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HOT TOPICS sul Morbo di Crohn RECIDIVA E TIPO DI ANASTOMOSI Università degli Studi di Firenze SOD di Chirurgia dellApparato Digerente (Direttore: Prof.

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1 HOT TOPICS sul Morbo di Crohn RECIDIVA E TIPO DI ANASTOMOSI Università degli Studi di Firenze SOD di Chirurgia dellApparato Digerente (Direttore: Prof. Francesco Tonelli)

2 RECIDIVA E TIPO DI ANASTOMOSI Fattori in grado di incidere sul numero delle recidive post-chirurgiche: -solo il fumo è stato confermato quale significativo fattore di rischio specie nei forti fumatori e nelle donne - esiste evidenza, in vari trials randomizzati controllati, dellefficacia del 5-ASA nel ritardare la comparsa di recidiva p.o. Reoperation rate 11-32% a 5 aa dalla resezione chirurgica * Lelevata incidenza di recidiva in sede pre-anastomotica pone il problema delleventuale ruolo dellanastomosi stessa, o della sua configurazione, su tale recidiva *Michelassi, et al 1991; Gooldberg et al. 1993; Yamamoto, 2005i

3 Studi comparativi dal 1992 al 2005 tra le tecniche anastomotiche End points: complicanze post-operatorie, recidiva di malattia perianastomotica Dis Colon Rectum 2007; 50:

4 Criteri di inclusione confronto tra anastomosi T-T ed altre tecniche anastomotiche in pz sottoposti a resezione per M di Crohn chiara indicazione del tipo di anastomosi utilizzata: termino-terminale, latero-laterale, termino-laterale, latero-terminale outcome di almeno una delle tecniche indicazione allintervento chirurgico

5 Outcome 1.Complicanze post-operatorie (mortalità, leak anastomotico, occlusione/stenosi, ileo paralitico, ascesso, suppurazione della ferita, infezione urogenitale, embolia polmonare) 2.Durata della degenza postoperatoria 3.Complicanze a lungo termine: –recidiva perianastomotica –reintervento per recidiva perianastomotica

6 8/72 studi inclusi nella meta analisi 2 trial controllati, prospettici, randomizzati 1 studio prospettico 5 studi retrospettivi studio Tipo di Studio N° paz. T-T AT Quality scoring follow-up medio T-T AT Cameron et al, 1992Non-randomizzato Retrospettivo Caprilli et al,1992Randomizzato, controllato Prospetico Hashemi et al, 1998Non-randomizzato Retrospettivo Yamamoto et al,1999Non-randomizzato Retrospettivo Ikeuchi et al, 2000 Randomizzato, controllato Prospetico Munoz –Juarez et al, 2002Non-randomizzato Retrospettivo Smedh et al, 2002Non-randomizzato Prospettico Resegotti et al, 2005Non-randomizzato Retrospettivo non randomizzati

7 Otto studi inclusi nella meta analisi 661 pazienti / 712 anastomosi: 383 (53,8%) T-T manuaIi 329 (46,2%) altra tecnica (AT): 259 L- L meccanica (t-t funzionale) 59 T- L o L-T meccanica 11 T-T con suturatrice circolare (resezioni coliche)

8 Anastomosi T-T manuale vs Altre Tecniche T-TA TP Mortalita op 0% 0,6% 0,72 Complicanze tot 21,2%11,2% 0,22 Leak 6,7% 1,2% 0,02 Altre complicanze 14,5% 10,0% 0,49 Degenza post-op WMD 0,88; 95% CI, -1,43, 3,2 0,46 (eterogeneità p=0,009) CI= Confidence Index; WMD= Weighted Mean Difference Risultati a lungo termine* Outcome post-operatorio p = 0,15 HR, 1,76; 95% CI, 0,81-3,83 Reinterventi per recidiva peri-anastomotica (Hashemi, Yamamoto, Munoz-Juarez, Ikeuchi) p = 0,64 HR, 1,23; 95% CI, 0,52-2,92 Recidiva peri-anastomotica (Cameron, Caprilli, Munoz-Jurez) HR: Hazard Ratio; CI= Confidence Index; WMD= Weighted Mean Difference * follow-up medio: L-L meccaniche 46 mesi (range 23-70) T-T manuali 58,7 mesi (range 46-78)

9 An L-L meccanica vs T-T manuale p = 0,007 WMD, 2,81; 95% CI, 0,79-4,84 degenza p.o. p =0,04 OR, 1,89; 95% CI, 1,01-3,54 altre complicanze p =0,02 OR, 4,37; 95% CI, 1,3-14,72 leak p <0,001 OR, 2,64; 95% CI, 1,49-4,67 complicanze p.o. OR= Odds ratio; CI= Confidence Index; WMD= Weighted Mean Difference Outcome postoperatorio Risultati a lungo termine* Reinterventi per recidiva peri- anastomotica (Hashemi, Yamamoto, Munoz-Juarez) Recidiva peri-anastomotica (Cameron, Munoz-Juarez) HR: Hazard Ratio; CI Confidence Index * follow-up medio: L-L meccaniche 46 mesi (range 23-70) T-T manuali 58,7 mesi (range 46-78) HR, 3,16; 95% CI 0,14-69,92 p = 0,47 HR,1,67: 95% CI 0,55-5,12 p = 0,37

10 Anastomosi L-L meccanica vs T-T manuale studi più recenti * o con score > 6 ° p = nsdegenza p.o. p = ns altre complicanze p = ns leak p = nscomplicanze p.o. Outcome postoperatorio p = ns p = ns recidiva peri-anastomotica reinterventi per recidiva peri-anastomotica Risultati a lungo termine * Munoz-Juarez et al; Ikeuchi et al. ° Yamamoto et al ; Munoz-Juarez et al; Ikeuchi et al.

