum Dis 1990; 49:

25 Indici di attività compositi (Disease Activity Score 28) Elaborato per la semplificare (TJC28 & SJC28) la raccolta dei dati necessari per il DAS Richiede ancora lutilizzo di un calcolatore per il computo finale (DAS = 0.56 x TJC x SJC x lnESR x GH) DAS28 = DAS Ne è stata elaborata una versione DAS28-3 e DAS28-CRP Elaborato per la semplificare (TJC28 & SJC28) la raccolta dei dati necessari per il DAS Richiede ancora lutilizzo di un calcolatore per il computo finale (DAS = 0.56 x TJC x SJC x lnESR x GH) DAS28 = DAS Ne è stata elaborata una versione DAS28-3 e DAS28-CRP DASDAS28 Numero di articolazioni dolenti (53) (28) Numero di articolazioni tumefatte (44) (28) Giudizio del paziente su attività di malattia Giudizio del medico su attività di malattia Giudizio del paziente sullo stato di salute GH Reattanti della fase acuta VES Prevoo MLL et al. Arthritis Rheum 1995; 38:

26 Indici di attività compositi (Semplified Disease Activity Index) Elaborato con lintento di facilitare il computo finale senza utilizzo di calcolatore E il primo indice che utilizza una somma lineare delle variabili considerate Prevede il giudizio del medico Elaborato con lintento di facilitare il computo finale senza utilizzo di calcolatore E il primo indice che utilizza una somma lineare delle variabili considerate Prevede il giudizio del medico DASDAS28SDAI Numero di articolazioni dolenti (53) (28) Numero di articolazioni tumefatte (44) (28) Giudizio del paziente su attività di malattia VAS Giudizio del medico su attività di malattia VAS Giudizio del paziente sullo stato di salute GH Reattanti della fase acuta VES PCR Smolen JS et al. Rheumatology 2003; 42:

27 Indici di attività compositi (Clinical Disease Activity Index) DASDAS28SDAICDAI Numero di articolazioni dolenti (53) (28) Numero di articolazioni tumefatte (44) (28) Giudizio del paziente su attività di malattia VAS Giudizio del medico su attività di malattia VAS Giudizio del paziente sullo stato di salute GH Reattanti della fase acuta VES PCR Aletaha D et al. Arthritis Res Ther 2005; 7: R È una ulteriore semplificazio ne dello SDAI E lunico indice che non valuta i reattanti della fase acuta Consente un computo dellattività di malattia in tempo reale È una ulteriore semplificazio ne dello SDAI E lunico indice che non valuta i reattanti della fase acuta Consente un computo dellattività di malattia in tempo reale 27

28 Attività di malattia High Disease Activity Moderate Disease Activity Minimal Disease Activity Remission DAS > 3.7< 3.7< 2.4< 1.6 (*) DAS 28 > 5.1< 5.1< 3.2< 2.6 (*) SDAI > 26< 26< 11< 3.3 (**) CDAI > 22< 22< 10< 2.8 (**) (*) van Gestel AM et al. Arthrtis Rheum 1998; 41: (**) D.Aletaha, J.Smolen Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (Suppl.39): S100-S108 28

29 Strumenti di autovalutazione Giudizio sullattività di malattia negli ultimi 6 mesi Giudizio sullattività di malattia attuale Durata della rigidità al risveglio attuale Giudizio globale sul dolore attuale Dolore attuale a carico di spalle, gomiti, polsi, anche, ginocchia, caviglie e piedi Limitazione funzionale Giudizio sullattività di malattia negli ultimi 6 mesi Giudizio sullattività di malattia attuale Durata della rigidità al risveglio attuale Giudizio globale sul dolore attuale Dolore attuale a carico di spalle, gomiti, polsi, anche, ginocchia, caviglie e piedi 29

30 Pro e Contro CARATTERISTICHE DAS DAS28 SDAICDAI RADAR RADAI Utilità per valutare la risposta terapeutica Utilità per valutare lattività attuale di malattia Obiettività delle informazioni Possibilità di valutazione immediata Semplicità di calcolo Aletaha D et al. Rheum Dis Clin N Am 2006; 32:

