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Clinica Psicologica e Psicopatologia dei compiti vitali CORSO INTEGRATO DI PSICOLOGIA CLINICA Prof. Salvatore Sasso a.a.2005-2006 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI.

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1 Clinica Psicologica e Psicopatologia dei compiti vitali CORSO INTEGRATO DI PSICOLOGIA CLINICA Prof. Salvatore Sasso a.a UNIVERSITÀ DEGLI STUDI CHIETI Dermatologia e psicologia clinica Interventi psicoterapeutici

2 Trattamenti psicoterapeutici Lefficacia della psicoterapia e lapplicazione delle diverse forme assume unimportanza molto particolare La somatizzazione, da quanto detto nei precedenti incontri, è una sorta di messaggio in codice dello stress psicologico che è stato tradotto in un sintomo corporeo da capire, decodificare e riformulare allinterno di un progetto di cura integrato

3 Pazienti isteriche con sintomi di conversione Il problema, anche se non può essere espresso verbalmente, viene tradotto in maniera chiara e diretta in un sintomo corporeo

4 Pazienti dermatologici Il significato simbolico della lesione è meno evidente e quindi meno diretto Benché le somatizzazioni includano alcuni elementi di conversione, la codificazione del messaggio è di difficile comprensione per la mancanza di collegamenti semantici tra il sintomo somatico e il problema psichico sottostante

5 Lalessitimia È la causa della difficoltà a instaurare una relazione terapeutica con i pazienti psicosomatici

6 Efficacia della psicoterapia (Van Moffaert, 1982) Dipende da fattori non specifici quali: 1. Ladesione alla terapia 2. La motivazione del paziente 3. La relazione terapeutica Dipende meno dalle variabili specifiche del trattamento

7 Esperienza tedesca (Bosse e Hunecke, 1982) Integrazione nellambito della clinica dermatologica tra la dimensione psicoterapeutica di indirizzo dinamico e le operazioni svolte di routine nellambito della clinica dermatologica È un approccio psicosomatico che varia dagli aspetti psicodinamici individuali a quelli interazionali

8 Esperienza tedesca (Bosse e Hunecke, 1982) Lapproccio si focalizza sulle resistenze rilevate nei pazienti con eczema, orticaria e psoriasi Nello stesso tempo sulle resistenze da parte dei dermatologi Il lavoro terapeutico è orientato sui pazienti che non sono consapevoli della presenza di un fattore psicogeno Anche sugli effetti che le relazioni primarie (madre-bambino) alterate hanno in malattie come lorticaria, la psoriasi e lacne escoriata.

9 Esperienza francese (Escande, 1984) Dipartimento dellOspedale Tarnier di Parigi Lautore ha modificato lapproccio alla diagnosi dermatologica Rilievo alla concezione unitaria del paziente attraverso la focalizzazione dellattenzione sul disagio espresso Ciò al fine di valutare il grado generale dello stress Tutti gli operatori devono possedere una formazione psicoanalitica Solo così le differenze tra lapproccio somatico e quello psicologico possono confluire in un modello integrato

10 Effetti del ricovero ospedaliero (Bosse e Hunecke, 1982) Secondo alcuni dermatologi il ricovero ospedaliero può risolvere casi di dermatosi resistente, anche in assenza di un effetto specifico delle terapie somministrate Bisogna comprendere se il beneficio sia il risultato della riduzione dello stress quotidiano oppure se dipenda dallo stato regressivo favorito dal ricovero

11 Effetti del ricovero ospedaliero (Bosse e Hunecke, 1982) In molti casi lesperienza si riferisce ai benefici legati agli effetti lenitivi delle procedure di nursing Dal punto di vista psicodinamico queste cure riattivano quelle materne ricevute nella prima infanzia Dal punto di vista comportamentale hanno un effetto globalmente rilassante

