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IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA Neuropsichiatria infantile Università degli Studi di Pavia.

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Presentazione sul tema: "IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA Neuropsichiatria infantile Università degli Studi di Pavia."— Transcript della presentazione:

1 IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA Neuropsichiatria infantile Università degli Studi di Pavia

2 - disturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni) - caratterizzato da iperattività-impulsività e/o disturbo dellattenzione - non riferibile ad altri disturbi mentali - presente da almeno 6 mesi - si manifesta in diversi contesti (almeno due) - determina una significativa compromissione funzionale (ADHD) Attention Deficit Hyperactivity Disorder

3 La prevalenza del disturbo viene calcolata nel 3-4% dei bambini in età scolare In pratica è verosimile che in una classe di trenta bambini almeno uno di essi presenti il disturbo Il disturbo appare da 6 a 8 volte più frequente nei maschi che nelle femmine Nel 20-30% dei casi vi è una familiarità positiva Quanti sono i bambini con ADHD ?

4 Iperattività - Incapacità di star fermi (movimenti delle mani e dei piedi, impossibilità a star seduti) - Attività motoria spesso incongrua e afinalistica - Gioco rumoroso e disorganizzato - Eccessive verbalizzazioni - Sentimenti soggettivi di irrequietezza (adolescenti ed adulti) - Limitate possibilità di inibizione motoria

5 Disattenzione - Difficoltà a mantenere lattenzione sui compiti scolastici o le attività di gioco - Facile distraibilità per stimoli banali - Difficoltà ad organizzarsi nelle diverse attività quotidiane - Rapidi passaggi da unattività allaltra - Difficoltà nel seguire un discorso - Evitamento di attività che richiedono sforzo mentale protratto

6 Impulsività - Difficile controllo sui propri comportamenti - Incapacità a differire la risposta automatica ad uno stimolo (es. una domanda) - Difficoltà ad attendere il proprio turno - Tendenza ad interrompere gli altri e ad essere invadenti - Scarsa capacità di riflessione - Difficoltà nel valutare le conseguenze delle proprie azioni

7 I principali sistemi classificativi forniscono criteri precisi per porre la diagnosi di ADHD ma differiscono tra loro in quanto: il DSM IV (American Psychiatric Association) permette di distinguere tre forme cliniche: a) iperattiva-impulsiva; b) inattentiva; c) combinata mentre lICD 10 (World Health Organization) prevede solo la forma combinata

8 Criteri (DSM IV) per lADHD Sei (o più) dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi con unintensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo: Disattenzione a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività. b) spesso ha difficoltà a mantenere lattenzione nei compiti o nel gioco c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni) e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti o nelle attività f) spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa) g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane

9 Sei (o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con unintensità che causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo: Iperattività a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza) d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo e) è spesso sotto pressione o agisce come se fosse motorizzato f) spesso parla troppo Impulsività g) spesso spara le risposte prima che le domande siano state completate h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio numero i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., si intromette nelle conversazioni o nei giochi)

10 Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti(per es.,a scuola(o al lavoro) e a casa) Deve esservi unevidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili a un altro disturbo mentale (per es. Disturbo dellUmore, Disturbo dAnsia, Disturbo Dissociativo o Disturbo di Personalità) Nota per la codificazione Per i soggetti (specie adolescenti e adulti) che al momento hanno sintomi che non soddisfano più pienamente i criteri, si dovrebbe specificare In Remissione Parziale

11 I SINTOMI CARATTERISTICI Iperattività motoria Impulsività Inattenzione causano spesso Difficoltà relazionali Difficoltà scolastiche Bassa autostima Disturbi del comportamento

12 Difficoltà relazionali - Emarginazione da parte dei coetanei - Scarse amicizie durature - Tendenza allisolamento - Rapporti con bambini più piccoli o più instabili

13 Difficoltà scolastiche - Difficoltà a mantenere lattenzione per tempi prolungati - Disturbo della memoria sequenziale - Stile cognitivo impulsivo - Deficit nei processi di controllo e indirizzamento delle risorse cognitive La conseguenza è un rendimento inferiore alle potenzialità cognitive con effetti sul piano emotivo-comportamentale

14 Bassa autostima - Rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico e sportivo, ecc. - Scarsa fiducia in sé stessi - Sentimenti abbandonici - Solitudine - Demoralizzazione - Rischio di un disturbo ansioso-depressivo o di disturbi del comportamento

15 Disturbi del comportamento - Comportamento negativista e provocatorio - Crisi di collera - Comportamento arrabbiato o rancoroso - Comportamento dispettoso o vendicativo - Frequenti litigi con gli adulti - Incapacità di rispettare le regole - Sistematica violazione delle regole sociali - Aggressioni a persone o animali - Distruzioni di proprietà - Frodi o furti

16 ADHD in età prescolare - Massimo grado di iperattività - Comportamenti aggressivi - Crisi di rabbia - Litigiosità, provocatorietà - Assenza di paura, condotte pericolose, incidenti - Disturbo del sonno

17 ADHD in età scolare - Comparsa di sintomi cognitivi (disattenzione, impulsività) - Difficoltà scolastiche - Possibile riduzione della iperattività - Evitamento di compiti prolungati - Comportamento oppositivo-provocatorio

18 ADHD in adolescenza (possibili evoluzioni) - 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche talvolta inferiori ai controlli. - 45%: permanenza della sindrome, frequente attenuazione della componente iperattiva, crescente compromissione emotiva (depressivo- ansiosa) e sociale - 20%: permanenza della sindrome, disturbi comportamentali di adattamento sociale