31 … misure ripetute 31

32 ACR and EULAR Improvement Criteria ACR improvement Criteria 20% 50% 70% improvement in Tender joint count, and Swollen joint count, and At least 3 of the following: ESR or CRP Investigator assessment of global disease activity Patient assessment of global disease activity Patient assessment of global pain Physical disability EULAR (EULAR28) Response Criteria Reached ValueChange in DAS or DAS28 from Baseline DAS28DAS 0.6> 0.6 and 1.2> good > 3.2 and 5.1> 2.4 and 3.7moderate > 5.1> 3.7none Van Gestel AM et al. J Rheumatol 1999;26:

33 Valutazione radiografica del danno strutturale La radiografia tradizionale è validata da lungo tempo Le lesioni radiograficamente evidenti non sono apprezzabili nelle prime fasi di malattia Le immagini acquisite posso essere valutate da osservatori diversi, in tempi diversi È possibile valutare levoluzione del danno strutturale nel tempo Levoluzione del danno articolare non ha andamento lineare, ma flussionario come lattività di malattia È ampiamente dimostrata la correlazione fra gravità del danno radiografico e durata e gravità di malattia 33

34 Manifestazioni radiologiche dellAR SublussazioneAnchilosiRiduzione della rima articolareErosioniOsteoporosi iuxta-articolareTumefazione dei tessuti molli 34

35 Manifestazioni radiologiche dellAR SublussazioneAnchilosi Riduzione della rima articolare ErosioniOsteoporosi iuxta-articolareTumefazione dei tessuti molli 35

36 Attributi degli indici radiologici Concordanza intra ed inter- osservatori Capacità di misurare lentità del danno strutturale e di correlarsi con altre misure cliniche e laboratoristiche (validità esterna) 36

37 Indici radiologici: caratteri considerati MetodoAnno Caratteristiche radiologiche valutate nella AR Tumef. Tess. Molli Osteopor. juxta-art. Erosioni Riduzione Rima Art. Anchilosi Sub lussazione Steinbroker 1949 Kellgren Sharp Larsen Genant 1983 Bluhm 1983 Scott 1985 Kaye 1987 van der Heijde 1989 Rau 1999 Wolfe 2000 da Salaffi F e Carotti M. Scale di valutazione e malattie muscoloscheletriche (mod.) 37

38 Metodica di indagine radiografica (Larsen) 2° IFPDX SIN 3° IFPDX SIN 4° IFPDX SIN 5° IFPDX SIN 2° MCFDX SIN 3° MCFDX SIN 4° MCFDX SIN 5° MCFDX SIN POLSO REG.1DX SIN POLSO REG.2DX SIN POLSO REG.3DX SIN POLSO REG.4DX SIN 2° MTFDX SIN 3° MTFDX SIN 4° MTFDX SIN 5° MTFDX SIN TOTALE GRADO 0 = normale GRADO 1 = può essere presente una erosione del diametro < 1 mm o riduzione della interlinea GRADO 2 = presenza di una o più piccole erosioni di diametro > 1 mm GRADO 3 = evidenti erosioni GRADO 4 = presenza di grossolane erosioni distribuite su buona parte della superficie GRADO 5 = presenza di lesioni mutilanti 38

39 Metodica di indagine radiografica (Sharp modificato van der Heijde) EROSIONI (0-5) RIDUZ. RIMA (0-4) POLSO REGIONE 1DX SIN DX SIN POLSO REGIONE 2 DX SIN DX SIN POLSO REGIONE 3 DX SIN DX SIN POLSO REGIONE 4 DX SIN DX SIN POLSO REGIONE 5 DX SIN DX SIN POLSO REGIONE 6 DX SIN DX SIN 1° MCF DX SIN DX SIN 2° MCF DX SIN DX SIN 3° MCF DX SIN DX SIN 4° MCF DX SIN DX SIN 5° MCF DX SIN DX SIN 1° IFP DX SIN DX SIN 2° IFP DX SIN DX SIN 3° IFP DX SIN DX SIN 4° IFP DX SIN DX SIN 5° IFP DX SIN DX SIN 1° MTF DX SIN DX SIN 2° MTF DX SIN DX SIN 3° MTF DX SIN DX SIN 4° MCF DX SIN DX SIN 5° MCF DX SIN DX SIN 1° IF DX SIN DX SIN TOTALE 39

40 VALUTAZIONE DELLA … 40

41 Kirwan JR. J Rheumatol 1999;26:720-5 Severity (arbitrary units) 0 Duration of disease (years) Inflammation Disability Radiographs Evoluzione dellartrite reumatoide 41