12 Tecniche comportamentali Utilizzo di tecniche sia isolate sia in combinazione con altre tecniche psicoterapeutiche Nei casi in cui lansia è il fattore determinante: 1. Desensibilizzazione sistematica (graduale decondizionamento delle risposte dansia, contrapponendo agli stimoli ansiosi una situazione di rilassamento psicofisico)

13 La desensibilizzazione sistematica Applicazione più conosciuta e usata del principio di inibizione reciproca di Wolpe al trattamento delle reazioni fobiche Si basa sul principio che non si può essere, nello stesso tempo, rilassati e ansiosi Di conseguenza se vengono sperimentati nel paziente stimoli, atti a provocare ansia, con sempre maggiore intensità, mentre però costui è in uno stato di profondo rilassamento, la reazione di rilassamento finirà col sostituirsi alla reazione dansia. Egli sarà così desensibilizzato allo stimolo originario, generatore dansia

14 La terapia comincia con uno o più colloqui e con la somministrazione di alcuni test di personalità (per comprendere le sorgenti di angoscia) Prima del vero e proprio processo di desensibilizzazione, il paziente viene allenato a rilassarsi Inoltre si fissa una gerarchia di angoscia Lapprendimento delle tecniche di rilassamento profondo progressivo (metodo Jacobson)

15 Lesercizio di tendere e rilassare i singoli gruppi muscolari permette al paziente di distinguere la sensazione di tensione da quella di rilassamento Gli esercizi vanno praticati anche a casa Altre tecniche riguardano lipnosi, lo sforzo di immaginare situazioni di grande rilassamento, il controllo della respirazione Nello stesso tempo paziente e psicoterapeuta esplorano la storia del paziente e le sue esperienze e stabiliscono una gerarchia di angoscia

16 Prima di tutto si identificano i temi principali (paura di…, paura di…) Poi si descrivono situazioni particolari che potrebbero provocare reazioni di angoscia reazioni di angoscia, a partire dalle più leggere, per finire con le più intense La gerarchia consiste in voci, suddivise in gradi, più o meno uguali Ad esempio, una persona che teme laltezza può collocare al grado più basso lo stare sul primo gradino di una scala, su quello più alto lo stare sullorlo di un precipizio

17 Nelle sedute di desensibilizzazione si chiede al paziente, prima di tutto, di immaginare la situazione meno intensa e simultaneamente di praticare un rilassamento totale Il terapeuta descrive la scena e, per circa 10 o 15 secondi, il paziente immagina di parteciparvi Fin tanto che la tensione prodotta è meno forte della risposta di rilassamento, sarà questultima a prevalere

18 Il paziente immagina dunque la scena un certo numero di volte e, di volta in volta, langoscia diminuisce, perché non si sperimenta nessun effetto negativo. Dopo qualche minuto di rilassamento, il terapeuta passa allo stimolo immediatamente superiore nella gerarchia, e ripete tutta la procedura Se, a un certo punto, unimmagine produce un flusso di angoscia troppo forte, il terapeuta torna indietro al livello inferiore fino a che il paziente è pronto a risalire di nuovo la scala

19 Dopo un certo numero di sedute, egli dovrebbe essere in grado di rappresentarci gli stimoli più intensi senza che ciò generi angoscia

20 Tecniche comportamentali Le dermatosi in cui le lesioni autoindotte sono la componente comportamentale principale vengono trattate con successo attraverso 1. Condizionamento avversivo (estinzione di uno schema di comportamento mediante la punizione dello stesso, ossia con la somministrazione di uno stimolo sgradevole per il paziente) 2. Token economy o economia dei pegni (usare come rinforzi primari dei gettoni i quali possono in seguito essere convertiti dai pazienti in cibo, passatempi e altre gratificazioni)

21 Condizionamento avversivo Se una risposta è seguita da dolore o da un castigo, la sua forza ne risulta indebolita Per questo motivo la modificazione di un comportamento può essere ottenuta mediante il condizionamento di una reazione contraria al comportamento indesiderabile (principio che ogni genitore applica quando sculaccia il figlio)

