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Il retraining dei gastroenterologi: premesse Fabio Monica Responsabile Endoscopia Digestiva Azienda ULSS 3 Ospedale di Bassano del Grappa (VI)

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1 Il retraining dei gastroenterologi: premesse Fabio Monica Responsabile Endoscopia Digestiva Azienda ULSS 3 Ospedale di Bassano del Grappa (VI)

2 La valutazione della competence professionale Standard di competence professionale (qualità assistenziale) sono trascurati rispetto a standard di struttura In Italia,diversamente da altri paesi, non esiste alcun processo di certification and revalidation

3 La colonscopia nel tempo dello screening Esplorazione completa di tutto il colon Eseguita da personale esperto e qualificato GOLD STANDARD PER LO STUDIO DEL COLON RETTO

4 10 years 76% EXPECTED 21/8401 p.a. OBSERVED 5/8401 p.a. (3/5 right)

5 La colonscopia La colonscopia Sensibilità e specificità elevate Esame unico per diagnosi e terapia Previene > 80% delle neoplasie (stima) Protegge per dieci anni Riduce lincidenza di cancro colorettale nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi Imperiale, NEJM 2000 Vantaggi

6 Capacità della colonscopia di identificare i pazienti con neoplasia del colon La colonoscopia è il gold standard per la diagnosi del carcinoma del colon circa 5 tumori su 100 vengono persi alla prima colonoscopia Rex 1997, Postic 2002, leaper 2003, Bressler % dei polipi vengono persi ad ogni colonscopia Hixson 1990; Winawer 1993; Hofstad 1996, Rex 1997; Bensen 1999; Schoenfeld 1999; Cordero 2001 PERO

7 COLORECTAL CANCER IN PATIENTS UNDER CLOSE COLONOSCOPIC SURVEILLANCE 2915 pz da 3 trials di chemoprevenzione adenomi CS basale + asportazione di almeno 1 adenoma CS follow-up trial 1-2: dopo 1 e 4 anni CS follow-up trial 3: dopo 3 anni Età media: 59.7 anni, 71% maschi, 85% bianchi 91% follow-up completo (n=2664) Follow-up medio: 3.7 anni Robertson et al. Gastroenterol pz (0.9%) 19 cancro invasivo 7 adenoma displasia alto grado INCIDENZA 1.74 cancri/1000 anni-persona

8 COLORECTAL CANCER IN PATIENTS UNDER CLOSE COLONOSCOPIC SURVEILLANCE Età avanzata Storia di adenomi multipli Robertson et al. Gastroenterol % precedente polipectomia (>1 cm) stesso segmento SEDE DIMENSIONI 58% colon destro, 32% retto-sigma, 10% altre sedi cm STADIO I11 II 5 III 3 2 deceduti per CCR FATTORI DI RISCHIO

9 COLORECTAL CANCER IN PATIENTS UNDER CLOSE COLONOSCOPIC SURVEILLANCE Robertson et al. Gastroenterol 2005 INCIDENZA 1.74 cancri/1000 anni-persona TRIAL 1-2 CS T0-T1-T4 n=1794 TO-T1 T1-T (IC 95% )/1000 anni persona 0.96 (IC 95% )/1000 anni persona p =.01 … strongly suggests that prevalent neoplasia were missed at baseline

10 Rischio di CCR dopo CS PopolazioneSorveglianza Adenomi MistaScreening Pz n° FU aa485 CCR n°5870 Incidenza n/1000 aa pz 1,740,770 Autore Robertson Gastroenterology,2005 Kahi, Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Imperiale NEJM, 2008

11 VariableOdds Ratio95% CI Colonoscopy None1,00(ref) Complete0,63*0,57-0,69 Incomplete0.910,78-1,07 Case control study: CRC and controls * p<0.001

12 Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by colonoscopy 90 pazienti Tandem colonoscopy MISS RATE > 10 mm0%(IC 0-4.6%) 9-6 mm12.3% < 5 mm16% An experienced colonoscopist in a well-prepared colon will miss about 15% of polyps less than 10 mm in size Less than 5% of large colorectal polyps Hixson et al. J Natl Cancer Ist 1990

13 Polyp Miss Rate Determined By Tandem Colonoscopy: A Systematic Review MISS RATE TOTALE MISS RATE PER TIPO MISS RATE PER DIMENSIONI 21% IC 14-30% ADENOMATOSI 22% NON ADENOMATOSI 27% ADENOMI 1-5 mm26% 5-10 mm13% >10 mm 2% NON ADENOMI* < 10 mm22% >10 0% * 2 studi, 376 polipi in 160 pz Van Rijn et al. Am J Gastroenterol media polipi/paziente 98% CS completa

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15 Radaelli F, DLD,

16 Radaelli F, DLD,

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18 Radaelli F, DLD, 2008

19 Odds ratio for incomplete colonoscopies BMC Gastroenterology, deep sedation CS 21 endoscopists Success rate 93%

20 10 fold variation in ADR 6.6% AA CS di screening di durata > 6 min 2.4% AA CS di screening di durata < 6 min

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23 OR 0.39 [ ] OR 1.07 [ ] 37%

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25 77%

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28 : 4883 CRC (50-80 yrs) 388 (7.9%) missed endoscopist specialty remained a significant predictor of missed cancers despite adjustment for procedural volume, indicating that even non- gastroenterologists who handle a high volume of procedures continue to miss more cancers than gastroenterologists Inadomi, Am J Gastroenterol ;2010, Interval cancers after colonoscopy: the importance of training Am J Gastroenterol 2010; 105:2588–2596

29 : CRC with CS 7-36 mo before 1260 (9.0%) missed CRC(61.6% distal) 724 endoscopists (GE 37%, S 53%) Cecal intubation >95% vs<80% –OR 0.72 proximal CRC Polypectomy rate >30% vs <10% – OR 0.61 CRC Of all the gastroenterologists procedure, colonoscopy already has the greatest impact on public health

30 T. Levin

31 Figure 1. [a] Change in Compliance with 7-minute colonoscopy withdrawal time during study period. [b] Change in polyp detection ratio during study period. Gastroenterology 2008 Effect of Institution-Wide Policy of Colonoscopy Withdrawal Time >/=7minutes On Polyp Detection WITHDRAWAL TIMEPOLYP DETECTION RATE

32 NO!

33 1^ giornata –GISCoR: principi generali –SIED: I servizi di endoscopia nellorganizzazione dello screening 2^ giornata – Colonscopia Live in sala endoscopica Dr Christopher Williams - Honorary Consultant Staff St Marks Hospital London

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