42 Le strumenti di misura in uso 42

43 Fattori determinati lhandicap Danno strutturale Impairment (limitazione dei movimenti) Disabilità (limitazione delle attività quotidiane) fattori interni Ambiente circostante Disponibilità di risorse economico/assistenziali Ruolo sociale Approccio psicologico alla malattia fattori esterni 43

44 VALUTAZIONE DELLA … 44

45 Definizione di qualità di vita 45

46 Dimensioni da esplorare (domini) Dimensione psicologica Dimensione sociale 46

47 Come si esplora un dominio Dimensione psicologica Dimensione sociale CONCETTI o COSTRUTTI movimenti determinati movimenti determinati attività domestiche attività domestiche igiene personale igiene personale dolore dolore rigidità rigidità …………… ecc. …………… ecc. QUESITI o ITEMS vestirsi vestirsi mangiare mangiare lavarsi lavarsi …….…ecc. …….…ecc. 47

48 Scale di valutazione della QdV STRUMENTI GENERICI Descrivono lo stato di salute su una base ampia di costrutti interessanti tutti i domini Consentono lanalisi di più condizioni morbose STRUMENTI SPECIFICI Forniscono informazioni precise su specifiche malattie Esplorano con particolare attenzione domini caratterizzanti la malattia in esame 48

49 Strumenti generici e specifici Salute fisicaSalute sociale e mentale Mobilità e Attività fisica Autoassistenza Attività di ruolo Comunicazione Interazione sociale Attività di gruppo Salute mentale Generici SF o+++ EUROQoL ++oo+++ Specifici HAQ +++oooo AIMS WOMAC +++oooo FIQ +++o+o+ SF-36: Medical Outcome Study (MOS) 36-Items Short-Form Healthy Survey EUROQoL: European Quality of Life Questionnaire HAQ: Health Assessment Questionnaire AIMS: Arthritis Impact Measurement Scales WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire 49

50 SF-36ConcettiQuesiti Attività fisica10 Ruolo e salute fisica4 Dolore2 Salute generale5 Attività sociale2 Ruolo e stato emotivo3 Vitalità4 Salute mentale5 Cambiamento stato di salute1 50

51 Qualità della vita del paziente artrosico SF-36 (0-100) Gonartrosi Artrite reumatoide 1°2°3°4° AF – Attività fisica RF – Ruolo e salute fisica DF – Dolore fisico SG – Salute in generale Salute fisica VT – Vitalità AS – Attività sociali RE – Ruolo e stato emotivo SM – Salute mentale Salute mentale Leardini G, 2003

52 SF-36: Artrite Reumatoide a confronto Profili della scala SF-36 Punteggio medio (0-100) Normale * CR ** colorettale chemioterapia Scompenso cardiaco * Artrite reumatoide *** 1°2°3°4° AF – Attività fisica RF – Ruolo e salute fisica DF – Dolore fisico SG – Salute in generale VT – Vitalità AS – Attività sociali RE – Ruolo e stato emotivo SM – Salute mentale * Hobbs FDR et al. Eur Heart J, 2002** Thomas A et al. Ann Surgical Onc, 2001 *** Leardini G et al. Clin Exp Rheumatol,

53 SF-36: Artrite Reumatoide a confronto * Hobbs FDR et al. Eur Heart J, 2002 ** Thomas A et al. Ann Surgical Onc, 2001 *** Leardini G et al. Clin Exp Rheumatol,

54 EUROQoL In generale, lei direbbe che la sua salute è: eccezionale ottima buona discreta pessima CAPACITA DI MOVIMENTO Non ho difficoltà nel camminare Ho qualche difficoltà nel camminare Sono costretto a letto CURA DELLA PERSONA Non ho difficoltà a prendermi cura di me stesso Ho qualche difficoltà nel lavarmi e vestirmi Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali Uso quotidiano di oppioidi ATTIVITA ABITUALI Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Ho qualche difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Non sono in grado di svolgere le mia attività abituali DOLORE O FASTIDIO Non provo alcun dolore o fastidio Provo dolore e fastidio moderati Provo estremo dolore e fastidio ANSIA E DEPRESSIONE Non sono ansioso o depresso Sono moderatamente ansioso o depresso Sono estremamente ansioso o depresso IL MIO STATO DI SALUTE DI OGGI PARAGONATO A QUELLO DEGLI ULTIMI 12 MESI Migliore Più o meno uguale peggiore Migliore stato di salute immaginabile Peggiore stato di salute immaginabile Il suo stato di salute oggi 54