22 Nella pratica clinica le tecniche avversative sono state applicate soprattutto con lintenzione di eliminare abitudini e comportamenti distruttivi e devianti Per esempio, nel trattamento i un alcoolizzato cronico, alla bevanda alcoolica viene mescolato un ematico (farmaco che produce nausea), cosicché bere fa star male e determina vomito Dopo un certo numero di volte, la vista soltanto di una bevanda può produrre la nausea (alluscita dallH tendono a ricadere)

23 Migliori risultati in pazienti forniti di motivazione (eccesso di fumo, obesità) I clinici behavioristi usano, a preferenza di farmaci, scariche elettriche. Lo stimolo doloroso può essere facilmente graduato e controllato, in certi casi anche dal paziente steso Ad es. per coloro che vogliono smettere di fumare, il paziente riceve un generatore di scosse elettriche che viene attivato allapertura del portasigarette. Dopo un minuto e mezzo dallaccensione della sigaretta riceve una forte scarica allavambraccio

24 Leconomia dei pegni Usato per la modificazione di pazienti psicotici ospedalizzati Laccento è posto sul controllo esercitato dal terapeuta sul rinforzo ambientale contingente ai comportamenti del paziente, al fine di ridurre la possibilità di condotte patologiche e di elevare la frequenza delle condotte desiderabili

25 Tre punti per sviluppare un programma di rinforzo 1. Lo staff clinico deve stabilire quali siano i comportamenti del paziente considerati desiderabili, e perciò da rafforzare 2. Si stabilisce un mezzo di scambio, un pegno, che sta in luogo di qualche altra cosa (la quale è lagente di rinforzo primario) Si tratta spesso di contrassegni da poker, di piccole carte da gioco, di monete finte, di francobolli >

26 3. Si stabiliscono gli stessi agenti di rinforzo primari, che consistono in speciali privilegi e divertimenti, contro i quali si possono scambiare i pegni; comprendono uscite di fine settimana, spettacoli del cinema, televisione, cibi speciali, una stanza singola ecc.

27 Le mete di un programma dei pegni sono le seguenti: 1. Sviluppare comportamenti che permettono di ricevere rinforzo sociale dagli altri 2. Favorire le qualità necessarie allindividuo per assumere un ruolo sociale responsabile nella istituzione clinica 3. Eventualmente per vivere con successo fuori dellistituzione

28 Osservazioni Le tecniche che consistono 1. nel condizionamento operante 2. nelladdestramento assertivo 3. nel condizionamento avversivo possono essere applicate a varie sindromi come: Lo scratching compulsivo La tricotillomania La dermatite atopica

29 Addestramento al comportamento assertivo Secondo Wolpe, far apprendere al paziente reazioni assertive è un altro esempio di applicazione del principio di inibizione reciproca, perché non è possibile avere un comportamento che sia nello stesso tempo timoroso e affermativo Quindi praticare comportamenti più positivi in una situazione che suscitava, prima, ansia e inibizione, diminuisce la forza della reazione di angoscia.

30 Il trattamento si inizia con la discussione di situazioni interpersonali minacciose Il terapeuta aiuta il paziente a identificare le reazioni espressive appropriate e lo incoraggia a tentare nuovi comportamenti, prima in situazioni più blande, poi in situazioni più difficili Gli chiede inoltre di prendere nota degli scambi significativi intercorsi con gli altri, di ciò che è accaduto, di come si è comportato, delle conseguenze ecc.

