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Titolo della Presentazione: 32pt Arial, Grassetto, Nero Lunghezza massima consigliata: 2 linee Direzione Generale Diritti di cittadinanza e Coesione sociale.

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1 Titolo della Presentazione: 32pt Arial, Grassetto, Nero Lunghezza massima consigliata: 2 linee Direzione Generale Diritti di cittadinanza e Coesione sociale Il logo della Regione Toscana non deve essere modificato o spostato in alcun modo. Nome dellAutore e/o collaborazioni: 18pt Arial, Grigio R150 | G150 | B150 Lunghezza massima : 1 line Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. Sottotitolo della Presentazione: 22pt Arial, Nero Lunghezza massima consigliata: 2 linee Sfondo della Presentazione: Bianco. Non deve essere modificato. I loghi dei Partners 1 Pisa, 13 June 2011 WORKSHOP Regional strategies to improve efficacy and equity while guaranteeing economic sustainability Proactive strategies in primary care: the Tuscan Experience

2 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 2 a) Primary Health Care and the CCM-based program in Tuscan Region b) Impact on quality of care and health care costs: preliminary results for diabetes c) Future perspectives

3 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 3 a ) Primary Health Care and the CCM-based program in Tuscan Region

4 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 4 The Tuscan Healthcare System: some data 3,7 millions inhabitants millions for healthcare spending in 2009: 5% prevention 43% hospitals services 52% primary care 17 Public Health Authorities: 12 Local Health Authorities and 5 Teaching Hospitals organized in three Network Area Vasta: North West Area Vasta: 2 T.H. and 5 L.H.A. Center Area Vasta: 2 T.H. and 4 L.H.A. South East Area Vasta: 1 T.H. and 3 L.H.A employees GPs public and private hospital beds (3,8 per inhabitants) [2009]

5 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 5 Epidemiology of Chronic Diseases in Tuscany Number of diagnosed cases for each of the 5 CCM chronic diseases per 1,000 residents 16 + according to administrative data; hypertension limited to exempted cases (MaCro system) The Aging Population Population >64 years - Tuscany 23,3% - Italy 19,9% Tuscany Population Pyramid

6 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 6 Chronic diseases From the last quarter of the 20° century: fourth stage of epidemiological transition Aging population and reduction of the mortality due to CV acute event Increase of the chronic diseases prevalence The management of the increasing chronic diseases prevalence is one of the most important healthcare problems to deal with. (Tuscany Strategic Health Plan PSR , p. 34)

7 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 7 From traditional healthcare to proactive healthcare Traditional healthcare: The healthcare system acts only when the chronic patient worsens becoming acute. Proactive healthcare: The patients needs are taken into account before the disease worsening and possibly before disease onset, getting better health conditions for the population, addressing equity issue too. Chronic diseases are not well treated and prevention as well as risk factors are not taken into account. Health inequities are not taken into account The healthcare system is able to manage chronic diseases and to be effective in facing the acute diseases onset. Where Tuscany wants to invest?

8 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 8 Which model to drive the change: the Expanded Chronic Care Model (CCM) Expanded Chronic Care Model: main strategy of the Regional Health Plan new delivery System design focused on multi-professional care team new role of nurses in self management support; decision support through shared clinical pathways; investment on integrated information system community resources exploitation Focus on prevention and health determinants (community oriented primary care)

9 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 9 Quality indicators for GPs Incentives based contract - Diabetes IndicatorsTarget Records The practice produce a register of patients winth type 2 diabetes (target prevalence) >4% Ongoing Management The percentage of patients with diabetes who have a record of HbA1c in the previous 12 months >70% The percentage of patients with diabetes whose notes record waistline in the previous 24 months >70% The percentage of patients with diabetes who are involved with self management support programs >70% The percentage of patients with diabetes who have been trained for self monitoring of blood glucose concentrations >50% The percentage of patients with diabetes in whom HbA1c is <7 and they dont assume antidiabetic drugs >20%

10 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 10 GPs and other health professionals operators (nurses, medical assistant …) organized in practice (6-16 GPs) to care for chronic patients with a proactive approach (Chronic Care Model) Pilot phase January Healthcare 56 practice 497 GPs 112 Nurses Patients MITO project– 1 Healthcare 4 policlinics 166 GPs Patients Extention phase October 2010 Other groups are expected to be involved 31 practice 301 GPs 62 Nurses Patients

11 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 11 Clinical register

12 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 12 Diabetes prevalence rate at practice level Regional Prevalence 4,9%