55 Strumenti specifici di malattia WOMAC Indice algo-funzionale di Lequesne Indice algo-funzionale della mano di Dreiser Artrosi AIMS (Arthritisi Impact Measurement Scales) AIMS-2 (Arthritisi Impact Measurement Scales - 2) HAQ (Health Assessment Questionnaire) Artrite FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) Fibromialgia Mini-Osteoporosis Quality of Life Questionnaire QUALEFFO (Quality of Life of the European Foundation for Osteoporosis) Osteoporosi 55

56 WOMAC DOLORE 1.Camminando su una superficie piana ? 2.Salendo o scendendo le scale? 3.A letto, durante il sonno (interferisce con il sonno) ? 4.Da seduto o in posizione supina ? 5.Stando in piedi, in posizione eretta ? RIGIDITA 6.Quanto intensa è la sua rigidità dopo il risveglio del mattino ? 7.Quanto è intensa la sua rigidità dopo essere stato seduto, sdraiato oppure dopo aver riposato più tardi nel corso della giornata ? DIFFICOLTA NELLA CONDUZIONE DELLE NORMALI ATTIVITA FISICHE 8.Scendere le scale ? 9.Salire le scale ? 10.Alzarsi da seduto ? 11.Stare in piedi ? 12.Piegarsi verso il pavimento ? 13.Camminare su una superficie piana ? 14.Entrare ed uscire da una auto o salire e scendere da un autobus ? 15.Andare a far spese ? 16.Mettersi i calzini o le calze ? 17.Alzarsi da letto ? 18.Togliersi i calzini o le calze ? 19.Stare sdraiato sul letto ? 20.Entrare ed uscire dalla vasca da bagno ? 21.Stare seduto ? 22.Sedersi ed alzarsi dal water ? 23.Fare lavori donmestici pesanti ? 24.Fare lavori donmestici leggeri ? 56

57 Strumenti specifici utilizzati per la artrite reumatoide AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales) AIMS-2 (Arthritis Impact Measurement Scales 2) HAQ (Health Assessment Questionnaire) 9 costrutti (mobilità, attività fisica, destrezza, ruolo sociale, attività sociali, attività quotidiane, dolore, depressione, ansia), 45 items, durata 15 m 12 costrutti (AIMS + attività lavorativa, funzionali degli arti superiori, supporto familiare), + 3 aree di soddisfazione (propria salute, impatto globale dellartrite, speranza di miglioramento), 78 items, durata 15 m 8 costrutti (lavarsi e vestirsi, alzarsi, camminare, igiene, attività, mangiare, raggiungere, afferrare oggetti), 20 items, durata 10 m 57

58 VALUTAZIONE DEL … 58

59 Perdita di attività lavorativa nel primo anno di malattia (AR) Durata della malattia (mesi) % dei pazienti in attività Mau et al., Brit J Rheumatol,

60 Assenze dal lavoro a causa di LBP Watson PJ, Main CJ, Waddel G et al. Br J Rheumatol 1988;37:

61 Variazioni nel tempo delle assenze dal lavoro da LBP Epidemiology Review: The Epidemiology and Cost of Back Pain. Clinical Standards Advisory Group HMSO 61

62 Durata delle assenze dal lavoro e conseguenze sullimpiego ). Half the total days lost due to back pain are due to the 85% of people who are off work for short periods of less than seven days, and half by the 15% of people who are off work for more than one month. The longer a person is off work with back pain, the lower their chance of returning to work. After six months there is about a 50% chance of returning to work; this has fallen to about 25% at one year and 10% by two years. Half the total days lost due to back pain are due to the 85% of people who are off work for short periods of less than seven days, and half by the 15% of people who are off work for more than one month. The longer a person is off work with back pain, the lower their chance of returning to work. After six months there is about a 50% chance of returning to work; this has fallen to about 25% at one year and 10% by two years. Epidemiology Review: The Epidemiology and Cost of Back Pain. Clinical Standards Advisory Group HMSO 62


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