19 ADHD in adolescenza (quadri clinici) - Disturbo dellattenzione: difficoltà scolastiche e di organizzazione della vita quotidiana (programmazione) - Riduzione del comportamento iperattivo ma sensazione soggettiva di irrequietezza - Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale - Condotte pericolose - Disturbi depressivo-ansiosi

20 ADHD in età adulta -Difficoltà di organizzazione nel lavoro (strategie per il disturbo attentivo) - Intolleranza di vita sedentaria - Condotte rischiose - Rischio di marginalità sociale Bassa autostima, tendenza allisolamento sociale, vulnerabilità psicopatologica

21 La diagnosi di ADHD è clinica deve essere formulata nellambito di una valutazione globale del bambino e del suo ambiente (famiglia) si basa sulla raccolta di informazioni da fonti multiple (i genitori e gli insegnanti), sullintervista del bambino (DICA-R) e sullosservazione diretta non può basarsi solo sui questionari (es. Conners) e i test neuropsicologici

22 I questionari di Conners (genitori e insegnanti) sono però un importante complemento diagnostico in quanto consentono: la quantificazione del disturbo il monitoraggio dei sintomi la valutazione della risposta ai trattamenti

23 La valutazione neuropsicologica Test delle campanelle modificato (attenzione) Continuous Performance Test (attenzione) WCST (funzioni esecutive) Torre di Hanoi (strategie cognitive) WISC-R (cifrario, memoria di cifre, aritmetica) Apprendimenti scolastici Consente una precisa definizione delle componenti cognitive alterate (sebbene non abbia di per sé valore diagnostico)

24 I quadri clinici e neuropsicologici sono infatti interpretabili come alterazioni di 3 componenti cognitive fondamentali sistema attentivo di allerta sistema attentivo di orientamento reazione a nuovi stimoli focalizzazione su particolari obiettivi funzioni esecutive capacità di selezionare la risposta adeguata e di inibire quella errata, di individuare il problema, definire lobiettivo, formulare e monitorare lesecuzione di un piano, valutarne il risultato

25 Capacità compromesse retrospezione previsione preparazione e imitazione di comportamenti complessi autoregolazione del livello di attenzione e della motivazione scomposizione di comportamenti osservati e ricomposizione in nuovi comportamenti finalizzati freno alle reazioni immediate controllo del proprio comportamento

26 Eziopatogenesi alterazioni volumetriche e funzionali a carico della corteccia prefrontale e dei gangli della base (strutture implicate nelle funzioni esecutive ed attentive) in quelle stesse regioni vi è una maggior espressione di trasportatori e recettori per la dopamina che funzionano in maniera quantitativamente differente rispetto ai soggetti normali

27 Numerose ricerche dimostrano che lADHD è un disturbo neurobiologico ma in molti casi la causa del disturbo o la slatentizzazione di una predisposizione organica vanno invece ricercate tra fattori di tipo psicosociale: contesto ambientale degradato o caotico condizioni educative incongrue inadeguatezza scolastica psicopatologia o conflittualità in famiglia incapacità di contenimento

28 I sintomi dellADHD si collocano in un continuum tra normalità e patologia problema tipico della psicopatologia dellinfanzia (A. Freud) difficile stabilire una soglia di rilevanza clinica in quanto legata alla specificità del contesto socio- culturale considerato non mette in dubbio la validità nosografica della sindrome deve sempre far riflettere il clinico prima di porre una diagnosi ed avviare un trattamento

29 Bisogna escludere disturbi neuroevolutivi Disturbi sensoriali (visivi, uditivi) Disturbi del linguaggio Disturbi specifici di apprendimento Livello intellettivo borderline Ritardo mentale

30 Bisogna effettuare una corretta diagnosi differenziale psicopatologica I sintomi dellADHD possono essere individuati in diversi altri disturbi psichiatrici: Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo della condotta Disturbi dellumore (depressione, distimia, mania) Disturbi dansia Sindrome di Tourette Disturbi pervasivi dello sviluppo

31 Come si possono aiutare i bambini con ADHD ?

32 Interventi psicoeducativi modificare il comportamento e insegnare lautocontrollo Tecniche comportamentali messe in atto in situazioni di gioco e in attività scolastiche: problem solving (riconoscere il problema, generare soluzioni alternative, pianificare la risoluzione) autoistruzioni verbali (guida alla soluzione di situazioni problematiche) riosservazione delle proprie esperienze (esprimere risposte alternative adeguate al contesto)

33 In ogni contesto è importante: dare immediate informazioni di ritorno (feedback) sullaccettabilità dei comportamenti dispensare rinforzi sociali o materiali in risposta ai comportamenti positivi ignorare i comportamenti lievemente negativi usare comandi diretti, precisi e semplici prendere provvedimenti coerenti e costanti per i comportamenti inappropriati

34 Terapia farmacologica Metilfenidato* mg/kg/d (3somm) Desamfetamina* mg/die Pemolina* mg/die (1 somm) insonnia, inappetenza, gastralgie, cefalea, vertigine, ritardo di crescita e tics preferibile in soggetti epilettici anoressia più marcata ed epatotossicità Responders tra il 73% e il 94% * non disponibili in Italia

35 Altri farmaci Antidepressivi triciclici imipramina, clorimipramina, nortriptilina: dosaggio: mg/die utili in soggetti ansiosi e depressi Responders tra il 68% e l83% Clonidina: dosaggio: 3-5 g/kg/die indicata se tic o m. di Gilles de la Tourette Aloperidolo: dosaggio: mg/die (iniziali)

36 Come si può gestire correttamente un paziente affetto da ADHD ? iniziando con una diagnosi corretta dopo una valutazione globale del bambino e del suo ambiente coinvolgendo i genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino nella messa a punto del programma terapeutico utilizzando un approccio multimodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche individualizzando lintervento sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza del bambino


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