11 Risultati a lungo termine an L-L meccanica (12) vs an T-L meccanica (36) an L-L manuale (36) vs an T-L meccanica (36) an L-L meccanica (12) vs an L-L manuale (36) symptom free survival ° p = 0,04p = n.s. reinterventi per recidiva peri-anastomotica ° p = 0,01p = 0,05 p=n.s. anastomosi L-L meccanica (76 pazienti) anastomosi T-L o L-L manuale (30 pazienti) p reinterventi per recidiva peri-anastomotica* 2 (2,6%)5 (16.7%)0,009 *Tersigni et al, 2003 ° Scarpa et al, 2004

12 Pazienti con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA Casistica personale Risultati preliminari (aa 2001/04): 107 pazienti / 107 anastomosi: –Gruppo A: 64 (59,8%) T-T manuale –Gruppo B: 43 (40,2%) L- L meccaniche Follow-up medio 77 mesi (range 60-94)

13 CARATTERISTICHE CLINICHE dei pz. con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA. Casistica personale Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale (64 pz) Gruppo B Anastomosi ileo-colica L-L meccanica (43 pz) Età40.6 (22-71)38.5 (23-50) Sesso49 F; 15 M32 F; 11 M Durata malattia < > % 19 30% 26 40% 9 14% 4 9% 13 30% 15 35% 11 26% Familiarità SI NO 26 40% 38 60% 19 44% 24 56% Fumo SI NO % % 14 33% 29 67% Malnutrizione 28 44% % NPT pre-operatoria 28 44% %

14 CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHE nei pazienti con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA. Casistica personale Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale Gruppo B Anastomosi ileo-colica L-L meccanica Forma di malattia stenosante fistolizzante ascessi < 10 ml > 10 ml 28 44% 36 56% % % 26 60% 25 58% Fistole anali17 27%10 23% Stenosi a monte ( non comprese nella resezione) 11 17% 7 16%

15 PAZIENTI con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA. Casistica personale Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale Gruppo B Anastomosi ileo-colica L-L meccanica Estensione della resezione ileale (cm)25 cm (6-80)26 cm (8-80) Estensione della resezione colica (cm)35 cm (6-54)29 cm (6-90) INTERVENTI ASSOCIATI: HM Stricturoplastica Finney Colecistectomia Sutura fistole Altre resezioni Viscerolisi Isteroannessiectomia Interventi per fistole anali 28 (43,8 %) 17 (26,6%) (16,3%)

16 Malattia di CROHN: Casistica personale Outcome postopertorio dopo RESEZIONE CHIRURGICA Risultati preliminari casistica personale Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale Gruppo B Anastomosi ileo-colica L-L meccanica p Durata della degenza gg9 (6-11)8 (7-10)0,53 Canalizzazione p.o. (gg)3 (2-6)4 (3-6)0,34 Rialimentazione p.o. (gg)5 (3-8)6 (4-8)0,39

17 Malattia di CROHN: Casistica personale Outcome postopertorio dopo RESEZIONE CHIRURGICA Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale Gruppo B Anastomosi ileo-colica L-L meccanica P* Complicanze tot: Emorragia Epatopatia da NPT Infezioni da CVC Infezioni urinarie Infezioni polmonari Infezioni della ferita 3 5% 2 3% 7 11% 2 3% 12% 4 6% 3 7% 1 2% 4 9% 3 7% % 0,42 0,61 0,81 0,78 0,35 0,41 0,32 Deiscenza dellanastomosi (reintervento) 2 3% 2 5%0,68 * Test chi-quadro

18 Malattia di CROHN: Casistica personale Risultati a distanza dopo RESEZIONE CHIRURGICA Follow-up medio 77 mesi (range 60-94) Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale Gruppo B Anastomosi ileo-colica L-L meccanica P* Ricoveri 9 14%5 12%0,71 Reinterventi per recidiva pre-anastomotica 8* 12%6 ° 14% 0,82 Reinterventi per recidiva in altra sede 7 11%8 19%0,26 * Intervallo medio dallintervento 54 mesi (range 46-70) ° Intervallo medio dallintervento 47 mesi (range 38-60) * Test chi-quadro

19 Malattia di CROHN: Casistica personale Risultati a distanza dopo RESEZIONE CHIRURGICA Follow-up medio 77 mesi (range 60-94) Gruppo A Anastomosi ileo-colica T-T manuale Gruppo B Anastomosi ileo-colica L-L meccanica Fumatori Si No Fumatori Si No Reinterventi per recidiva pre-anastomotica 8 * 06 ° 0 Reinterventi per recidiva in altra sede 5* 2* 3 ° 5 ° * Intervallo medio dallintervento 54 mesi (range 46-70) ° Intervallo medio dallintervento 47 mesi (range 38-60)

20 conclusioni lanastomosi L-L meccanica è associata da alcuni autori a: minore incidenza di complicanze post-operatorie ed in particolare minor leakage più breve degenza postoperatoria ma non vi è alcuna evidenza di inferiore incidenza di recidiva clinica o chirurgica in sede peri-anastomotica Tuttavia, poiché gli studi fin qui condotti sono per lo più non randomizzati e retrospettivi, con diverso follow-up nei due gruppi di studio, non si possono considerare conclusivi I risultati, per ora parziali, della casistica personale non mostrano invece differenze significative sia nelloutcome chirurgico che nei risultati a lungo termine tra anastomosi T-T manuali e L-L meccaniche


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