31 Ciò fa sì che il paziente diventi più attento al proprio modo di comportarsi e che il terapeuta si renda conto di quali siano i problemi specifici che abbisognano di attenzione Col tempo il paziente dovrebbe sviluppare un accresciuto senso di autocontrollo e di adeguatezza Per assistere il soggetto nello sviluppo delle qualità necessarie si fa grande uso della prova generale del comportamento, simile a quello dello psicodramma, alla drammatizzazione di un ruolo, allimitazione di un modello sociale

32 Il paziente deve vivere di nuovo esperienze del passato, oppure anticipare difficoltà del futuro insieme al terapeuta, che sostiene una parte complementare Le parti possono scambiarsi Questo procedimento dà al paziente la possibilità di comprendere meglio il meccanismo di interazione sociale Permette di praticarli in presenza del terapeuta da cui il paziente non si sente minacciato Li saggia attraverso una specie di prova generale, dà loro una contro-reazione di efficacia e guida al loro uso nella vita reale

33 In queste tecniche il comportamento adattivo è generato e mantenuto dagli schemi costanti di comportamento positivo ambiti dal paziente Il comportamento disadattivo è indebolito o eliminato attraverso la negazione o la punizione del comportamento da estinguere

34 Training autogeno di Schultz Questa tecnica di rilassamento può modificare i parametri fisiologici come la resistenza e la temperatura della pelle Tra le tecniche più recenti il bio feedback (nata da studi compiuti in campo psicofisiologico e applicati a livello clinico prevalentemente nella terapia dei disturbi psicosomatici)

35 Il biofeeback Consiste nella capacità che il paziente gradualmente sviluppa di controllare –con laiuto di speciali strumenti di registrazione- determinate funzioni psicofisiologiche Il metodo è usato anche nei casi di alopecia, prurito vulvare, herpes o eczema

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37 Tricotillomania Tecniche cognitivo-comportamentali La tecnica di estinzione del comportamento è considerata una tecnica di prima scelta Azrin e el. (1980) hanno dimostrato la superiorità di questo trattamento in uno studio di confronto con altre tecniche comportamentali

38 Tricotillomania Sebbene la tecnica di estinzione del comportamento sia suddivisa in 13 componenti separate, le principali includono: 1. Il monitoraggio del comportamento 2. Laddestramento al rilassamento 3. Laddestramento alla risposta adeguata Nella 3 il paziente sostituisce il comportamento inadeguato con uno più adattivo ogni volta che prova limpulso di strapparsi i capelli

39 Dismorfismo corporeo Il trattamento cognitivo- comportamentale prevede lesposizione allo stimolo e la prevenzione della risposta

40 Tecniche psicoterapeutiche supportive e interpretative Risultano utili solo in alcuni casi come trattamenti aggiuntivi Non favoriscono la diminuzione della sintomatologia di per sé Lapproccio integrato rimane di prima scelta(tecniche + farmacoterapia)

41 Osservazioni sulle terapie combinate La pratica psicodermatologica richiede la combinazione di interventi psicofarmacologici e psicoterapeutici Il monotrattamento è risultato poco efficace

42 Difficoltà che si presentano al dermatologo (Van Moffaert, 1992) Scarsa esperienza nella scelta dei trattamenti che appartengono al campo psichiatrico Lesperienza con i soli farmaci spesso conduce a dei pregiudizi nei confronti della psicoterapia I clinici che hanno difficoltà a includere alcune forme di psicoterapia allinterno del loro programma terapeutico, dovrebbero acquisire maggiore consapevolezza che: Laderenza al solo approccio medico o farmacologico è una delle ragioni per cui i pazienti vedono confermata la propria convinzione di essere affetti da una malattia somatica.

43 Attività di Liaison I clinici che hanno sperimentato un setting che comprende attività di liaison hanno sperimentato lampiezza dello loro possibilità di trattamento. Tali risultati hanno sottolineato lo sviluppo di capacità di gestione del paziente psicosomatico e la riduzione di richieste di consulenza psichiatrica La formazione pratica con la psichiatria di liaison e la disponibilità ad adottare un approccio olistico al paziente, sono le basi su cui si fonda lapproccio psicosomatico in dermatologia.


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