13 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 13 b) Impact on quality of care and health care costs: preliminary results for diabetes

14 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 14 Study objectives To evaluate the effect of the CCM-based program being implemented in Tuscany on a) quality of care in terms of process indicators b) per capita health care costs in patients with diabetes (and hearth failure)

15 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 15 Study design A pre-post comparison-group study Groups and observation periods (data available up to end 2010): 1/1/20091/7/ /12/2009 Start of program 1/7/ /12/2010 process indicators (one year) & care cost per capita for selected services (one semester) Prevalent at Prevalent at Patients of CCM – GPs Patients of No CCM - GPs

16 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 16 Data sources Data sources: the Tuscan longitudinal record-linkage system MaCro (Chronic Diseases) of inhabitants registry, exemptions, specialist care, drug dispensing and hospital discharge records (administrative data) through which: a) cohorts of residents with specific diseases can be identified and b) levels of adherence to clinical recommendations can be calculated

17 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 17 Study area and populations Prevalent at : A total of 139,267 patients 16+ with diabetes of which: 26,276 enrolled with the 394 GPs implementing CCM (intervention group) 112,991 enrolled with the 1,875 GPs not implementing CCM (control group) Prevalent at : A total of 142,489 patients 16+ with diabetes of which: 27,149 enrolled with the 394 GPs implementing CCM (intervention group) 121,110 enrolled with the 1,875 GPs not implementing CCM (control group) Age (68% over 65) and sex distributions (50% women) of the four groups were quite similar

18 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 18 Principal outcomes a) Process Indicators % of patients with at least one assessment of HbA1c % of patients with at least one assessment of micro-albuminuria % of patients with at least one assessment of creatininemia % of patients with at least one assessment of lipids % of patients with at least one assessment by an ophthalmologist during the twelve-month periods of observation b) Care cost per capita (selected services) per capita cost for diabetes specialist care per capita cost for eye specialist care per capita cost for specific laboratory diagnostic procedures during the six-month periods of observation

19 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 19 a) process indicators (lab tests)

20 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 20 a) process indicators (eye specialist care)

21 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 21 b) per capita cost of selected health care services – 2° semester (I) per capita cost of eye specialist care per capita cost of specific lab tests

22 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 22 b) per capita cost of selected health services – 2° semester (II) per capita cost of diabetes specialist care

23 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 23 Summarizing In patients with diabetes enrolled with CCM-GPs, compared with patients with diabetes enrolled with no-CCM-GPs: a)quality of care in terms of pure process indicators has improved b)per capita cost of eye specialist care and lab tests have increased c)per capita cost of diabetes specialist care has decreased

24 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 24 And equity ? Data from LHA of Arezzo on 1,494 patients with diabetes enrolled with CCM – GPs, of whom 90 (6 %) defined as deprived: tenants paying a rent and/or referring economic difficulties Preliminary results

25 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 25 c) Future perspectives

26 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 26 What next? What we know… … Disease-oriented medicine…through a focus on particular chronic diseases and their management is thus highly inequitable (Starfield, The hidden inequity in health care. IJEqH 2011) … it is neither necessary nor desirable to try to introduce the whole model at once. It is most effective to focus on one highly important change at a time (Kriendler, Lifting the burden of chronic disease: Whats worked, what hasnt, what next. 2008) … High-performing organizations more often used computerized reminders (clinical information systems), guidelines supported by clinician education or computer support (decision support), formal self-management programs (self-management support), and a registry (clinical information systems) … smaller practices would have greater difficulty implementing the CCM and improving outcomes. (Health Affairs 28, no : 75–85)

27 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 27 What next? What we should do … Practice need to be more supported by the clinical information systems for implementing proactive approach and promoting clinical and equity audit We need to review the clinical pathways, most focusing on risk (eg. Cardiovascular) and not on specific disease We have to introduce formal and more standardized self management support programs aiming to an actual proactive patient and focusing attention on individual determinants of health We should change deeply the service delivery design strenghtening the integration between primary care and specialsitic services in the community Our CCM-based program is intended as a transitional phase towards person-focused care since it shifts chronic diseases management to primary health care

28 Titolo della Slide: 28pt Arial, Grassetto, Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee Numero della slide E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Data presentazione E elemento fisso e non modificabile: 10pt Arial, Nero Corpo della slide: 20pt Arial, Nero Punti elenco: Quadrato, color Rosso R240 | G0 | B0 Si consigliano non più di 7 punti in elenco Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Lintestazione della DG non deve essere modificata o spostata in alcun modo. 28 Thanks for your attention


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